何文琪 伍 兵 *

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病率約為2∶1，近年來全球范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率及死亡率整體有所下降，但在我國各種惡性腫瘤中，其發(fā)病率及死亡率仍高居第2位[1]，嚴(yán)重危害人們健康。外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，早期胃癌局限于黏膜層時可行內(nèi)鏡下治療，而進(jìn)展期胃癌可結(jié)合新輔助化療，因此對胃癌病人進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期尤為重要[2]。影像技術(shù)的不斷發(fā)展使胃癌分期的方法更加多樣，除了傳統(tǒng)的胃腸道鋇餐造影外，還包括多層螺旋C T（MDCT）、正電子發(fā)射體層成像（PET）/CT、MRI、超聲內(nèi)鏡（end oscopic ultrasonogra phy，EUS）等。本文將結(jié)合第8版TNM分期系統(tǒng)，分析總結(jié)以上影像技術(shù)在胃癌的臨床TN（cTN）分期中的研究現(xiàn)狀。

1 第8版TNM分期系統(tǒng)影像相關(guān)解讀

國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）共同制定的TNM分期系統(tǒng)是當(dāng)前胃癌臨床治療決策和評估預(yù)后的最重要參考標(biāo)準(zhǔn)。2018年1月1日起正式啟用的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)新增臨床分期 （cTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）[3]。

對于胃癌治療前評價與初始治療決策，新增的cTNM分期較原來的TNM分期更加適用。分期制定委員會發(fā)現(xiàn)cT4bNxM0病人的預(yù)后非常差，與多數(shù)臨床實踐中一致，因此將該亞組列入cTNM分期中的Ⅳ期，而不是第7版分期中的Ⅲ期。新版分期還將pT4aN2M0及pT4bN0M0由第7版分期的ⅢB期調(diào)整為ⅢA期，但這種改變是否合理有待更多的研究予以驗證。

該版cTNM分期中影像方面的內(nèi)容較多，突出了EUS對cT分期的價值，并明確指出CT的多平面重組（MPR）影像對胃癌分期的作用，這對今后的規(guī)范化推廣有指南意義。根據(jù)之前的文獻(xiàn)[4-5]報道，CT與EUS的術(shù)前T分期準(zhǔn)確度差別并不大，且CT具有普及率廣、簡便無創(chuàng)等優(yōu)勢，相信在相當(dāng)長一段時期內(nèi)，CT仍是我國大多數(shù)醫(yī)院唯一可依靠的胃癌治療前cT分期的手段。第8版分期還將所有cT4b期的病人均歸為ⅣA期，因為此類病人預(yù)后差且腹膜轉(zhuǎn)移率高。若胃癌進(jìn)展為腹膜轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致癌性腹水、腸道梗阻及惡病質(zhì)等并發(fā)癥，其也是胃癌病人死亡的首要原因[6]。為避免過度分為Ⅳ期，依據(jù)影像診斷對cT4b的判斷應(yīng)該更加嚴(yán)格，對于部分小面積接觸或僅是脂肪間隙消失者，多數(shù)實際并無侵犯，不應(yīng)分期為cT4b[7]。該版分期明確將遠(yuǎn)隔（非局域）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）而非N分期，影像評估時應(yīng)注意區(qū)分。

2 胃癌cT分期

2.1 US EUS在直接觀察胃腸道黏膜病變的同時，可以清晰顯示與組織學(xué)相對應(yīng)的胃壁5層結(jié)構(gòu)，也是目前唯一能較準(zhǔn)確鑒別黏膜及黏膜下癌的手段[5]。Ikoma等[8]研究表明EUS在胃癌T分期方面準(zhǔn)確度為82%。一項薈萃分析[9]共納入了7 747例接受EUS分期的胃癌病人資料，研究結(jié)果顯示，EUS區(qū)分早期與進(jìn)展期胃癌的敏感度和特異度分別為86%和90%，區(qū)分T1和T2期腫瘤的敏感度和特異度分別為85%和90%，但區(qū)分黏膜癌及黏膜下癌的準(zhǔn)確度＜80%。而2018年韓國的一項研究[10]顯示EUS區(qū)分黏膜癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確度達(dá)到了89.4%。上述研究結(jié)果不一致的原因為：①超聲設(shè)備，韓國的研究主要采用微型探頭，它對表淺病灶分辨率極高。②病變特點，腫瘤位置、組織類型及是否存在潰瘍都會影響EUS對腫瘤浸潤深度及范圍的評估（如胃底部病灶和潰瘍性病灶的T分期準(zhǔn)確度會下降[11]）。③操作者間的差異，東亞地區(qū)報道的EUS診斷早期胃癌的準(zhǔn)確度明顯高于西方國家[9]，初學(xué)者判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確度明顯低于有經(jīng)驗的專家[12]。近年Mankaney等[13]報道EUS可以檢測到胃息肉中的早期胃癌，通過徑向和線性EUS在病人4 cm厚的息肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)了1.5 cm的低回聲區(qū)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示為惡性腫瘤細(xì)胞，與病人術(shù)后病理檢查結(jié)果高度一致。

胃雙重超聲成像（do uble contrast-enhanced ultrasonograp hy，DCEUS）是指在胃灌注成像基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用靜脈成像的一種檢查方式，能提供病灶定位及定性兩方面的信息。有研究[14]顯示胃DCEUS對進(jìn)展期胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確度＞85%，可作為進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期較為準(zhǔn)確、可靠的影像方法，但其對于早期胃癌診斷表現(xiàn)不佳，可能因為病灶周圍的炎性反應(yīng)及新生血管使胃壁層次結(jié)構(gòu)變得模糊，超聲難以辨認(rèn)。

2.2 CT 近年來隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，MDCT增強檢查已廣泛應(yīng)用于胃癌的術(shù)前分期。特別是采用MPR技術(shù)可以獲得各角度不失真重組影像，避免部分容積效應(yīng)的影響，從而使觀察者可以更加準(zhǔn)確地判斷腫瘤浸潤胃壁深度，且在評估周圍臟器、鄰近血管是否受侵時有很大價值。因此，MDCT對進(jìn)展期胃癌的cT分期診斷價值較高，但對于早期胃癌的T分期判定有一定難度，特別是T1期[15]。

雙能量CT一次成像可以獲得高低2種能量的圖像，通過后處理軟件得到包括能譜曲線、不同keV的單能量影像、多種基物質(zhì)影像及其定量濃度值在內(nèi)的一系列虛擬影像[16]，達(dá)到多參數(shù)成像的目的。雙能量CT的最佳單能量影像可以增加腫瘤和正常胃壁的對比度，提高微小病灶的檢出率。腫瘤能譜曲線的變化規(guī)律客觀反映了腫瘤周圍脂肪間隙的浸潤范圍，未受浸潤脂肪碘濃度低于受浸潤脂肪，可以此確定腫瘤切除范圍，目前該技術(shù)多應(yīng)用于肝臟及胰腺腫瘤[17]，胃癌是否適用還有待驗證。有研究[18]表明利用雙能量成像可將胃癌T分期準(zhǔn)確度從常規(guī)螺旋CT的74%提高到82%，而T1期的準(zhǔn)確度為95%，明顯高于以往的研究報道，這可能與這項研究中早期胃癌的比例較低（9%）有關(guān)。

多層螺旋CT后重組技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，使胃癌T分期的準(zhǔn)確性得以提高。通過使用虛擬胃鏡及CT胃成像技術(shù)，可以提高早期胃癌的檢出率。MPR可提供冠狀面及矢狀面影像，減少部分容積效應(yīng)的影響，從而提高腫瘤浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性。Joo等[19]報道，使用MPR和3D重組影像可以使MDCT對T分期的總體準(zhǔn)確度提高8%。有研究者[20]認(rèn)為運用CT測量癌腫的體積可以對胃癌進(jìn)行術(shù)前cT分期，其在T2-T4期的準(zhǔn)確性上與EUS相當(dāng)，但其對T1期的檢出率很低，這可能與T1期腫瘤太小無法測量或測量不準(zhǔn)確有關(guān)。

2.3 MRI MRI平掃及動態(tài)增強掃描通過病灶是否突破黏膜下層、漿膜層及是否侵犯周圍組織來判定胃癌范圍有較高的準(zhǔn)確性。一項關(guān)于阿爾巴尼亞人胃癌的研究[21]顯示，MRI判定T1期的準(zhǔn)確度低于CT，T2期的準(zhǔn)確度與CT相當(dāng)，而T3及T4的準(zhǔn)確度則高于 CT （T3：MRI/CT 為 81%/75%，T4：M RI/CT 為83%/64%），但這項研究中早期胃癌數(shù)量較少，T1期的準(zhǔn)確度有待檢驗，且這項研究對其他人種是否適用也值得討論。

擴散加權(quán)成像（DWI）通過檢測水分子在組織中的擴散狀態(tài)來間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷。有研究[22-23]表明，與常規(guī)MRI相比，DWI可以提高胃癌病人TNM分期的敏感度和準(zhǔn)確度，尤其是T分期，因為在DWI影像上腫瘤邊界顯示更清楚，與正常胃壁組織及周圍脂肪間隙的對比更加明顯。Song等[24]研究發(fā)現(xiàn)胃癌表觀擴散系數(shù)（ADC）值與T分期呈負(fù)相關(guān)，隨著胃癌面積和深度的增加，ADC值逐漸下降，因此可以通過ADC值來定量分析判斷胃癌的T分期，但該研究中T3期病人占比超過半數(shù)，某些亞組相對較小的樣本量可能會造成一些統(tǒng)計偏倚。

近年來，體素內(nèi)不相干運動（intr avoxel incoherent moti on，IVIM）作為DWI的一種成像方式，已經(jīng)應(yīng)用于全身各系統(tǒng)疾病中。相較于傳統(tǒng)DWI應(yīng)用單b值單指數(shù)模型得到的ADC值，IVIM雙指數(shù)模型采用多b值擬合成像，可以得到更本質(zhì)的D值、D*值及f值，從而更全面地反映水分子的擴散信息。這些數(shù)值對鑒別胃癌及正常胃壁有一定幫助，然而模型中b值選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各項研究結(jié)果可能存在一定偏差。目前開發(fā)出一種內(nèi)鏡下的MRI線圈，已成為胃癌T分期的新手段，與EUS相比，它的T分期精確程度要高得多[25]，但這項技術(shù)應(yīng)用于臨床還需更多的時間。

3 胃癌cN分期

3.1 US EUS對胃癌N分期的準(zhǔn)確性較低，主要是由于超聲束的穿透范圍有限，不足以評估腹膜外和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且EUS難以區(qū)分炎性淋巴結(jié)改變和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

DCEUS不僅可以顯示淋巴結(jié)的形態(tài)及回聲，還可以對其血流灌注進(jìn)行分析[26]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲成像多表現(xiàn)為不均勻的顯著強化，其內(nèi)可見壞死的無灌注區(qū)，淋巴結(jié)的皮髓質(zhì)分界不清，甚至大片融合；炎性淋巴結(jié)則大都表現(xiàn)為淋巴門開始的均勻性強化，邊界清楚[27]。譚等[28]研究發(fā)現(xiàn)，DCEUS對胃癌N分期的準(zhǔn)確度僅為59.57%，漏診為首要因素。當(dāng)淋巴結(jié)位置較深，部分被大網(wǎng)膜覆蓋，超聲顯示不佳。

有研究者[29]認(rèn)為，通過三維超聲測量腫瘤體積能夠預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，主要是由于腫瘤體積越大、浸潤越深，其與淋巴管網(wǎng)的接觸面積越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也越大。但在實際工作中，胃癌cN分期不能依賴于原發(fā)腫瘤的T分期作出預(yù)測，因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到年齡、腫瘤組織學(xué)類型及脈管內(nèi)瘤栓等諸多因素的影響。臨床上早期胃癌即發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例并不少見。

3.2 CT MDCT掃描速度快、成像范圍廣，對于胃周及遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)的顯示明顯優(yōu)于超聲，增強掃描及后處理技術(shù)的應(yīng)用能較準(zhǔn)確地顯示可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小及強化特點，提高5 mm以下淋巴結(jié)的檢出率，是目前胃癌cN分期的主要檢查手段。其準(zhǔn)確度在東西方國家的研究中存在較大差異，東亞國家的研究中CT對胃癌N分期的準(zhǔn)確性明顯高于歐美國家。雖然CT對胃癌N分期的準(zhǔn)確性受到地域、人種等因素的影響，但目前國際上普遍認(rèn)為，當(dāng)淋巴結(jié)的形態(tài)為蠶蝕狀，中心為相對低密度，呈串珠狀融合并壓迫相鄰血管時，提示轉(zhuǎn)移可能性增大。通過MPR的多角度測量，能克服部分容積效應(yīng)對影像的影響，更好地觀察淋巴結(jié)形態(tài)特征，提高小淋巴結(jié)的檢出率及N分期準(zhǔn)確性[30]。

雙能量CT掃描提供的多個參數(shù)如碘濃度、能譜曲線、CT值、最佳單能影像、淋巴結(jié)短長徑比等，有助于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性、定量分析，結(jié)合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征，可以提高胃癌N分期的準(zhǔn)確性。Heye等[31]利用最佳單能量影像對胃癌進(jìn)行N分期，其準(zhǔn)確度超過了80%。

3.3 MRI 常規(guī)MRI主要根據(jù)淋巴結(jié)大小判定其是否為轉(zhuǎn)移性，但這種方法并不準(zhǔn)確，癌細(xì)胞可以存在于正常大小的淋巴結(jié)中，而炎性淋巴結(jié)的體積往往大于正常值。DWI可以通過ADC值的測定定量分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有研究[23]表明非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯高于胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的參考標(biāo)準(zhǔn)基于ADC時，總體準(zhǔn)確度明顯高于基于淋巴結(jié)短軸直徑時的總體準(zhǔn)確度[32]。Caivano等[23]研究顯示，DWI將傳統(tǒng) MRI對于胃癌N分期的準(zhǔn)確度從80%提高到了93%。Luo等[33]的薈萃分析表明DWI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性較高，可以彌補MDCT的不足，2種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可能會提高N分期的準(zhǔn)確性。DWI的不足在于受到磁場不穩(wěn)定及空間分辨力低的影響，其影像易發(fā)生變形；擴散敏感因子(b值)的選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也會對影像質(zhì)量產(chǎn)生影響。

超微超順磁性氧化鐵顆粒（USPIO）是一種新型MR對比劑。正常淋巴結(jié)攝取USPIO后在MRI上呈黑色；而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因吞噬細(xì)胞被破壞，USPIO只能部分被攝取，在MRI上呈部分黑色或者不著色，因此可根據(jù)淋巴結(jié)的著色程度區(qū)分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[34]。

3.4 PET/CT PET/CT由PET提供病灶詳盡的功能與代謝信息，CT提供病灶的精確解剖定位，一次成像可獲得全身各方位的斷層圖像，現(xiàn)已用于腫瘤監(jiān)測、分期和療效評估。目前PET/CT應(yīng)用較多的示蹤劑是18F-FDG，它是葡萄糖類似物，腫瘤細(xì)胞因為葡萄糖攝取明顯增加，使得該部位大量18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）積聚而顯像。18F-FDGPET/CT對于胃癌原發(fā)腫瘤的評估價值不大，但它在檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著較為重要的作用。Altini等[35]對45例新診斷胃癌病人治療前的研究表明，18F-FDGPET/CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度明顯高于增強CT（分別為95.24%和61.9%）；Kudou等[36]則認(rèn)為由于18F-FDGPET/CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有高特異度，其在Ⅲ/Ⅳ期胃癌的診斷中有重要價值。然而另有研究者認(rèn)為，因18F-FDGPET/CT的低敏感度可能導(dǎo)致其對胃癌N分期的準(zhǔn)確度降低。Kawanaka等[37]對106例進(jìn)展期胃癌病人的研究中發(fā)現(xiàn)，18F-FDGPET/CT和增強CT聯(lián)合檢測遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于單用增強 CT。 3′-脫氧-3′-18F-氟代胸苷（3′-deoxy-3′-18F-fluorothymidine，18F-FLT）是胸腺嘧啶類似物，作為另一種示蹤劑，其顯像原理與18F-FDG不同，為不攝取或攝取較低18F-FDG的印戒細(xì)胞癌和分泌黏液的胃癌提供了更多的顯像方法。Masatoyo等[38]報道，F(xiàn)LTPET/CT和FDG PET/CT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相同的診斷價值，前者可作為后者的有益補充，降低誤診率。PET/CT在胃癌N分期方面有獨到之處，但費用較高，不適宜胃癌的常規(guī)檢查。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，EUS在胃癌cT分期方面有其獨特的優(yōu)勢，特別是對早期胃癌浸潤深度有較高的準(zhǔn)確性；MDCT結(jié)合MPR后重組對于進(jìn)展期胃癌的cT分期準(zhǔn)確度較高，且MDCT具有普及率廣、簡便無創(chuàng)等優(yōu)勢。兩者應(yīng)作為cT分期的初始影像手段，MRI及DCEUS可作為進(jìn)一步精確cT分期的補充手段。能譜CT及DWI等功能成像手段有望進(jìn)一步提高胃癌cT分期的準(zhǔn)確性。

近年來各種影像檢查手段已經(jīng)用于胃癌cN分期，且各有優(yōu)缺點。目前MDCT增強檢查以其諸多優(yōu)點仍為胃癌cN分期的主要影像手段，碘對比劑過敏者可用MRI替代；而超聲由于其穿透力的限制，對cN的分期價值有限。PET/CT價格昂貴，不宜作為常規(guī)檢查，可作為CT及MRI的補充手段。當(dāng)前尚無一種影像檢查方法能提供胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。因此，現(xiàn)階段無論采用淋巴結(jié)大小、形態(tài)、強化等聯(lián)合評估標(biāo)準(zhǔn)，還是功能影像手段均難以完全解決cN分期水平不高的臨床現(xiàn)狀。影像科醫(yī)師應(yīng)主動地與相關(guān)臨床科室及設(shè)備供應(yīng)商開展協(xié)作，深入了解胃癌規(guī)范化診療的需求，探索更多的技術(shù)手段和指標(biāo)，不斷提高胃癌cN分期的準(zhǔn)確性。