肖 羽，楊燕寧，黃林英，郭婉若

0引言

白內(nèi)障是導(dǎo)致失明的最常見(jiàn)原因，手術(shù)是唯一的治療方法[1]。在臨床研究方面，白內(nèi)障患者術(shù)后功能性視力和視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)的相關(guān)研究與日俱進(jìn)[2]。如果患者術(shù)前存在難以檢測(cè)或即使檢測(cè)出也無(wú)法評(píng)估對(duì)視力影響的疾病，以往只能通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)術(shù)前常規(guī)檢查進(jìn)行綜合評(píng)判，結(jié)果不夠客觀、直觀，因此白內(nèi)障手術(shù)效果預(yù)測(cè)對(duì)明確手術(shù)適應(yīng)范圍、更好地進(jìn)行醫(yī)患術(shù)前溝通及減少醫(yī)患糾紛有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前常用的視覺(jué)電生理、視網(wǎng)膜計(jì)等方法預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性欠佳，臨床上需要新的方法對(duì)白內(nèi)障術(shù)后是否有較明顯的視覺(jué)質(zhì)量改善進(jìn)行定性預(yù)測(cè)。近年來(lái)，基于雙通道技術(shù)的客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQASTMⅡ)逐漸進(jìn)入眼科學(xué)界，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障、角膜屈光手術(shù)、淚膜功能及其它領(lǐng)域[3-4]。其中，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)預(yù)測(cè)的功能具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。以往在白內(nèi)障術(shù)前需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)綜合分析眾多檢查指標(biāo)評(píng)估手術(shù)效果，而OQASTMⅡ系統(tǒng)有望僅依據(jù)單一檢查做出準(zhǔn)確的定性預(yù)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于OQASTMⅡ系統(tǒng)的研究主要集中在客觀評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量，尚未見(jiàn)其定性預(yù)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)效果的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在研究其對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，并評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2018-10/12于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者57例67眼，其中男22例25眼，女35例42眼，年齡42～92(平均66.70±9.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓正常；(2)裂隙燈、眼部B超等檢查未見(jiàn)除晶狀體混濁以外的其它眼部異常表現(xiàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部外傷史、手術(shù)史；(2)除白內(nèi)障外患嚴(yán)重眼部疾病患者；(3)術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，檢查前已告知患者檢查內(nèi)容，所有患者均知情同意。

1.2方法OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查：囑受試者將下巴放在腮托上并注視視標(biāo)，檢查者將儀器的光軸與受試者的瞳孔中心對(duì)齊，選定人造瞳孔直徑為4.0mm。為了避免球差和散光的影響，在測(cè)量過(guò)程中系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)全部矯正，檢測(cè)指標(biāo)包括客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、模擬對(duì)比度視力(Predicted VA100%)。由于OQASTMⅡ系統(tǒng)具有良好的可重復(fù)性和再現(xiàn)性[5]，僅進(jìn)行1次測(cè)量。視力檢查：分別于術(shù)前和術(shù)后2wk采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合：術(shù)前Predicted VA100%≤術(shù)前BCVA，術(shù)后2wk BCVA較術(shù)前BCVA提高2行及以上，視力提升明顯，手術(shù)效果良好；術(shù)前Predicted VA100%>術(shù)前BCVA時(shí)，術(shù)后2wk BCVA較術(shù)前BVCA提高小于2行，視力提升不明顯，手術(shù)效果欠佳；(2)不符合：未達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用進(jìn)行Spearman相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究納入患者57例67眼，根據(jù)術(shù)前OQASTMⅡ系統(tǒng)檢查結(jié)果分為A組(28眼，OSI>8.0)和B組(28眼，OSI≤8.0)，另有患者11眼(C組)由于晶狀體嚴(yán)重混濁無(wú)法檢測(cè)出OSI值。A組和B組患者術(shù)前Predicted VA100%≤術(shù)前BCVA者36眼，術(shù)后達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)者32眼，不符合者4眼；Predicted VA100%>術(shù)前BCVA者20眼，術(shù)后達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)者18眼，不符合者2眼。其中，A組患者術(shù)后達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)者26眼(93%)，B組患者術(shù)后達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)者24眼(86%)，兩組患者術(shù)后符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.669)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A組和B組患者術(shù)前Predicted VA100%與術(shù)后2wk BCVA無(wú)相關(guān)性(rs=0.103，P>0.5)。C組患者術(shù)前閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(FVEP)無(wú)熄滅型，術(shù)后視力均明顯提高，術(shù)前視力均低于0.15，術(shù)后2wk視力均不低于0.4，其中不低于0.8者7眼，低于0.6者4眼(其中高度近視患者3眼，黃斑水腫患者1眼)。

3討論

白內(nèi)障手術(shù)已被廣泛認(rèn)為是可復(fù)明的手術(shù)，而目前現(xiàn)有的白內(nèi)障術(shù)前檢查無(wú)法進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確、直觀的視力預(yù)后預(yù)測(cè)，一旦手術(shù)效果不佳，很容易引起醫(yī)療糾紛，因此臨床上需要一種客觀預(yù)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)效果的檢查手段。雖然目前已有多種定性或定量預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力的方法，如視覺(jué)電生理對(duì)視神經(jīng)視網(wǎng)膜功能的預(yù)測(cè)，視網(wǎng)膜計(jì)對(duì)潛視力的檢查等，但電生理眾多參數(shù)如波形、振幅、潛伏期等目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器設(shè)備和人員配置參差不齊，以此得出的數(shù)據(jù)及結(jié)果評(píng)價(jià)相差很大。簡(jiǎn)單地將電生理結(jié)果分析解釋為正?；虍惓＃浣Y(jié)果導(dǎo)致預(yù)測(cè)符合率僅約60%～70%[6]。電生理的全面檢測(cè)和分析雖然可以使預(yù)測(cè)符合率有較大提高，但其代價(jià)是既耗時(shí)又昂貴[7-8]。視網(wǎng)膜計(jì)雖然可以定量預(yù)測(cè)術(shù)后視力，但準(zhǔn)確性欠佳，且很大程度上受晶狀體混濁程度及被檢查者高齡、配合程度等影響[9-11]。

相對(duì)于直接定量預(yù)測(cè)出術(shù)后視力，定性預(yù)測(cè)術(shù)后視力是否有較明顯的提高更有意義，因?yàn)槟壳皼](méi)有有效的方法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)視力具體值，且影響患者術(shù)后滿意度的更多的是手術(shù)前后是否有較明顯的視力提高，而非具體的視力值。雙通道客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)的原理是點(diǎn)光源通過(guò)人眼的屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜為單通道，而光線從視網(wǎng)膜再反射回來(lái)并被系統(tǒng)收集則形成雙通道系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜上的成像形狀及不同區(qū)域的能量分布進(jìn)行分析，可以得到OSI、模擬對(duì)比度視力(Predicted VA)、調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF)、斯特列爾比(SR)及其它視覺(jué)質(zhì)量相關(guān)參數(shù)[12-13]?？陀^視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)是目前唯一可以量化散射、像差和衍射綜合影響的儀器，有效地避免了以往波前像差儀因忽略散射和衍射高估視功能的缺點(diǎn)[14]。其計(jì)算出的Predicted VA100%、Predicted VA20%、Predicted VA9%分別代表白天、黃昏、夜晚的對(duì)比度視力，其中臨床上最常用的Predicted VA100%對(duì)應(yīng)的是MTF值為0.01時(shí)的空間頻率，是通過(guò)MTF截至頻率(MTF cut off)除以30c/d計(jì)算而得，反映人眼純光學(xué)所能達(dá)到的視力，這個(gè)過(guò)程未加入神經(jīng)機(jī)制對(duì)視功能的影響。因此一旦患者有神經(jīng)機(jī)制方面的損害，則會(huì)導(dǎo)致綜合了光學(xué)及神經(jīng)機(jī)制的主觀視力低于純光學(xué)的模擬對(duì)比度視力，利用此可以對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果進(jìn)行準(zhǔn)確的定性預(yù)測(cè)。

Hwang等[15]研究OQASTMⅡ系統(tǒng)在白內(nèi)障手術(shù)中的決策性，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障組患者的Predicted VA較正常對(duì)照組降低，認(rèn)為Predicted VA100%、Predicted VA20%、Predicted VA9%可用于白內(nèi)障手術(shù)中的術(shù)前決策，但未研究具體的決策方法和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，A組和B組患者OQASTMⅡ系統(tǒng)預(yù)測(cè)符合率均約90%，表明OQASTMⅡ系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后是否有較明顯的視力提高，不符合者均出現(xiàn)在角膜云翳或白斑(2眼)、嚴(yán)重玻璃體混濁(1眼)、黃斑前膜(1眼)、高度近視(2眼)患者，由于OQASTMⅡ系統(tǒng)是光學(xué)儀器，非晶狀體源性屈光間質(zhì)混濁可能對(duì)其測(cè)量參數(shù)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁程度不同的A、B兩組患者預(yù)測(cè)符合率無(wú)差異，但仍需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Predicted VA100%與術(shù)后2wk BCVA無(wú)相關(guān)性，表明Predicted VA并非術(shù)后視力預(yù)測(cè)值?？陀^視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)與視網(wǎng)膜計(jì)原理完全不同，視網(wǎng)膜計(jì)是利用兩束相干光源在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生可調(diào)節(jié)的干涉條紋，避免人眼屈光介質(zhì)的影響，通過(guò)測(cè)定人眼對(duì)這些條紋的分辨能力來(lái)判斷黃斑的功能狀態(tài)，同時(shí)直接預(yù)測(cè)潛視力值。且Predicted VA與術(shù)前BVCA的差值與術(shù)后視力提升幅度也無(wú)明顯相關(guān)性，僅作為一個(gè)參數(shù)與術(shù)前主觀視力進(jìn)行定性比較，做出預(yù)測(cè)。本研究中C組患者由于晶狀體混濁程度很重，術(shù)前無(wú)法測(cè)出相關(guān)視覺(jué)參數(shù)，此類患者術(shù)前視力一般很差(本組患者11眼術(shù)前視力均低于0.15)，除非已知有嚴(yán)重影響視力的疾病或電生理等非光學(xué)儀器檢查預(yù)示預(yù)后極差，白內(nèi)障術(shù)后一般有較明顯的視力提升，可以建議手術(shù)。此外，如果患者有提高視力的期望，為了進(jìn)一步診療，可考慮先行白內(nèi)障摘除術(shù)，再行眼底相關(guān)檢查以針對(duì)病因治療。

綜上所述，客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)不僅能對(duì)輕中度白內(nèi)障手術(shù)效果進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確、直觀地定性預(yù)測(cè)，對(duì)于極重度白內(nèi)障也能通過(guò)綜合分析給予有效建議。術(shù)前Predicted VA100%>術(shù)前BCVA，說(shuō)明視力下降不全是因?yàn)榘變?nèi)障，患者存在視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)疾病，手術(shù)需謹(jǐn)慎，術(shù)后視力恢復(fù)不佳；術(shù)前Predicted VA100%≤術(shù)前BCVA，說(shuō)明視力下降主要是因?yàn)榘變?nèi)障，預(yù)期術(shù)后視力提升明顯，建議行手術(shù)；對(duì)于極重度白內(nèi)障患者，除非已知有嚴(yán)重影響視力的疾病或電生理等非光學(xué)儀器檢查預(yù)示預(yù)后極差，可征求患者意愿。本研究評(píng)估了OQASTMⅡ系統(tǒng)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果定性預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，認(rèn)為其對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果評(píng)估具有重要的臨床意義。但由于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，需進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，本研究樣本量較少，需后續(xù)進(jìn)行大樣本量研究，采用更全面的客觀評(píng)價(jià)視功能的視覺(jué)質(zhì)量作為觀察指標(biāo)進(jìn)行研究。