翟相威 閆曉彤 魯鳳民

肝癌是我國最常見惡性腫瘤之一，排在腫瘤相關(guān)死亡的第三位，5年生存率僅為14.1%[1, 2]。但早期肝癌的根治性治療可明顯改善患者預(yù)后。故此，我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017)》建議對肝癌高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲聯(lián)合甲胎蛋白篩查[3]。

然而，近日Moon 等[4]發(fā)起的一項(xiàng)研究納入了238例死于肝癌(病例組)和1∶1配對的存活肝硬化患者(對照組)，研究發(fā)現(xiàn)病例組診斷日期(Index Date)前4年的超聲和/或甲胎蛋白的篩查頻率與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為對肝硬化這一高危人群的篩檢未能改善肝癌相關(guān)死亡率，但同期發(fā)表的針對該研究的社評認(rèn)為，盡管在方法和策略上可能存在不足，但并不贊同放棄現(xiàn)有的肝癌篩查方法，并指出Moon 等的研究可能存在規(guī)范篩查率過低之虞。

關(guān)于對高危人群的篩查，美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)《肝癌臨床治療指南》(2018)[5]引用了一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果：對肝硬化患者以超聲和/或甲胎蛋白進(jìn)行肝癌篩查可明顯改善肝癌患者的3年生存率(50.8% 對27.9%)。該指南還指出，與未篩查組相比，篩查組中會(huì)有更多的患者接受根治性治療(61.8%對38.2%)，因此篩查給肝癌患者帶來的生存率提高主要是得益于更高的早期肝癌檢出率及根治性治療率。與之一致，歐洲肝病研究學(xué)會(huì)(EASL)《肝癌管理臨床實(shí)踐指南》[6]也指出肝癌相關(guān)死亡不僅和篩查效果有關(guān)，而且與治療效果有關(guān)。但是在Moon等[4]的238例患者研究中，有122(51.3%)例的病例組患者符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，卻僅僅只有159例(66.8%)接受了肝癌針對性治療，且主要的治療方式還是肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)和系統(tǒng)化療(索拉菲尼)，進(jìn)行根治性治療(肝臟移植、手術(shù)切除、射頻消融)的肝癌患者比例較低，明顯與各大指南推薦的主要治療方案選擇不符。據(jù)此我們認(rèn)為，此研究中篩查未給肝癌患者帶來明確預(yù)后改善的另外一個(gè)可能的原因是：診斷后治療比例偏低，治療方案偏于保守，從而弱化了早篩、早診和有效治療給患者帶來的生存受益。因此我們認(rèn)為上述研究得出的篩查與肝癌相關(guān)死亡率降低無關(guān)，原因更可能是“無效”治療，而非篩查“無益”。

肝硬化患者發(fā)展為肝癌的年發(fā)生率高達(dá)2%～4%[5]，且肝癌的早期發(fā)現(xiàn)及有效治療能夠改善患者的生存率，因此對該高危人群進(jìn)行肝癌篩查和監(jiān)測是必要的。當(dāng)然，篩查的策略和手段需要進(jìn)一步優(yōu)化、完善。