李天成 夏愷 鄒淑娟 劉鈞

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041

本文針對10篇外文文獻(xiàn)[5-6,9-16]和2篇中文文獻(xiàn)[17-18]進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，分析不同類型錯(cuò)畸形患者采取拔牙治療對上氣道的影響，以期為個(gè)體化拔牙方案的制定提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

進(jìn)行電子檢索和手工檢索，檢索過程無語言限制。電子檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane對照試驗(yàn)中心注冊庫（CENTRAL）、Medline、EMBASE（Ovid）、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI，簡稱中國知網(wǎng)）。檢索時(shí)間為1980年1月至2017年1月。英文檢索詞包括：“orthodontic”、“tooth extraction”、“teeth OR tooth OR premolar”、“extract”、“airway”。中文檢索詞包括：“正畸”、“正畸治療”、“拔牙”、“拔牙矯治”、“氣道”、“上氣道”、“錯(cuò)畸形”、“牙頜畸形”。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入文獻(xiàn)的篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，不同意見通過與第3名研究者討論解決。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）納入對象：正畸治療患者，無性別、年齡、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位限制；干預(yù)組：患者接受固定正畸矯治，拔除4顆前磨牙；對照組：包括接受非拔牙正畸矯治的患者和空白對照組（不給予任何治療）。2）研究設(shè)計(jì)：前瞻性或回顧性臨床試驗(yàn)，病例組分析。3）測量方法：通過頭側(cè)位片、三維影像分析或牙列模型測量評估牙齒和骨骼變化。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究設(shè)計(jì)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告、評論文章和摘要。2）包含其他治療手段：上頜擴(kuò)弓、上頜前牽引、下頜前徙等。3）患者有正畸或正頜治療史。4）患者有顱頜面畸形病史，咽部疾病或鼻阻塞，慢性的口呼吸、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腺樣體切除術(shù)后或扁桃體切除術(shù)后。

1.5 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，不同意見通過與第3名研究者討論解決。由于本系統(tǒng)評價(jià)納入文件均為回顧性臨床試驗(yàn)，選用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)項(xiàng)目主要包括對象選擇、可比性、結(jié)局（隊(duì)列研究）或暴露（病例對照）共3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下設(shè)評價(jià)條目，每個(gè)條目恰當(dāng)時(shí)以☆表示，其中，可比性一項(xiàng)最高的可以獲得2☆[19-20]。該評價(jià)表中，質(zhì)量最高的文獻(xiàn)可得9☆。本系統(tǒng)評價(jià)中，得到超過5☆的納入文獻(xiàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量的文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行評分，不同意見通過與第3名研究者討論解決。

1.6 關(guān)于方法學(xué)的問題

本系統(tǒng)評價(jià)納入文獻(xiàn)均為回顧性臨床試驗(yàn)。由于納入文獻(xiàn)的放射學(xué)方法、結(jié)局指標(biāo)的選擇存在較大差異，且文章間研究人群年齡及錯(cuò)畸形類型不完全一致，異質(zhì)性較大，難以進(jìn)行數(shù)據(jù)合并及Meta分析。

然而，納入文獻(xiàn)均采用了科學(xué)的研究設(shè)計(jì)和合理的分析方法，文章數(shù)據(jù)可信。因此，筆者依據(jù)患者錯(cuò)畸形的類型將納入文獻(xiàn)分為不同亞組進(jìn)行歸類描述和系統(tǒng)評價(jià)，以期得到較為統(tǒng)一的結(jié)論為臨床工作提供參考。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn)[5-6,9-18]的基本信息、主要結(jié)果和討論詳見表1、2。

初步篩查出107項(xiàng)相關(guān)研究，其中共32篇重復(fù)文獻(xiàn)被移除。2名研究員根據(jù)文章題目和摘要篩出與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)15篇，閱讀全文后排除3篇研究。排除的3篇研究中，有1篇文獻(xiàn)由于其納入診斷為OSA的患者被排除，2篇文獻(xiàn)由于缺乏有效數(shù)據(jù)被排除。最終得到12篇[5-6,9-18]符合該系統(tǒng)評價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。12篇文章均為回顧性臨床試驗(yàn)。

表2 納入文章的主要結(jié)果及討論Tab 2 Main outcomes and conclusions of the included articles

續(xù)表2

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。評價(jià)項(xiàng)目主要包括對象選擇、可比性、結(jié)局（隊(duì)列研究）或暴露（病例對照）共3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下設(shè)評價(jià)條目，每個(gè)條目恰當(dāng)時(shí)以☆表示[19-20]。本系統(tǒng)評價(jià)中，得到超過5☆的納入文獻(xiàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

2.3 分組

基于拔牙的適應(yīng)證，納入文獻(xiàn)被分為4組，分別是安氏Ⅰ類雙頜前突組、安氏Ⅰ類擁擠組、安氏Ⅱ類組和拔牙指征不明組。納入文獻(xiàn)中，有1篇文獻(xiàn)[11]將患者分為3組：拔牙后最小支抗正畸組、非拔牙正畸組和拔牙后最大支抗正畸組，以非拔牙正畸組作為對照組。由于拔牙后最小支抗正畸組的拔牙指征是擁擠，而拔牙后最大支抗正畸組的指征是矢狀向不調(diào)。因此，這篇文章被同時(shí)納入安氏Ⅰ類雙頜前突組和安氏Ⅰ類擁擠組。

表3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)Tab 3 Quality assessment of the included articles

2.3.1 安氏Ⅰ類雙頜前突組 6篇文獻(xiàn)[6,9-11,14,16]被納入本組。所有患者均為安氏Ⅰ類雙頜前突，并拔除4顆第一前磨牙。本組患者在正畸治療后，可以觀察到患者顯著的切牙內(nèi)收和切牙傾斜度減小，沒有明顯的骨性改變。在6篇文章中，有5篇文章[9-11,14,16]患者為成年人，1篇文章[6]患者為青少年。6篇文章中，有4篇文章[10-11,14,16]結(jié)論為在拔除4顆第一前磨牙并大量內(nèi)收前牙后上氣道體積減小。另2篇文章[6,9]沒有觀測到患者治療前后氣道體積的顯著改變；其中，一篇為成人患者，另一篇為青少年患者。

2.3.2 安氏Ⅰ類擁擠組 本組納入了1篇文章[11]。文章中患者為安氏Ⅰ類牙列擁擠，并在治療中拔除了4顆第一前磨牙。在擁擠解除后，剩余間隙由后牙前移關(guān)閉。本研究結(jié)果顯示：治療后，后牙近中移動(dòng)了約3 mm，同時(shí)，上氣道的矢狀向深度增加了約1.5 mm。筆者認(rèn)為：后牙前移可能是這類擁擠患者拔牙后氣道增加的原因。解除擁擠本身不影響氣道體積。

2.3.3 安氏Ⅱ類組 有文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道：Ⅱ類患者OSA的患病風(fēng)險(xiǎn)更高，因此這類針對特殊人群的研究有一定的臨床借鑒價(jià)值。Zhang等[15]研究了拔牙代償治療對安氏Ⅱ類高角患者上氣道體積的影響?；颊呔辉\斷為安氏Ⅱ類高角病例，且為凸面型。通過拔除4顆前磨牙伴最大支抗代償治療，來改善患者面型。治療結(jié)束后，患者的后牙矢狀向位置保持穩(wěn)定，前牙內(nèi)收。研究結(jié)果顯示：患者治療后氣道體積、高度和橫截面積無明顯改變，但氣道矢狀向參數(shù)明顯減小。該研究作者認(rèn)為：氣道在前后向受到擠壓，形態(tài)發(fā)生變化，但并不影響體積變化。周靖等[18]研究了拔牙矯治對安氏Ⅱ類均角患者氣道體積的影響，拔牙組患者均拔除4顆前磨牙；結(jié)果顯示：拔牙組、非拔牙組氣道體積變化無顯著差異。作者認(rèn)為：頜骨的變化，尤其下頜骨的大小和位置較牙齒的位移對上氣道口咽部矢狀徑的變化影響較大。

2.3.4 拔牙指征不明組 沒有明確患者群體拔牙指征的4篇文章[5,12-13,17]被納入本組。其中，2篇文獻(xiàn)[12-13]患者群體是青少年，并拔除4顆前磨牙。盡管這2篇文章中，治療前后拔牙組和非拔牙組患者的上氣道體積都增加了，但結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為：生長因素可能是代償拔牙對氣道的影響，消除組間差異的主要原因。同時(shí)，由于這2篇文章作者并沒有明確支抗類型，也可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。另外2篇文章[5,17]研究成年患者，至少拔除2顆前磨牙，拔牙指征和支抗類型同樣不明，研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pliska等[5]分析了患者擁擠度和拔牙治療對上氣道的影響，他們認(rèn)為：患者拔牙間隙用于解除擁擠越多，對氣道影響越小。解除擁擠本身不影響氣道體積。

3 討論

本系統(tǒng)評價(jià)旨在分析正畸治療過程中拔牙對氣道的影響。由于拔牙是正畸治療中的一項(xiàng)重要治療措施，明確拔牙治療對口頜系統(tǒng)的影響是每位正畸醫(yī)生應(yīng)了解的知識。本文分析了拔牙可能影響氣道體積變化的眾多因素，希望能為臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)；同時(shí)，就納入研究的設(shè)計(jì)和結(jié)論的可靠性作評價(jià)，以期為今后的研究提供參考。

3.1 前牙內(nèi)收和后牙前移

多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：正畸治療中，拔除前磨牙后，前牙內(nèi)收和磨牙近中移動(dòng)是影響上氣道體積的2個(gè)主要因素。前牙內(nèi)收導(dǎo)致了氣道體積的減小[10-11,14,16]，而后牙近中移動(dòng)有助于增大氣道體積[11]。舌根、軟腭及后側(cè)咽壁組成了口咽的周界。前牙大量內(nèi)收造成了口腔前界的后退，可能因此影響舌體及軟腭的位置，導(dǎo)致上氣道體積減小。有研究[23-25]表明：下頜后退術(shù)造成的舌體位置后移將導(dǎo)致氣道體積減小。亦有研究[7]表明：下頜后縮的患者，舌根位置靠后下，推擠軟腭，導(dǎo)致口咽深度減小。這些情況表明：口咽周界解剖結(jié)構(gòu)的變異是可能改變氣道體積的。

本文安氏Ⅰ類雙頜前突組中，4篇納入文章[10-11,14,16]結(jié)果均支持切牙內(nèi)收后氣道體積減小?？紤]到這些文章研究人群均為成年人，不存在氣道生長對結(jié)果的影響，且正畸治療中均設(shè)計(jì)了最大支抗，排除了后牙前移對結(jié)果的影響，因此結(jié)論較為可靠。盡管Al Maaitah等[9]得出了相反的結(jié)論，但考慮到其并未明確支抗類型，且未設(shè)計(jì)對照組，其結(jié)論不可靠。對于研究對象為青少年的研究[6]，本文認(rèn)為生長因素可能掩蓋了實(shí)驗(yàn)結(jié)果，代償了前牙內(nèi)收對氣道體積的影響。由此，可以推斷前牙大量內(nèi)收可能導(dǎo)致舌體位置后移，壓迫軟腭，造成氣道體積減小。

控制性的磨牙近中移動(dòng)和磨牙支抗丟失可能增加了舌體后部的空間，并因此導(dǎo)致了舌體前移，氣道體積的增加。Germec-Cakan等[11]研究中的部分患者在拔除4顆前磨牙解除前牙擁擠后，采用最小支抗前移后牙來關(guān)閉拔牙間隙。作者把治療后患者氣道體積的增加歸于磨牙約3 mm的近中移動(dòng)。但Al Maaitah等[9]的雙頜前突治療患者，由于未采用最大支抗的設(shè)計(jì)，磨牙前移可能部分抵消了前牙內(nèi)收的作用，這可能是其最終得到陰性結(jié)果的原因之一。

3.2 骨面型

有研究[26-30]發(fā)現(xiàn)了上氣道體積與不同的矢狀或垂直骨面型的相關(guān)性，并且顯示了某些骨面型的患者罹患OSA風(fēng)險(xiǎn)較高[31-34]。因此，筆者認(rèn)為有必要了解這類患者正畸治療時(shí)的拔牙選擇是否需要更加謹(jǐn)慎，以及患者對氣道體積的變化是否會(huì)更加敏感。Zhang等[15]研究了安氏Ⅱ類高角患者拔除前磨牙，最大支抗內(nèi)收前牙后氣道體積的變化，他們認(rèn)為：治療后氣道受到擠壓，形態(tài)改變，但體積并無變化。盡管周靖等[18]在研究Ⅱ類均角患者時(shí)，也得出了相似的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)下頜位置改變對患者氣道體積有較大影響，未來依然需要更多的研究去進(jìn)一步闡明拔牙矯治對不同骨面型患者氣道體積的影響，同時(shí)，臨床醫(yī)生在面對高角、安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形等高?；颊邥r(shí)，也應(yīng)更加細(xì)致地考慮分析治療中影響氣道體積的因素，力求最大限度保證患者氣道功能的健康。

3.3 舌骨影響

Sharma等[6]的研究表明：正畸治療中拔牙會(huì)導(dǎo)致舌骨向后下移動(dòng)，且舌骨位置參數(shù)變化與氣道體積參數(shù)變化相關(guān)。Chen等[10]同樣認(rèn)為：拔牙正畸治療后，舌骨向后下移動(dòng)，其后移程度和上氣道體積減小的程度相關(guān)。這一結(jié)論和之前的一些研究結(jié)果[23,35]一致。Wang等[14]同樣認(rèn)為：拔牙正畸治療后，舌骨向后下移動(dòng)，而且其位置改變是對舌體侵入氣道的適應(yīng)性改變。因此，正畸治療中拔牙對舌骨位置的影響，結(jié)論較為明確。但其具體機(jī)制依然需要進(jìn)一步的研究。

3.4 年齡和生長潛力

研究[36-37]表明：青少年顱面生長引起的氣道長度和體積增加主要發(fā)生在8～18歲，13歲左右是高峰。因此，本文把18歲以下的研究對象定義為青少年?？紤]到納入文獻(xiàn)的研究對象年齡差異較大，青少年尚存在生長潛力，難以與成年患者直接比較。青少年患者顱面將持續(xù)生長，上氣道體積將快速增加；相反，成年患者氣道停止生長。因此，在分析拔牙對氣道影響時(shí)，需要考慮生長潛力對氣道的影響。絕大多數(shù)研究對象為青少年的研究[6,12-13]，均表現(xiàn)出了陰性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。這其中固然有其他因素的影響，但生長發(fā)育的掩蓋可能是決定因素之一。這既包括外界因素造成氣道體積增加過快時(shí)的限制，也包括氣道生長不足時(shí)的促進(jìn)。此外，也難以保證研究中納入的青少年生長速率完全一致。因此，年齡和生長潛力是分析拔牙對氣道影響的一個(gè)重要因素。研究中，納入青少年的年齡差異應(yīng)當(dāng)盡可能小，以減小生長潛力、生長速率對結(jié)果可靠性的影響。研究的觀察周期應(yīng)該盡可能到生長高峰期后，以繼續(xù)觀察正畸治療后，后續(xù)生長發(fā)育對氣道的影響。

3.5 放射學(xué)方法

本系統(tǒng)評價(jià)的納入研究中使用到了3種成像方法，即頭顱側(cè)位片、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）以及多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）。成像方式及測量方式的不同也將影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性和結(jié)果間的可比性。盡管有文獻(xiàn)[38]報(bào)道：頭影測量和三維成像方式測得的氣道參數(shù)存在高度相關(guān)性，具有一定的可靠性和準(zhǔn)確性，但氣道是一個(gè)三維管狀結(jié)構(gòu)，二維成像方式存在一定的局限性，只能反映矢狀向和垂直向的氣道形態(tài)變化，不能直觀分析氣道整體形態(tài)、體積，易遺失氣道的一些空間特征。Zhang等[15]的實(shí)驗(yàn)顯示：患者正畸矯治中，氣道在前后向受到擠壓，空間形態(tài)發(fā)生變化，如果用二維頭影測量法來分析，將顯示氣道體積減小，但此時(shí)氣道體積并無變化。

隨著數(shù)字化正畸診斷手段的發(fā)展，CBCT等影像技術(shù)以其放射量低、圖像質(zhì)量高、可靠性高等優(yōu)勢在臨床得到了普及。研究表明：CBCT在氣道體積的測量和分析方面具有可靠性和準(zhǔn)確性。因此，未來的相關(guān)研究應(yīng)盡量使用CBCT、MSCT等三維影像測量方法。

4 結(jié)語

安氏Ⅰ類患者中，雙頜前突者，前牙內(nèi)收和后牙前移是影響氣道體積的2個(gè)可能因素；拔牙解除牙列擁擠不會(huì)影響患者上氣道體積。對于安氏Ⅱ類患者，頜骨位置的變化可能較拔牙更能影響上氣道形態(tài)及體積。由于納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，暫時(shí)無法得出可靠循證證據(jù)表明拔牙對氣道尺寸存在影響。建議后續(xù)試驗(yàn)研究的納入人群應(yīng)在年齡、身高、體重等體格指標(biāo)方面精確配比，著重研究特定錯(cuò)畸形患者，且觀察周期應(yīng)長，以獲得更高質(zhì)量的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。