王建華，王海明，李彥寧，袁寶眾

(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400)

隨著老齡化社會的到來和人們生活方式的改變，膽石癥合并糖尿病患者在臨床上越來越常見，同時(shí)多數(shù)患者具有長期服用抗凝藥物(阿司匹林)的病史。雖然抗凝藥物對糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)后具有改善，但對于需要接受外科手術(shù)治療的患者而言，可能會導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床上常規(guī)停止服用抗凝藥物7天左右才進(jìn)行手術(shù)[1]。但近年來隨著新型中藥抗凝制劑的研發(fā)，圍手術(shù)期停止服用抗凝藥物的理念受到質(zhì)疑。

目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽石癥的首選治療方式[2]。故對于長期服用抗凝藥物的膽石癥患者而言，新型抗凝制劑的研發(fā)顯得十分必要。天降血栓通丸是本院自主研發(fā)的抗凝制劑，本研究皆在探討膽石癥合并糖尿病患者圍手術(shù)期持續(xù)服用天降血栓通丸對LC手術(shù)患者纖維蛋白原及D-二聚體和術(shù)中出血的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2016年12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院擇期行LC的60例膽石癥合并糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前超聲檢查診斷，且術(shù)后標(biāo)本確診；②膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎；③患者具有符合長期服用阿司匹林的指征；④患者具有糖尿病病史或經(jīng)內(nèi)分泌科會診確診為糖尿?。虎菽挲g在18～75歲；⑥臨床資料完整可信；⑦患者術(shù)前已口服2周天降血栓通丸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎需行急診LC；②存在嚴(yán)重肝腎功能損害等手術(shù)禁忌癥；③術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)確診為膽囊惡性腫瘤；④圍手術(shù)期未按要求服用天降血栓通丸，中途退出本研究；⑤合并血液系統(tǒng)、心腦血管等疾病引起機(jī)體D-二聚體和血漿纖維蛋白原異常者；⑥中藥過敏者。所有患者均自愿加入本研究，并簽署知情同意書，且經(jīng)過天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

將入選的60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期持續(xù)服用天降血栓通丸(2丸，2次/d)；對照組患者停止服用阿司匹林腸溶片1周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第3天開始繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片。納入本研究的患者手術(shù)均由同一個(gè)手術(shù)小組完成，麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，使用四孔法進(jìn)行切除膽囊。手術(shù)過程中間均進(jìn)行充分止血，并記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。膽囊壓力較高者術(shù)中進(jìn)行膽囊減壓。

1.3 藥物來源

天降血栓通丸：中介蝮蛇400 g，地龍100 g，人參100 g，黃芪140 g，丹參140 g，川芎100 g，赤芍80 g，山楂200 g，燙水蛭40 g，葛根80 g，天麻80 g，降香20 g，石菖蒲80 g，安息香20 g。天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院研制，成品為棕褐色的大蜜丸，每丸重3 g。[批準(zhǔn)文號為津藥制字(臨)Z20120938]。阿司匹林腸溶片(德國拜耳,批號:BJ42282)。

1.4 標(biāo)本收集

收集膽石癥合并糖尿病患者術(shù)前7 d、術(shù)前30 min及術(shù)后3 d的外周靜脈血，送本院生化檢驗(yàn)室進(jìn)行檢測；且采血時(shí)均為清晨空腹。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者外周靜脈血中纖維蛋白原、D-二聚體含量；并通過病程記錄比較兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量比較

全部患者均采用LC成功切除膽囊，對照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量分別為(14±5.77)mL和(13±5.52)mL，相比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者纖維蛋白原含量比較

經(jīng)過采用全自動血凝儀檢測發(fā)現(xiàn)，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前7 d和術(shù)后3 d)外周靜脈血中纖維蛋白原含量相比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而術(shù)前相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 纖維蛋白原水平比較

注：與對照組同時(shí)間段比較，*P<0.05

2.3 兩組患者D-二聚體含量比較

經(jīng)過檢測兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)外周靜脈血中D-二聚體含量發(fā)現(xiàn)，兩組之間術(shù)前7天和術(shù)前外周血中D-二聚體含量相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而術(shù)后3天相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 D-二聚體水平比較

注：與對照組同時(shí)間段比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會生活方式等方面的改變，膽石癥合并糖尿病患者的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，同時(shí)其術(shù)后潛在的并發(fā)癥較非糖尿病患者顯著升高，尤其是血栓事件的發(fā)生。抗凝藥物尤其是阿司匹林腸溶片是糖尿病患者一級預(yù)防的重要組成部分，可以明顯改善糖尿病患者心腦血管病的發(fā)病率，故阿司匹林成為臨床上常見的藥物，但是對于需要外科手術(shù)的患者而言，其具有顯著增加術(shù)中或術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，故圍手術(shù)期是否能服用阿司匹林存在爭議[3-4]。

眾所周知，阿司匹林為非甾體類抗炎藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)適當(dāng)?shù)膭┝靠梢种蒲“寰奂?、降低心腦血管血栓事件的發(fā)生。目前研究表明，阿司匹林發(fā)揮抗凝作用的機(jī)制是通過抑制環(huán)氧合酶-1(COX-1)，從而影響血栓素A2(TXA-2)的合成，達(dá)到負(fù)向調(diào)控血小板聚集的效應(yīng)，抑制機(jī)體自身的高凝狀態(tài)[5-6]。纖維蛋白原(FIB)是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)[7]。眾多研究表明，機(jī)體FIB的升高可促使纖維蛋白聚合體增多，介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，增加血管內(nèi)血栓事件的發(fā)生[8]。D-二聚體是由FIB多種酶活化水解形成的一交聯(lián)纖維蛋白，對于預(yù)測機(jī)體高凝狀態(tài)具有十分重要的意義[9]。由于FIB和D-二聚體是臨床工作中檢測凝血功能的重要指標(biāo)，所以本研究以FIB和D-二聚體代表機(jī)體的凝血狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴”范疇，認(rèn)為本病是由稟賦因素、肝郁氣滯、飲食不節(jié)等多種因素所致，其基本病機(jī)認(rèn)為是脾腎虧虛。脾腎虧虛導(dǎo)致運(yùn)化無力、氣機(jī)郁滯、痰瘀血瘀，促使機(jī)體形成高凝狀態(tài)，所以活血化瘀是糖尿病治療的一重要理念。許祥云認(rèn)為糖尿病與血瘀關(guān)系密切；陳筱云根據(jù)臨床實(shí)踐表明，活血化瘀在糖尿病的治療中占有重要地位[10-11]。天降血栓通丸是由補(bǔ)陽還五湯加減而成，具有益氣活血的功效，方中眾多藥物具有改善微循環(huán)、活血化瘀的功能。如川芎嗪通過抗剪切應(yīng)力，能夠起到抗血小板聚集、降低脂肪與膽固醇的效應(yīng)，繼而發(fā)揮控制血液黏度的作用；赤芍具有抑制血栓形成和動脈硬化的作用。本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3天外周靜脈血中FIB和D-二聚體含量較對照組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前7天對照組FIB含量較實(shí)驗(yàn)組明顯低下，提示術(shù)前7天時(shí)阿司匹林對FIB的影響較天降血栓通丸明顯，且對術(shù)中出血無明顯影響。

綜上所述，膽石癥合并糖尿病患者圍手術(shù)期可以繼續(xù)服用天降血栓通丸，并且具有改善糖尿病患者自身高凝狀態(tài)的作用，從而間接表明其可以降低圍手術(shù)期血栓事件的發(fā)生，對于糖尿病合并其他外科疾病的患者圍手術(shù)期用藥具有一定的借鑒意義。