□ 曾俊群 ZENG Jun-qun 李慧江 LI Hui-jiang 馬艷良 MA Yan-liang 王茹 WANG Ru

診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是以病人診斷為基礎(chǔ)的分類方案，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、臨床操作、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、疾病轉(zhuǎn)歸等因素對患者疾病診治情況進(jìn)行分組，以期支付相對合理的疾病診療費(fèi)用，并對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償[1]。DRGs分組的準(zhǔn)確與否很大程度上取決于患者出院病案中各項信息填報是否準(zhǔn)確，因而病歷填報信息的正確無疑顯得非常重要。教學(xué)醫(yī)院的病歷書寫絕大多數(shù)是由住院醫(yī)師完成的，在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師病歷書寫存在很多問題[2]。BJ-DRGs試點(diǎn)已近7年，北京某三甲醫(yī)院是試點(diǎn)醫(yī)院之一，為提高住院醫(yī)師病案診斷與手術(shù)操作填報正確率，有必要對住院醫(yī)師進(jìn)行DRGs知識培訓(xùn)并對培訓(xùn)效果進(jìn)行研究。

資料與方法

1.住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)調(diào)查。在培訓(xùn)前向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查表，調(diào)查以何種方式(授課、互動等)培訓(xùn)DRGs知識能讓住院醫(yī)師更容易接受，效果更好。在培訓(xùn)前，醫(yī)保辦根據(jù)各臨床科室床位和住院醫(yī)師數(shù)量向該院30個科室共計發(fā)放調(diào)查問卷150份，由住院醫(yī)師填寫，回收有效問卷147份。

2.培訓(xùn)。培訓(xùn)形式采用現(xiàn)場課堂授課、發(fā)放紙質(zhì)教材和微信互動、電話互動等形式，糾正病案首頁主要診斷、次要診斷和手術(shù)操作填寫方面存在的問題。培訓(xùn)分為全院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)，全院培訓(xùn)是共性的DRGs知識，科室培訓(xùn)是結(jié)合各科的具體情況進(jìn)行局部培訓(xùn)。

3.數(shù)據(jù)收集。自行設(shè)計調(diào)查表，收集全院30個科室培訓(xùn)后6個月和上年同期出院病歷主要診斷、次要診斷和操作等資料。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。以Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，資料在SPSS13.0軟件上運(yùn)行，計算比較其主要診斷正確率、主要操作填報正確率，采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)調(diào)查結(jié)果(見表1)

表1 住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)問卷調(diào)查(n=147)

從表1可以看出，住院醫(yī)師對DRGs概念和DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups based Prospective Payment System，診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度)概念不了解，分別占78.23%和87.07%；對DRGs病案首頁的填寫要求和對DRGs與診斷的關(guān)系不清楚，分別占80.27%和82.99%；對主要診斷的概念和對主要手術(shù)的概念清楚的只占63.27%和52.38%；對ICD-10的概念清楚的只占53.74%，對ICD-9-CM3的概念不清楚，占83.67%；對DRGs知識培訓(xùn)方法要求課堂授課+互動形式并存的占48.30%，認(rèn)為對DRGs知識培訓(xùn)課堂授課的形式采取PPT+紙質(zhì)教材更好的占65.31%，對DRGs知識培訓(xùn)互動的形式，認(rèn)為微信更好的占50.34%?？梢娮≡横t(yī)師對DRGs的相關(guān)概念不夠清楚，因此有必要對住院醫(yī)師進(jìn)行DRGs知識培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括DRGs-PPS概念、DRGs病案首頁的填寫要求、主要診斷和手術(shù)操作的選擇等，培訓(xùn)互動的形式采用微信平臺。

表2 住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后各科出院病歷數(shù)及構(gòu)成情況

2.全院30個試點(diǎn)DRG科室住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后出院病歷數(shù)及其構(gòu)成分析。全院108組試點(diǎn)DRG病歷分布在30個科室，主要集中在A科、B科和C科(見表2)。

3.住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后各科出院病歷主要診斷填報錯誤情況分析。全院30個科室DRG出院病歷培訓(xùn)前主要診斷填報錯誤發(fā)生在9個科室，主要發(fā)生在C和B兩個科室，共占90.71%；培訓(xùn)后主要診斷填報錯誤還是集中在C科， 但下降了一半多(p＜0.001)，B科、Z科和F科主要診斷錯誤也明顯下降 (p＜0.001、p＜0.001 和 p＜0.05)。(見表 3)。

表3 住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后各科出院病歷主要診斷填報錯誤分布情況

4.住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后各科出院病歷主要手術(shù)或操作填報錯誤情況分析。全院30個科室DRG出院病歷培訓(xùn)前主要手術(shù)或操作填報錯誤發(fā)生在12個科室，主要發(fā)生在C、B和K科，共占77%以上；培訓(xùn)后還是集中在C科，但下降了近一半(p＜0.05)，B和K科主要手術(shù)或操作填報錯誤也出現(xiàn)了明顯下降(p＜0.001和p＜0.05)，而U科出現(xiàn)了2例漏填的情況，其余8個科室錯誤均得到了糾正(見表4)。

5.全院30個科室主要診斷填報正確率比較。對住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)后病歷首頁主要診斷正確率由培訓(xùn)前的95.50%上升為97.41%，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)(見表5)。

6.全院30個科室主要手術(shù)或操作填報正確率比較。對住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后病歷首頁主要手術(shù)或操作填報正確率由培訓(xùn)前的98.32%上升為99.33%，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)(見表6)。

7.全院30個科室主要診斷填報錯誤原因分析。主要診斷填報錯誤的主要原因是專業(yè)習(xí)慣造成，占68.44%(見表7)。

表4 住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)前后各科出院病歷主要手術(shù)或操作填報錯誤分布情況

表5 住院醫(yī)師DRGs培訓(xùn)前后主要診斷填報正確率

表6 住院醫(yī)師DRGs培訓(xùn)前后主要手術(shù)或操作填報正確率

表7 主要診斷填報錯誤原因分布情況

8.全院30個科室主要手術(shù)或操作填報錯誤原因分析。主要手術(shù)或操作錯誤的主要原因是填寫順序錯誤造成，占51.09%（見表8)。

表8 主要手術(shù)或操作填報錯誤原因分布

討論

住院醫(yī)師DRGs培訓(xùn)問卷調(diào)查結(jié)果表明，住院醫(yī)師對DRGs的相關(guān)概念不夠清楚，因此有必要對住院醫(yī)師進(jìn)行DRGs知識培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括DRGs-PPS概念、DRGs病案首頁的填寫要求、主要診斷和手術(shù)操作的選擇等，培訓(xùn)互動的形式采用微信平臺。

對住院醫(yī)師DRGs知識培訓(xùn)分為兩個階段。第一階段是問卷調(diào)查，摸清住院醫(yī)師DRGs知識的薄弱環(huán)節(jié)和易于接受和互動的形式；第二階段是根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果編寫教材并進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)分為全院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)，全院培訓(xùn)是共性的DRGs知識，科室培訓(xùn)更能有的放矢?；拥男问街饕捎梦⑿胚M(jìn)行互動，對培訓(xùn)后科室仍出現(xiàn)的問題進(jìn)行督導(dǎo)，限期改正。

在主要診斷選擇方面，該院常犯的錯誤是按專業(yè)習(xí)慣填寫診斷，先有一個分類的概括診斷，后面再跟著具體的診斷，主要發(fā)生在C和B兩個科室，共占90.71%。如急性心肌梗死行冠狀動脈支架植入術(shù)，專業(yè)習(xí)慣填寫診斷是：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心界不大，竇性心動過速，心功能2級；正確填寫應(yīng)該是：急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心界不大，竇性心動過速，心功能2級，把急性心肌梗死作為主要診斷填寫在第一行。培訓(xùn)后主要診斷錯誤還是集中在C科，說明要改變養(yǎng)成的不良習(xí)慣不是那么容易。

在主要手術(shù)或操作選擇方面，該院常犯的錯誤是按手術(shù)時間順序填寫，主要發(fā)生在C、B和K科，共占77%，如冠狀動脈造影、冠狀動脈支架植入術(shù)，開腹探查術(shù)、粘連松解術(shù)等，而不是把技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)作為主要手術(shù)填寫在第一行。

住院醫(yī)師經(jīng)過DRGs知識培訓(xùn)后，主要診斷的正確率由培訓(xùn)前的95.50%上升為97.41%，主要手術(shù)或操作的正確率由培訓(xùn)前的98.32%上升為99.33%，經(jīng)卡方檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)，說明培訓(xùn)是很有成效的。絕大部分科室均已糾正錯誤，但糾正的程度是不同的，說明各科接受培訓(xùn)后改正的結(jié)果是不同的。培訓(xùn)后主要診斷錯誤在C科、B科、Z科和F科出現(xiàn)了明顯下降，主要手術(shù)或操作填報錯誤在C科、B科和K科出現(xiàn)了明顯下降。

只有主要診斷和手術(shù)或操作填寫正確，才能獲得正確的償付，也才能提高醫(yī)院和科室的CMI值(case-mix index)，該值反應(yīng)疾病治療的難易程度。分類的概括診斷如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于未分類的情況，其CMI值明顯低于具體的診斷如急性心肌梗死，主要診斷更正后能提高科室和醫(yī)院的CMI值。有文獻(xiàn)報道，讓臨床醫(yī)師擔(dān)任DRGs編碼輔助人員，確認(rèn)病人住院期間的正確診斷并進(jìn)行疾病分類編碼，可減少醫(yī)療保險償付的損失，也使得醫(yī)院的CMI值由1.76上升為1.84，每個病人醫(yī)療保險償付提高180歐元[3]，可見完整正確的病歷記錄會影響到DRGs的分組，也會影響CMI值及醫(yī)療保險費(fèi)用的償付。