寇姣姣，常平駿，趙云娥

0引言

先天性白內障術后繼發(fā)青光眼可對視神經產生不可逆損傷，目前對于兒童青光眼尚無統(tǒng)一的診斷標準。眼壓(intraocular pressure，IOP)在兒童青光眼的診斷中起到重要作用，既往研究表明先天性白內障術后中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)增加，從而影響眼壓測量的準確性[1]。因此，了解先天性白內障術后CCT和IOP之間的關系對于診斷先天性白內障術后青光眼具有重要意義。

1先天性白內障的治療和并發(fā)癥

先天性白內障的主要治療方式是手術治療，兒童的眼部結構尚未發(fā)育完善，具有眼前節(jié)空間小、晶狀體囊膜彈性較大等特點，手術難度大，術后炎癥反應重[2]。即使技術嫻熟的術者完成術中所有操作，依然會在某種程度上損害角膜、虹膜、玻璃體等結構[3]，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。

青光眼是先天性白內障術后主要的并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率[4-5]。對于無晶狀體眼的患者，術后青光眼的發(fā)病率約為32%[4,6]，并且患者年齡越小患病率越高[7]。目前對于先天性白內障術后青光眼的診斷，尚無統(tǒng)一標準[8]。因此IOP的監(jiān)測對于先天性白內障術后青光眼的診斷至關重要，任何影響IOP測量的變量都可能導致對青光眼的漏診、誤診。

角膜厚度變化會影響IOP的測量，當角膜厚度偏低時，IOP測量偏低，而當角膜厚度偏高時，IOP會偏高[9]。此外，不同膚色人種，其角膜厚度也存在差異，黑人比白人擁有更薄的角膜厚度[10-11]。還有研究表明，先天性白內障患者術后角膜厚度(574±54μm)高于正常對照組(552±38μm，P<0.01)[12]。既往研究顯示，成人白內障術后角膜厚度在術后1wk內增加，之后則緩慢降低，術后2mo左右角膜厚度恢復術前的水平[13]。但是在小兒先天性白內障術后中央角膜厚度呈現增加的趨勢，這與成人的變化有所不同。因此，探討先天性白內障術后角膜厚度、IOP的變化及二者之間的關系，對于診斷兒童青光眼是十分必要的。本文就先天性白內障術后CCT和IOP的變化、二者之間的關系及其變化原因進行闡述。

2 CCT和IOP測量

2.1 IOP測量目前IOP測量的方法主要有以下幾種：(1)Goldmann眼壓計：Goldmann眼壓計是目前公認IOP測量的“金標準”，該檢查需要在表面麻醉下完成并且測量儀器與角膜直接接觸，對患者的配合度要求較高，易導致角膜感染、損傷，因此該方法很少用于小兒眼壓測量。(2)非接觸眼壓計(non-contact tonometer，NCT)：該儀器是將壓縮氣體噴射到角膜平面，通過角膜受壓后的變形程度來評估眼壓，該操作與角膜無接觸，過程簡單，結果的重復性高。對于幾個月甚至幾歲的兒童，由于被測者配合較差，該方法運用較少。(3)iCare回彈式眼壓計：該眼壓計操作簡便、便于攜帶、價格低廉，對患者配合度要求較低，不需要使用麻醉藥物，并且測量結果準確性和Goldmann眼壓計具有高度一致性[14]。對于先天性白內障患者，研究者認為采用回彈式眼壓計進行IOP測量較為合理[15-16]。

2.2 CCT測量適用于先天性白內障患者CCT測量的主要方法：(1)超聲角膜測厚儀：A超角膜測厚儀作為角膜厚度測量的金標準[17]，對角膜無損害，操作簡便。因角膜具有中央薄、周邊厚的特點，測量時很難確保每次將探頭位置聚焦于角膜正中央，將超聲波垂直于角膜表面測量等。同時超聲探頭對角膜的壓力會影響淚膜的穩(wěn)定性，干擾聲波反射界面。這些均會導致CCT測量誤差。也有研究表明不同的角膜測厚儀所得出的結果具有差異[18-19]，一般推薦使用同一款機器進行測量，以提高準確性。(2)光學方法(SS-OCT)：一種新型眼前節(jié)掃頻光源OCT，具有無接觸、掃描速度快、準確性高等特點，并且可以追蹤定位，以減少被檢者頭位移動造成的偏差，該儀器在CCT、角膜曲率等測量方面具有重要臨床價值。(3)Pentacam測量儀：該系統(tǒng)是一種三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，應用Scheimpflug光學原理進行斷層掃描，從而獲得眼前節(jié)三維立體圖像。該方法具有無接觸、重復性高、準確性好等特點，該儀器目前多用于成人。但是進行該檢查時對于患者的配合度要求較高(固視、固視時間、頭位等)，對于小孩子的測量可能存在一定的困難。

3 CCT和IOP的變化及二者之間的關系

3.1 人工晶狀體眼CCT和IOP的變化通常將手術方式為晶狀體摘除聯合后囊膜環(huán)形切開、前段玻璃體切除伴IOL植入的患眼稱為人工晶狀體眼。Lim等[20]納入先天性白內障患者66例(單眼31例，雙眼35例)并進行6.5mo的隨訪，結果表明無論是單眼還是雙眼患者，術后CCT較術前明顯增加。對于單眼的患者，對側眼卻保持相對穩(wěn)定。同時在排除術后繼發(fā)青光眼，對于行Ⅰ期白內障摘除伴IOL植入的患者，平均CCT較術前增加7.5μm。Amir等對平均年齡為37.7±26.9mo的32眼患者的CCT和IOP用筆式眼壓計測量眼壓并進行分析，術后隨訪6mo時CCT(540±36μm)和術前(540±34μm)、術后1mo(539±37μm)的數值在統(tǒng)計學上無差異(P=1.000、0.463)。術后6mo眼壓(14.5±4.2mmHg)值和術前(15±5.6mmHg)比較無差異(P=0.74)[21]。

3.2無晶狀體眼角膜厚度和眼壓的變化將手術方式為晶狀體摘除聯合后囊膜環(huán)形切開、前段玻璃體切除不伴有IOL植入的患眼稱為無晶狀體眼。既往關于無晶狀體眼患者研究顯示，患眼術后CCT較術前明顯增高。Resende等[22]研究發(fā)現，先天性白內障術后CCT增加，并且患者年齡越小，CCT增加量越大。Tania等臨床研究發(fā)現，先天性白內障術后無晶狀體眼的CCT大于正常有晶狀體眼的CCT，也大于術前先天性白內障的CCT，因此可以認為手術操作使得CCT增加，同時可能由于人工晶狀體眼和無晶狀體體眼存在發(fā)育和結構上的差異，從而導致其術后CCT變化的差異[23]。Naveed等研究結果表明，術后隨訪10.7±6.08a，無晶狀體眼術后平均CCT(632±45μm)明顯高于術前(546±33μm，P<0.001)[24]。Faramarzi等[21]對15眼無晶狀體眼研究顯示，術后隨訪6mo時患者的IOP和術前無明顯差異(P=0.58)，術后6mo的CCT(602± 65μm)明顯高于術前(548±61μm，P<0.001)。Graziela等得出無晶狀體眼患者末次隨訪時(36mo)CCT增加量(56.16±46.97μm)高于人工晶狀體眼(12.71±38.41μm，P=0.015)，并且無晶狀體眼患者末次隨訪時CCT明顯高于術前[22]。而對于眼內壓，術后無晶狀體眼患者術后隨訪36mo時的眼壓和術前相比增加了2.806±4.61mmHg，差異無統(tǒng)計學意義。說明先天性白內障術后，角膜厚度呈現上升的趨勢，而眼壓則增加不明顯，其中原因目前尚不清楚。

3.3 CCT和IOP之間的關系Goldmann等在設計眼壓計時，將CCT的正常值設為520μm[25]。因此，眼壓測量以520μm為基準。Miyake等[26]提出的CCT與IOP的換算關系：認為200μm的CCT差異可以產生大約8mmHg眼壓測量值的改變。即25μm的CCT值可以引起眼壓讀數升高約1mmHg。如果CCT偏厚，眼壓測量值將會偏高，若CCT偏薄，則眼壓測量值偏低。根據角膜厚度對IOP測量影響進行校正，其換算公式為：眼壓真實值=眼壓測量值+(CCT值-520μm)/25。成人白內障術后早期，因為角膜水腫、角膜內皮細胞損傷等導致CCT暫時增加。對于白內障較輕的患者，于術后1mo時CCT便可恢復到術前水平；而對于白內障較重的患者，一般術后3mo基本恢復術前水平。CCT變化主要原因是固體顆粒碰撞損傷內皮和房角結構水腫等，引起CCT升高，導致術后出現一過性IOP升高，隨著角膜水腫消退，IOP逐漸恢復到正常值。

在兒童中，由于其眼部結構和成人之間存在發(fā)育上的差異，CCT和IOP也有明顯的不同。既往研究結果顯示，先天性白內障術后CCT和IOP之間具有一定的相關性[3]。Simsek等[27]納入年齡1wk～120mo先天性白內障患者43眼(包括人工晶狀眼10眼和無晶狀體眼33眼)和44眼年齡相匹配的正常對照組，研究結果顯示實驗組的CCT(626μm，523～870μm)明顯高于對照組(556μm，490～640μm)，同時實驗組的平均IOP(23mmHg，11～57mmHg)明顯高于對照組(14.5mmHg，10～26mmHg)，CCT和IOP在兩組中均呈現正相關關系(P<0.001)，然而作者并沒有說明具體術后的測量時間。Kugelberg等[28]對年齡為23d兔子的研究中發(fā)現，無論是正常眼還是行晶狀體摘除的患眼，術前CCT和IOP之間均無明顯的相關性，并且在術后隨訪3mo時，術眼CCT、IOP和術前相比均無明顯的變化。Jaspreet等納入年齡為3～24mo先天性白內障患者31例，術后隨訪12mo時的CCT(553±15.5μm)明顯高于術前基線值(529.84±11.7μm，P=0.022)，平均CCT增加了23.16μm[1]。術后隨訪12mo時IOP值平均增了2.59mmHg(P=0.011)。同時對CCT和IOP之間的相關性進行分析得出，CCT和IOP之間呈現正相關(r=0.67，P=0.016)。Naveed等分析了年齡為12.7±6.6歲先天性白內障患者17例31眼，并進行10.7±6.08a的隨訪，結果顯示CCT和IOP之間呈現正相關性，CCT每增加100μm，IOP增加3.1mmHg(P<0.001)[24]。

綜上我們可以得出，CCT的變化會影響IOP測量準確性，成人白內障術后CCT、IOP會出現短暫升高，之后由于水腫消退，CCT和IOP的值恢復到術前水平。而對于先天性白內障患者，術后CCT呈上升的趨勢，IOP的變化則無統(tǒng)一定論，同時對于CCT和IOP之間的關系，部分研究認為CCT和IOP之間呈現正相關關系，還有研究顯示兩者無相關性。因此準確測量CCT對于評估先天性白內障術后IOP的變化及繼發(fā)青光眼具有一定的輔助意義。先天性白內障患者和正常健康成人之間，不僅在眼部結構發(fā)育上存在差異，且正常健康成人對于高眼壓引起的不適具有更強的主觀感受；但是兒童由于年紀過小，表達不適感覺的能力不足，發(fā)生漏診的概率較大。我們要認識到正常健康成人與先天性白內障患者術后CCT、IOP的差異，也要考慮到機體發(fā)育的客觀性差異，不能一概而論。

3.4眼壓和青光眼之間的關系先天性白內障患者視野獲得和視神經評估充滿挑戰(zhàn)，并且結果可靠性較低。部分研究認為無論有無眼神經損傷、視野缺損，將眼壓≥26mmHg作為小兒青光眼的診斷標準[29]。Graziela等進行一項26例37眼研究，術后隨訪36mo，其中有1眼(2.7%)在術后隨訪2a時發(fā)生青光眼[22]。同時被診斷為青光眼患者的CCT明顯高于未被診斷青光眼患者的CCT(660μmvs612μm，P=0.0054)。Simsek等[27]納入了先天性白內障患者43眼，其中24眼發(fā)生術后眼壓升高，12眼(27.91%)發(fā)生了術后青光眼。Jaspreet等共研究了31例先天性白內障患者，術后隨訪1a時有1例(3.22%)只發(fā)生了眼壓升高，并且使用降眼壓藥物后眼壓恢復正常，遠期無青光眼并發(fā)癥的出現[1]。根據既往研究，先天性白內障術后患者CCT呈現增加趨勢，且CCT和IOP之間呈現正相關性。由于CCT增厚使得IOP結果判斷出現困難，是否需要像成人那樣進行角膜厚度修正呢？目前尚沒有文獻進行這方面的研究。因此，關注先天性白內障術后CCT變化，對防治患兒術后青光眼具有重要的意義。

4 CCT和IOP變化原因

4.1 CCT變化原因在正常兒童中，出生時的角膜厚度較厚，而出生后幾個月內迅速下降，然后保持相對穩(wěn)定[30-31]。對于先天性白內障患者術后角膜厚度增加的原因，主要存在以下幾種可能的機制：(1)角膜內皮損傷：術中即使是非常輕微的操作都有可能對角膜內皮產生一定的損傷，造成內皮數量的丟失甚至功能失代償，從而導致患者術后角膜發(fā)生水腫[3]。盡管部分研究認為患者術前、術后角膜內皮的丟失數量在統(tǒng)計學上無明顯差異[24,32]。Amino等[33]發(fā)現先天性白內障患者術前、術后六角形內皮細胞的形態(tài)和變異系數存在顯著差異，但內皮細胞計數無明顯變化，認為術中的機械損傷可能導致內皮形態(tài)發(fā)生異常，內皮功能下降。但是在以上涉及角膜內皮的研究中，研究對象的年齡均較大，而實際手術中，大部分患者均在出生后早期行白內障手術，因此其研究結果雖然對評估角膜內皮具有一定價值，仍存在一定的爭議。(2)胚胎學發(fā)育：兒童早期的晶狀體發(fā)育會影響眼部的生長，胚胎學研究表明，角膜的形成和發(fā)育是由晶狀體誘導的[24]。正常兒童角膜厚度會隨著年齡的增長而減少[34]。先天性白內障患者由于早期摘除了晶狀體，終止了這一誘導過程，從而導致先天性白內障患者晶狀體切除術后CCT的增加。(3)角膜生物力學改變：手術所做切口、術中反復進出前房，使角膜的結構發(fā)生變化，引起角膜生物力學發(fā)生改變，從而使得角膜厚度、角膜曲率發(fā)生變化[35]，影響眼壓的測量。在出生后的最初幾個月，手術對角膜的創(chuàng)傷可能會損害自身水合作用、蒸發(fā)和保持透明度的機制，影響角膜厚度的變化[36]。此外，由于手術時間過長或術中灌注液使用過多，術中液體流動和氣泡形成使得角膜與被粉碎的晶狀體顆粒發(fā)生碰撞時間延長，損傷角膜，導致角膜生物力學發(fā)生變化，影響CCT的測量[37-38]。

4.2 IOP變化原因的分析先天性白內障術后眼壓呈現不變或增加的趨勢，導致IOP變化的解釋主要有以下幾點：(1)CCT對IOP影響：先天性白內障術后，CCT和IOP之間具有相關性，既往研究顯示先天性白內障術后，CCT表現增加趨勢，因此IOP由于受CCT影響也會出現相應的增加。但是在某些研究中，患者末次隨訪時的IOP和術前相比，呈現輕度增加，但并沒有明顯的統(tǒng)計學意義，部分原因可能是由于患者的隨訪時間較短。(2)激素使用：先天性白內障術后炎癥反應較成人更重，為了減輕患者術后炎癥反應，先天性白內障患兒術后常常會接受較大劑量激素(和成人相比)治療，因此會在術后早期出現激素反應性高眼壓。(3)IOL影響：有研究認為，IOL的植入會對房角產生一定保護作用[39]，而無晶狀體眼則缺乏這種保護機制。因此和人工晶狀體眼相比，無晶狀體眼患者較之人工晶狀體眼有較高的術后眼壓。

5目前研究存在的限制

先天性白內障患者常伴有眼球震顫、斜視、眼底病變及全身發(fā)育不良(唐氏綜合征等)，術前生物測量幾乎均需要在麻醉的前提下完成，因此測量時很難獲得良好的注視眼位，導致測量誤差。其次，目前關于先天性白內障患者術后CCT和IOP研究人群年齡跨度較大，不同年齡階段患者眼部發(fā)育情況不同，術后恢復存在差異；一般較重患者需要手術時間更長，術后CCT和IOP會與白內障較輕的患者存在差異。此外，既往所涉及關于角膜內皮數量和形態(tài)的研究中，患者年齡基本在10歲左右，而對于1歲以內甚至更小的患者，很難對角膜內皮形態(tài)、數量進行量化分析研究。因此先天性白內障術后角膜內皮損害對CCT的影響沒有明確的結果，仍需要進一步研究。角膜生物力學測量對患者配合要求較高，手術對先天性白內障患者角膜生物力學的影響一直是研究的難點和熱點。對于先天性白內障患者術后眼前節(jié)參數變化的研究，還需要很多的工作去做。

6總結和展望

先天性白內障是我國兒童主要致盲性疾病，青光眼是影響術后視覺康復的主要并發(fā)癥。和成人不同，嬰幼兒青光眼的檢查與診斷尚無統(tǒng)一標準，而IOP測量是青光眼診斷的主要指標。因此，任何影響IOP測量的因素都可導致術后青光眼的誤診及抗青光眼藥物的不恰當使用。而角膜厚度的變化會引起眼壓測量的誤差。因此準確評估CCT對IOP測量的影響具有非常重要的臨床意義。同時也要關注不同年齡階段患者術后CCT、IOP的變化，我們也期待新的診斷標準、診斷儀器的出現，為小兒先天性白內障術后青光眼的診斷帶來新的曙光。