□ 葉愛菊 YE Ai-ju 葉明 YE Ming 林真建 LIN Zhen-jian 祁國笠 QI Guo-li 章小敏 ZHANG Xiao-min 楊巧維 YANG Qiao-wei洪冰 HONG Bing

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，外科手術(shù)按切口分為四類，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用(perioperative prophylactic use of antimicrobials，PPUA)適用于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類切口手術(shù)。2013年8月開始某醫(yī)院引入專案管理方法以提高醫(yī)療質(zhì)量，對Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)PPUA進行專案管理，在達到改善預(yù)期目標(biāo)后，建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程持續(xù)執(zhí)行3年，與2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]要求的相符率在90%左右，取得了很好的效果，供大家參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源。2013年8月至2017年12月，每月從手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的抗菌藥物應(yīng)用管理頁面提?、瘛ⅱ蝾惽锌谑中g(shù)病人的相關(guān)信息，包括手術(shù)病人所在的科室、住院號、姓名、年齡、手術(shù)名稱、診斷、主刀醫(yī)師、切口類別、手術(shù)持續(xù)時間，術(shù)前使用抗菌藥物品名、劑量、首劑給藥時間、給藥與切開皮膚或黏膜的時間差，術(shù)中給藥時間，術(shù)后使用抗菌藥物的品名、劑量、用法、起止時間、療程，術(shù)前、術(shù)后改用抗菌藥物的名稱及原因，是否推薦品種，抗菌藥物的使用指證、品種、給藥時間、療程與圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南[2-3]相符性的評估。

2.方法

2.1 成立PPUA管理專案組。在醫(yī)院手術(shù)安全管理專案組內(nèi)，成立PPUA管理專案作為手術(shù)安全管理組的一部分，成員由手術(shù)安全管理專案組成員和臨床藥師組成，質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護理、院感、藥劑、手術(shù)室、麻醉、信息、科教等部門主管和部分外科臨床科室主任參與。

工作方法：手術(shù)安全管理專案會議上提出議題，討論形成決議，落實交辦事項，下次會議對交辦事項完成情況進行追蹤并提出新的議題，不斷循環(huán)，以保證工作質(zhì)量和效率。會議每月至少1次，領(lǐng)隊主持，秘書負責(zé)會議聯(lián)絡(luò)、記錄，各成員完成交辦事項。

2.2 分析PPUA管控現(xiàn)狀。尋找管控不善的主因，確定Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)為管控對象，設(shè)定管控指標(biāo)和改善目標(biāo)。以PPUA的適應(yīng)證、選用品種、劑量、術(shù)前術(shù)中術(shù)后給藥時間與衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號、國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號等文件和圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南[1-4]規(guī)定全部符合確定為依從，其中任何一項不符確定為不依從，改善目標(biāo)為依從率≥90%。以適應(yīng)證、品種、劑量、首劑給藥時間、術(shù)中給藥、給藥間隔時間、療程等依從率為子指標(biāo)，用于控制過程。

2.3 部門分工協(xié)作實施整改方案。藥劑科根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號、國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號和圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南[1-4]制定PPUA查檢標(biāo)準(zhǔn)，組織外科系統(tǒng)主任和專案組成員討論并達成共識，編寫PPUA給藥、查檢評估操作流程，負責(zé)每月對PPUA的依從性進行查檢評估，制作PPUA月報表，院內(nèi)網(wǎng)公示并專欄保存，短信告知科室主任整改。依從率＜90%，PPUA月報表增加適應(yīng)證、品種、劑量、首劑給藥時間、術(shù)中追加、給藥間隔時間、療程、科室、主刀醫(yī)師的依從率，以便科室精準(zhǔn)整改。

信息科負責(zé)在手術(shù)麻醉系統(tǒng)建立PPUA記錄查檢評估的信息系統(tǒng)。點擊記錄術(shù)前、術(shù)中使用抗菌藥物的品名、劑量、給藥時間，創(chuàng)建自動查檢評估頁面。電子病歷系統(tǒng)的“手術(shù)申請單”增加PPUA的抗菌藥物品名、劑量的錄入功能，推薦品種點擊即可，非推薦品種需手工錄入品名和劑量，并自動導(dǎo)入到手術(shù)麻醉系統(tǒng)的“手術(shù)安排通知單”上，以便手術(shù)室準(zhǔn)備藥物。

醫(yī)務(wù)科負責(zé)對手術(shù)切口類別判斷的準(zhǔn)確性進行驗證，科教科負責(zé)組織手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)PPUA最新國內(nèi)外指南、法規(guī)、流程的培訓(xùn)教育，護理部組織協(xié)調(diào)手術(shù)室備用圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南[2-3]推薦的抗菌藥物品種和病區(qū)術(shù)前對高危患者的皮試、術(shù)后給藥。手術(shù)室執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中抗菌藥物的配制并在規(guī)定時間內(nèi)給藥。

2.4 落實專案整改方案后，依從率仍未達到目標(biāo)值，針對要因進行持續(xù)改進。通過舉辦讀書會學(xué)習(xí)指南，對依從性差的科室按其手術(shù)范圍進行再次培訓(xùn)，對不配合的醫(yī)師短信提醒并告知哪個病人使用不當(dāng)和如何正確使用，院周會對PPUA依從性進行質(zhì)量點評，通報依從性最好、最差的前3個科室和前3位主刀醫(yī)師，依從率與績效掛鉤等措施整改。

2.5 PPUA的常態(tài)化管理。依從率達到目標(biāo)值后，鞏固有效措施，建立PPUA給藥和查檢評估標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程每月查檢，發(fā)現(xiàn)依從率低于90%進行PDCA持續(xù)改進，常規(guī)管控。

3.統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率表示，專案管理前后比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.專案管理前后各項依從率比較。自2013年9月開始，隨著專案整改方案的不斷實施與完善，依從率持續(xù)上升，到2014年10月達到目標(biāo)值，并持續(xù)保持，見圖1。與2013年8月專案管理前相比，各項目依從率顯著升高(p＜0.001)，依從率以Ⅱ類切口改善最為明顯，切口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

圖1 2013年8月至2014年12月圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用依從性趨勢圖

2. PPUA給藥和查檢評估操作流程以標(biāo)準(zhǔn)化的形式固定下來并持續(xù)執(zhí)行，依從率時有反復(fù)，通過不斷地持續(xù)改進，依從率持續(xù)保持在90%左右，見圖2。

圖2 2015-2017年圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用依從性趨勢圖

表1 專案管理前后各項指標(biāo)比較

討論

1.多部門團隊協(xié)作的專案管理模式能有效解決跨科作業(yè)的流程不暢。PPUA管理涉及手術(shù)治療的臨床科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科等多個臨床醫(yī)技科室，以及醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、藥事等管理部門。如醫(yī)師按照自己用藥習(xí)慣不選用推薦抗菌藥物的品種預(yù)防，手術(shù)室護士不在規(guī)定時間內(nèi)給藥，麻醉師不接受抗菌藥物在麻醉誘導(dǎo)期給藥，任何一個科室不配合，就不可能做到抗菌藥物合理使用。建立多部門團隊協(xié)作的專案組，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，在專案會議上提出本部門難以解決的問題，以決議形式交辦相關(guān)部門限期完成，下次專案會議匯報完成情況和完成質(zhì)量的閉環(huán)追蹤作業(yè)辦法，保證交辦事項高質(zhì)高效地完成，才能有效解決跨科作業(yè)的流程梗阻。

2.信息化在PPUA管理中的作用。因手術(shù)量大，醫(yī)護人員工作忙碌，難以做到全面記錄，用歸檔病歷來查檢PPUA的合理性費時費力，不可能查檢到每例手術(shù)。信息化能獲取查檢所需的全部信息，還可利用手術(shù)編碼設(shè)定規(guī)則，實現(xiàn)自動化查檢，計算依從率。本項目中，信息化對依從性的審核發(fā)揮了極其重要的作用，不僅省時，而且能查檢到每例手術(shù)、每位主刀醫(yī)師和給藥護士、每個子項目的依從性，有針對性地整改，實現(xiàn)高效而精準(zhǔn)的管理。

3.建立權(quán)威的查檢標(biāo)準(zhǔn)。查檢標(biāo)準(zhǔn)必須根據(jù)國家、省衛(wèi)計委的相關(guān)文件和國內(nèi)外最新圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南制定，才能被臨床醫(yī)護人員認可和接受。在執(zhí)行查檢標(biāo)準(zhǔn)前，項目負責(zé)人與專案組成員、相關(guān)臨床科室主任商討查檢標(biāo)準(zhǔn)的合理性并達成共識，為項目順利開展鋪平了道路。

4.持之以恒的過程控制。依從率≥90%的改善目標(biāo)是根據(jù)上級主管部門要求而設(shè)定，為達到這一目標(biāo)值，每月計算子指標(biāo)、科室、主刀醫(yī)師等依從率，根據(jù)二八原理，找出不依從的主要原因，尋找對策，實施并檢討對策的有效性，持續(xù)不斷地進行PDCA循環(huán)，歷時1年多才達到目標(biāo)，并把這些措施形成標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)執(zhí)行。從圖1、圖2的PPUA依從性趨勢圖可知，依從率時有反復(fù)，管理稍有松懈依從率即下降，又需進行新一輪的改進，持續(xù)不斷，才能使依從率始終保持在90%左右。國家衛(wèi)計委頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中PPUA作了更新[4]，根據(jù)2015年版的指導(dǎo)原則，重新對PPUA的給藥、查檢評估標(biāo)準(zhǔn)操作流程進行修訂并按新修訂版執(zhí)行。

5.藥師在PPUA專案管理中的作用。圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用普遍存在[5]，不規(guī)范的市場營銷模式推波助瀾，如無指證用藥、品種選擇隨意(如選用頭孢替安、氨曲南)、術(shù)前不用、術(shù)后用至出院。藥師雖然對麻醉、手術(shù)操作等不甚了解，但比醫(yī)師更熟練掌握抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟學(xué)，沒有利益沖突，受制藥企不當(dāng)宣傳影響少。藥師在理解圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南精髓和了解手術(shù)各個環(huán)節(jié)后能更有效地管理PPUA，在本專案中承擔(dān)了PPUA查檢標(biāo)準(zhǔn)的建立、依從性查檢、對策的制定、實施與檢討，成為本項目的主角。但是，如沒有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉師的配合，藥師要管好PPUA是難以想象的。

總之，多部門團隊協(xié)作的專案管理模式能有效解決跨科作業(yè)的流程不暢，培訓(xùn)與教育是轉(zhuǎn)變醫(yī)師用藥觀念的前提，PPUA的管理軟件開發(fā)為精細化管理提供了工具，培訓(xùn)、交流、溝通的管理模式取代了傳統(tǒng)的批評、處罰，PPUA才能遵從圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指南的標(biāo)準(zhǔn)得以持續(xù)。