李虹 李翠賢 郭晶晶 朱官印

摘要：近年來，耳石癥復位后殘余頭暈的出現(xiàn)逐漸得到關(guān)注，雖然機理尚不明確，但治療方面已陸續(xù)有相關(guān)文獻報道。筆者臨證從“調(diào)督升陽”思路出發(fā)，選取百會、神庭、印堂、風府為主穴，辨證配伍，治療耳石癥復位后殘余頭暈取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：耳石癥;殘余頭暈;調(diào)督升陽;針刺

中圖分類號：R245??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0114-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.025

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Abstract： Residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo has drawn more and more attention in recent years， although the mechanism is unclear. However， there have been related reports on the treatment. The author selected the main acupoints of Baihui （DU20）， Shenting （DU24）， Yintang （EX-HN3）， Fengfu （DU16） based on the theory of “regulating Du meridian and promoting yang qi” for syndrome differentiation and compatibility， which has remarkable efficacy for the treatment of successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo.

Keywords： benign paroxysmal positional vertigo; residual dizziness; regulating Du meridian and promoting yang qi; acupuncture

耳石癥，又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），作為臨床常見的眩暈癥，其治療方法經(jīng)歷了漫長過程。管石復位法是Portland耳科診所的Epley^[1]首先提出的，隨后根據(jù)不同半規(guī)管類型，提出了系列復位方法，是《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》^[2]中首先推薦的治療方法。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，36.6%～61.0%的患者在復位治療結(jié)束后仍有非位置相關(guān)、非旋轉(zhuǎn)性、持續(xù)性昏沉感及不穩(wěn)感^[1]，遂將其命名為殘余頭暈（residual dizziness，RD），最常見的癥狀為昏沉感（63.0%），其次為漂浮感。其中，老年BPPV患者復位后的RD發(fā)病率明顯高于年輕患者，持續(xù)時間也長。RD的出現(xiàn)使BPPV患者群普遍焦慮水平偏高，導致耳石器官代償不良，如不給予一定干預治療，這種長期代償不良狀態(tài)會逐漸發(fā)展為持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD），嚴重影響患者的身心健康^[3-4]。筆者臨證采用“調(diào)督升陽”取穴思路，旨在通過針刺縮短RD的持續(xù)時間，改善其嚴重程度，預防因RD而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

1? 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學無“殘余頭暈”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大多將其歸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇。RD最主要的臨床表現(xiàn)是昏沉感和漂浮感，如《靈樞·口問》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之苦?！?，《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，揭示了RD與腦髓不足的密切關(guān)系。腦髓與氣血津液及脾、胃、腎關(guān)系密切，氣血津液不足或運行受阻，腦髓失于濡養(yǎng)，遂發(fā)昏沉;《素問·逆調(diào)論篇》“腎不生，則髓不能滿”，《醫(yī)學從眾錄》有“腎為肝之母，而主藏精，精虛則腦?？仗摱^重”，腎為先天之本，受五臟六腑之精而化生濡養(yǎng)腦髓，腎不足則髓失養(yǎng);《靈樞·五窿津液別》“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓”，《醫(yī)林改錯》云：“因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓。”由此可見，脾胃功能正常，水谷精微供給充足，氣血化生有源，腦髓得養(yǎng)。腎氣不足，脾失運化，氣血津液虧虛，腦髓失養(yǎng)是RD總的發(fā)病機理。

2? 督陽不升與殘余頭暈的關(guān)系

腦髓不足導致RD發(fā)生，與督脈關(guān)系密切，《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！薄端貑枴す强照撈访鞔_指出督脈的另一分支，“與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡腦”，說明督脈在循行路線的主干及分支上與腦直接或間接發(fā)生聯(lián)系。

督脈為“陽脈之?！保杏诩怪?，與手足三陽經(jīng)及陽維脈交會，是陽脈之總綱，對全身陽經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用，主陽主氣并上行入腦?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“《內(nèi)經(jīng)》名腦為髓海，所謂海者乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實由于腎中真陽、真陰之氣醞釀化合以成，至精至貴之液體緣督脈上升而貫注于腦者也。”氣血津液通過督脈上行入腦，濡養(yǎng)腦髓，發(fā)揮正常功能。督陽不升，則氣血運行不暢，久而成瘀，陽氣陰精不能上達，腦髓失養(yǎng)，可導致RD發(fā)生。《靈樞·經(jīng)脈》指出：“督脈之別……實則脊強，虛則頭重?！笨梢?，督脈陽氣充足，可疏通諸陽經(jīng)氣血，發(fā)揮臟腑的氣化作用，培補真陽，益髓醒腦。故從“調(diào)督升陽”治療RD，對提高臨床療效有積極意義。

3? “調(diào)督升陽”取穴思路

目前，RD治療的目標是縮短頭暈持續(xù)時間，減輕嚴重程度。督脈為一身“陽脈之會”，主調(diào)全身之陽氣運行，因此，治療時應重視調(diào)督升陽，主選百會、神庭、印堂、風府等穴，以疏調(diào)督脈，使清陽得升，腦海得充，氣至則效，可起到立竿見影效果。同時根據(jù)病位辨證加輔穴進行治療。

百會，朝會之穴，位于巔頂，深系腦髓，陰陽之脈及督脈皆有直、支、絡、從屬，主上巔入腦之通路，有宣通氣血、填精補髓之功，《針灸大成·勝玉歌》有“頭痛眩暈百會好”。研究表明，電針百會能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細胞的抑制狀態(tài)，使減弱的腦活力增強，同時改善腦血液循環(huán)，提高腦血氧供應^[5]。另外，針刺百會能明顯改善眩暈患者椎-基底動脈的血流動力學情況，改善椎-基底動脈的血供，從而減輕甚至消除眩暈^[6]。印堂為經(jīng)外奇穴，位于督脈的循行線上，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，針刺印堂可推動督脈氣血運行。百會、印堂相配可調(diào)和陰陽、暢達氣機。

風府，為督脈、足太陽膀胱經(jīng)、陽維脈所會之穴，督脈由此入腦，經(jīng)氣由此直接進入腦內(nèi)，針刺可疏通經(jīng)絡、醒腦開竅，故用于治療癲癇、眩暈等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺風府可以緩解長期勞損所致的局部肌肉緊張，減輕各種因素對交感神經(jīng)的刺激，調(diào)整椎動脈的血流速度，從而改善腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血，達到平眩止暈的目的，同時可提高患者心理和社會適應能力，促使腦血管側(cè)枝循環(huán)的建立，使腦血管擴張，腦血流量增加，腦部血液循環(huán)改善^[7]。

神庭，為督脈要穴，穴名意指督脈上行之氣在此聚集，為神志所在，其功在神，有寧神、開竅、止暈、定驚之功。臨床上，神庭、百會相配有安神定志之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針百會、神庭可増加大腦缺血再灌注模型大鼠缺血周圍區(qū)的血流速度、血容積及血流平均通過時間，有利于減輕腦缺血再灌注后腦皮質(zhì)及海馬區(qū)損傷，改善模型大鼠神經(jīng)細胞缺血缺氧狀態(tài)，促進缺血組織的修復^[8]。

4? 典型病例

患者，男，50歲，2016年11月10日初診?；颊?個月前突發(fā)眩暈，自覺天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)時間20～30 s，與體位有關(guān)，向右側(cè)翻身時出現(xiàn)，伴惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，無畏光、畏聲，在外院診斷為耳石癥，并行手法復位，復位后眩暈感消失，患者自覺頭部昏沉不適，走路發(fā)飄感持續(xù)存在。舌質(zhì)黯，苔薄，脈弦?？紤]患者為耳石癥復位后殘余頭暈，治療原則：調(diào)督升陽。具體操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后用0.22 mm×40 mm毫針，針刺百會、印堂、神庭，平刺3～5分，風府直刺0.5～1寸，針刺深度以針下沉緊得氣即止;配穴取右側(cè)聽宮、完骨及雙側(cè)風池，得氣后慢慢捻轉(zhuǎn)使針感耳底部傳導，針刺完畢后留針20 min;起針后患者取仰臥位，用規(guī)格0.30 mm×50 mm毫針針刺太沖、合谷、中脘、天樞，針刺得氣后即出針以疏肝理氣健脾。每日1次，每周針5 d休息2 d，2周為1個療程?；颊咧委?個療程后基本痊愈。治療期間囑患者多活動，少靜養(yǎng)，以期早日恢復。隨訪至今未復發(fā)。

5? 討論

筆者認為，RD病位在耳，反映在腦，大腦清陽不升為其致病本質(zhì)，“調(diào)督升陽”針刺治療RD，臨床以百會、印堂、風府、神庭為主穴，并可靈活辨證配伍腎、肝、脾經(jīng)相關(guān)腧穴。因“人過半百，陽氣日衰”，老年患者各臟腑功能不同程度減退，氣血精髓生化乏源，致腦髓空虛，相比年輕患者，其RD恢復相對較慢，可予以心理輔導和適量運動進行綜合治療，從而提高生活質(zhì)量。

關(guān)于BPPV使用管石復位法后產(chǎn)生的RD，其原因目前有以下幾種可能的解釋^[9]：①仍有部分耳石未能完全復位，可能導致輕微的眩暈，但不足以引起眼球震顫;②可能有另一種前庭疾病與BPPV共存，僅從病史上難以確定;③BPPV不只是半規(guī)管的問題，耳石功能障礙同樣可引起頭暈;④體位復位之后可能有中樞適應過程，從而導致RD。在治療方面，有使用抗焦慮藥減輕RD^[10]，或通過心理干預控制RD^[11]，或通過倍他司汀治療BPPV復位后的RD^[12]，中醫(yī)治療予溫膽湯加減治療^[13]。筆者通過“調(diào)督升陽”針刺治療RD，從另一個角度認識該病，并提供一種臨床驗證有效的治療思路。

參考文獻：

[1] EPLEY J M. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107（3）：399-404.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：173-177.

[3] 王玉琳，秦旭旭，劉佳，等.針刺治療后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)Epley法復位后的殘余頭暈[J].針灸臨床雜志，2016，32（5）：14-16.

[4] 王利一，高波，黃魏寧.耳石癥患者復位治療成功后頭暈觀察[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2014，46（5）：77-79.

[5] 張捷，裴音，孫靜.以針灸為主治療抑郁癥診療模式初探[J].北京中醫(yī)，2007，26（3）：137.

[6] 吳國英，陳華德，申屠小良，等.TCD評估針刺百會穴對頸性眩暈椎-基底動脈供血的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32（1）：82-84.

[7] 任秀梅.針刺對頸性眩暈患者椎動脈血流動力學紊亂影響的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2004，20（8）：15-17.

[8] 林如輝.電針百會、神庭改善缺血再灌注大鼠學習記憶的小動物影像學研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2017.

[9] 胡進，傅偉達，尤克，等.繼發(fā)性和原發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈殘余頭暈癥狀的比較[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（10）：1694-1696.

[10] JUNG H J， KOO J W， KIM C S，等.抗焦慮藥減輕良性陣發(fā)性位置性眩暈在管石復位成功后的殘余頭暈感[J].張甦琳，冷楊名，譯.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（5）：259-263.

[11] 田學玲.心理干預聯(lián)合手法復位對良性位置性眩暈治愈后殘余頭暈療效及生活質(zhì)量研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（56）：10965- 10966.

[12] 葛利娜，韓麗雅，黃向東，等.倍他司汀治療良性陣發(fā)性位置性眩暈成功手法復位后的殘余頭暈[J].浙江實用醫(yī)學，2015，20（5）：329-331.

[13] 黃湲，朱廣旗.溫膽湯加減治療耳石癥成功復位后殘余頭暈臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38（8）：999-1000.