□ 林秀芳 LIN Xiu-fang 洪盧曉 HONG Lu-xiao 葛冉冉 GE Ran-ran

我院感染科主要收治各種肝臟疾病，如病毒性、酒精性、藥物性、免疫性、遺傳代謝性肝病，脂肪肝，肝纖維化，肝硬化，肝癌的診斷和治療。感染科住院患者疾病重，免疫力低下，容易發(fā)生院內(nèi)感染[1]。院內(nèi)感染能延緩患者疾病的康復(fù)，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，若不能有效控制，容易引起院內(nèi)感染暴發(fā)，增加死亡率[2]。本研究調(diào)查了2017年1月至2017年12月我院感染科住院患者的相關(guān)資料，了解院內(nèi)感染的發(fā)生情況，分析院內(nèi)感染的危險因素，探討院內(nèi)感染的防控措施，為院內(nèi)感染防控提供依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料。對2017年1月至2017年12月在我院感染科住院的患者進行院內(nèi)感染監(jiān)測，收集患者的基本信息、臨床資料和院內(nèi)感染情況，排除住院不滿48小時的患者。

2.方法。課題組在查閱文獻的基礎(chǔ)上，設(shè)計感染科住院患者院內(nèi)感染調(diào)查表，由課題組成員全面收集資料，包括患者姓名、性別、年齡、臨床資料、實驗室檢查、影像學檢查、廣譜抗菌藥物及侵入性操作等。詳細記錄院內(nèi)感染情況，感染部位，標本送檢情況，病原菌的種類等資料。課題組對調(diào)查資料進行整理，分析院內(nèi)感染的危險因素。

3.診斷標準。院內(nèi)感染病例參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[3]進行診斷。院內(nèi)感染現(xiàn)患率=同期存在的院內(nèi)感染病例數(shù)/觀察期內(nèi)調(diào)查病人總數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學方法。應(yīng)用SPSS19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.感染科住院患者院內(nèi)感染率。本次調(diào)查共收集1251例患者，其中，男835例，女416例，發(fā)生院內(nèi)感染18例，院內(nèi)感染率為1.44%。

2.感染科住院患者院內(nèi)感染部位。感染科住院患者院內(nèi)感染部位以下呼吸道感染為主，其次是血液系統(tǒng)、腹腔感染。見表1。

表1 感染科住院患者院內(nèi)感染部位構(gòu)成

3.感染科住院患者院內(nèi)感染病原菌分布情況。18例院內(nèi)感染患者均送檢標本，共培養(yǎng)分離病原菌18株，其中革蘭陰性菌13株，革蘭陽性菌4株，真菌1株，見表2。

4.感染科住院患者院內(nèi)感染單因素分析。單因素分析顯示，年齡、血清白蛋白、WBC、肝硬化、使用廣譜抗菌藥、侵入性操作及住院天數(shù)是感染科住院患者院內(nèi)感染的影響因素(p＜0.05)，見表3。

5.感染科住院患者院內(nèi)感染多因素分析。將單因素分析篩選出的有意義變量(年齡、血清白蛋白、WBC、肝硬化、使用廣譜抗菌藥、侵入性操作及住院天數(shù))進行多因素Logistic回歸分析，共有5個變量進入最佳回歸方程，年齡、血清白蛋白、WBC、使用廣譜抗菌藥及住院天數(shù)是感染科住院患者院內(nèi)感染的獨立危險因素，見表4。

表2 感染科住院患者院內(nèi)感染病原菌分布

表3 感染科住院患者院內(nèi)感染單因素分析

表4 感染科住院患者院內(nèi)感染Logistic回歸分析

討論

1.感染科院內(nèi)感染特點分析。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染科院內(nèi)感染率為1.44%，感染部位以下呼吸道感染為主，其次是血液系統(tǒng)、腹腔感染，病原菌分布以革蘭陰性菌為主，占72.22%，這與國內(nèi)其他研究結(jié)論基本一致[4-6]。本研究中，院內(nèi)感染率低于以往的研究結(jié)果[7]，可能的原因是我院感染科采取了有效的院內(nèi)感染防控措施，使院內(nèi)感染率處于較低的水平。我院感染科院內(nèi)感染部位以下呼吸道感染較多，其可能的原因是病房環(huán)境中存在病原菌，呼吸道與外界接觸病原菌的機會多，患者抵抗力弱，容易遭受病原菌的侵襲而感染。提示，院內(nèi)感染防控工作的重要方向是預(yù)防下呼吸道感染，要做好病房的消毒隔離，注意病房定時開窗通風，必要時使用空氣消毒劑，減少空氣中的病原菌。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥肝病患者院內(nèi)感染常見病原菌為大腸埃希菌，這是由于肝病患者免疫力較低，腸道通透性增加，以大腸埃希菌為主的腸道細菌易于穿透腸壁引起腹腔感染及敗血癥等院內(nèi)感染[8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的病原菌分布特點為臨床抗菌藥物的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。由此可見，為了預(yù)防與控制院內(nèi)感染的發(fā)生，我們要加強院內(nèi)感染日常監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染及其危險因素，掌握院內(nèi)感染病原菌分布及其特點，及時給予干預(yù)，針對其危險因素制定相應(yīng)的防控措施[9-10]。

2.感染科院內(nèi)感染危險因素分析及防控策略

2.1 年齡。本研究顯示，年齡≥60歲的患者其院內(nèi)感染率明顯高于年齡＜60歲者，年齡≥60歲患者院內(nèi)感染的危險是年齡＜60歲者的1.704倍。究其原因，老年患者的生理功能及各系統(tǒng)器官功能隨著年齡的增長而逐漸衰退，其免疫功能也隨之降低，容易發(fā)生院內(nèi)感染[11]。提示我們，老年患者是院內(nèi)感染防控工作的重點對象，要為老年患者提供一個清潔的住院環(huán)境，加強患者的基礎(chǔ)護理，注意皮膚和口腔護理，預(yù)防肺部感染[11]；同時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，認真落實消毒隔離制度；而且要對患者采用保護性隔離，加強支持治療，提高其免疫力。

2.2 血清白蛋白。本研究顯示，血清白蛋白＜30g/L者院內(nèi)感染率明顯高于≥30g/L者，血清白蛋白＜30g/L者院內(nèi)感染的危險是血清白蛋白≥30g/L者的3.419倍。提示我們，血清白蛋白低者容易發(fā)生院內(nèi)感染，是院內(nèi)感染防控工作的重點，對此類患者要加強營養(yǎng)支持，必要時給予白蛋白輸注，同時采取保護性隔離措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生[12]。

2.3 WBC。本研究顯示，WBC＜4×109/L者院內(nèi)感染率明顯高于≥4×109/L者，WBC＜4×109/L者院內(nèi)感染的危險是WBC≥4×109/L者的2.788倍。分析其原因，中性粒細胞具有趨化、變形、黏附、吞噬以及殺菌等功能，能夠防御和抵抗病原菌的侵襲，WBC特別是中性粒細胞減少，機體防御病原菌的侵襲能力就會降低，從而容易發(fā)生院內(nèi)感染[13]。提示我們，WBC計數(shù)少者容易發(fā)生院內(nèi)感染，是院內(nèi)感染防控工作的重點，在對患者進行保護性隔離的同時，加強營養(yǎng)，使用藥物升高患者的WBC，以預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.4 肝硬化。本研究顯示，肝硬化患者院內(nèi)感染率明顯高于非肝硬化者。這是因為肝硬化患者常伴有腹腔積液，部分患者存在門脈高壓癥，腸壁充血、水腫，腸屏障通透性增加，易造成細菌易位侵入腹腔；而且肝硬化患者合成分泌IgA減少，其免疫力低，更容易發(fā)生院內(nèi)感染[13-14]。這表明肝硬化患者是院內(nèi)感染防控的重點對象，需要積極治療肝硬化，改善肝功能，避免使用對肝臟有損害的藥物，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.5 使用廣譜抗菌藥物。本研究顯示，使用廣譜抗菌藥物者院內(nèi)感染率明顯高于未使用者，使用廣譜抗菌藥物者院內(nèi)感染的危險是未使用者的2.476倍。長時間的使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物，將敏感菌殺滅，使耐藥菌株增加，同時破壞了菌群平衡，導(dǎo)致條件致病菌甚至多重耐藥菌感染[13,15-16]。提示我們，在臨床中應(yīng)合理使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物要慎重使用，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物或調(diào)整治療方案，提高治療效果，盡量縮短使用時間，減少耐藥菌的產(chǎn)生[2,17-18]。細菌耐藥已經(jīng)成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題，多重耐藥、泛耐藥菌株不斷出現(xiàn)，不僅增加了抗感染治療難度，而且容易造成院內(nèi)感染的傳播及流行[10]，因此，合理用藥，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，是醫(yī)務(wù)人員的責任。

2.6 侵入性操作。本研究顯示，接受侵入性操作的患者院內(nèi)感染率明顯高于無侵入性操作的患者。究其原因，臨床侵入性操作破壞了患者正常的防御屏障，降低了局部的抵抗力，病原微生物可隨著管道或創(chuàng)面潛入深部組織，增加感染的幾率[12,19]。這就要求醫(yī)務(wù)人員要嚴格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，操作前全面評估，盡量減少不必要的侵入性操作[2]。插管期間，加強護理和手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，經(jīng)常評估，盡早拔除插管或者盡量縮短插管的時間[2]。

2.7 住院天數(shù)。本研究顯示，住院時間長的患者院內(nèi)感染率明顯高于住院時間短的患者，住院時間≥30天者院內(nèi)感染的危險是＜30天者的2.254倍，這與其他研究結(jié)果相似[12]?？赡艿脑蚴?，患者住院時間長，接觸病原菌的機會多，容易發(fā)生院內(nèi)感染，而且住院時間長的患者病情較重，抵抗力較差，其感染的危險性就會增加。因此，在臨床護理過程中，加強患者的治療與護理，促進患者早日康復(fù)，縮短患者的住院時間，減少院內(nèi)感染的發(fā)生[2,20]。

總之，感染科住院患者感染部位以下呼吸道感染為主，病原菌以革蘭陰性菌為主。感染科住院患者院內(nèi)感染危險因素眾多，針對院內(nèi)感染的危險因素，采用有效的防控措施，如采取保護性隔離措施，加強支持治療，合理應(yīng)用抗菌藥物，縮短住院天數(shù)，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證患者安全。