張晉 王雪松

髖關(guān)節(jié)鏡是近年來運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對疾病認(rèn)識的不斷深入，髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)量在近年來呈指數(shù)上漲的態(tài)勢。在臨床運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，越來越多的醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)解決髖關(guān)節(jié)周圍疾患。據(jù)報道，2004—2009年美國髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量增加365%[1]，而2007—2011年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量增加250%[2]。相較于切開手術(shù)，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快等特點(diǎn)。但由于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)操作相對復(fù)雜，在一定程度上增加了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可將髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥與嚴(yán)重并發(fā)癥兩類。據(jù)報道，輕微并發(fā)癥總發(fā)生率為0.80%～7.90%，而嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率為0.45%～1.74%[3-8]。目前，國內(nèi)暫未見髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)報道。本研究主要探討髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥的發(fā)生原因，以幫助臨床盡可能的規(guī)避風(fēng)險。

資料與方法

一、資料

回顧分析2007年1月至2016年12月在北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動損傷科行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的875例患者的病歷資料。其中，男422例，女453例，年齡(37.6±22.7)(14～61)歲?；颊哳净技膊“y關(guān)節(jié)撞擊綜合征合并髖關(guān)節(jié)盂唇損傷733例，臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并髖關(guān)節(jié)盂唇損傷79例，髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離體28例，髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病8例，髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎11例，髖關(guān)節(jié)特異性滑膜炎(包括髖關(guān)節(jié)結(jié)核)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)為切開手術(shù)的患者。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者均采用前外側(cè)入路與中前輔助入路完成手術(shù)。對于髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病及色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)增加手術(shù)入路。手術(shù)均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀。所有患者均在髖關(guān)節(jié)牽引狀態(tài)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡中央室操作，外周室操作則在非牽引狀態(tài)下屈髖45°完成。所有患者術(shù)后口服吲哚美辛腸溶片(100 mg，1次/d)以預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化。

2.觀察指標(biāo)：參考既往文獻(xiàn)報道，根據(jù)患者并發(fā)癥嚴(yán)重情況不同將其分為輕微并發(fā)癥與嚴(yán)重并發(fā)癥兩大類[3，6]。輕微并發(fā)癥包括神經(jīng)(陰部神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等)麻痹、會陰血腫、反射性神經(jīng)營養(yǎng)不良、足部皮膚壓痕、異位骨化、下肢深靜脈血栓、器械折斷、淺表感染等。嚴(yán)重并發(fā)癥則包括醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、股骨頭壞死、肺栓塞、深部感染等。詳細(xì)記錄術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)患者主訴詳細(xì)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

875例患者手術(shù)時間(85.4±54.6)(35～170)min，髖關(guān)節(jié)牽引時間(67.2±46.6)(25～140)min。61例(7.0%)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡相關(guān)并發(fā)癥。輕微并發(fā)癥56例(6.4%)，以牽引相關(guān)并發(fā)癥多見(49例，5.6%)，包括臨時性神經(jīng)麻痹35例(均在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù))、會陰血腫5例、足部皮膚壓痕9例；其次為術(shù)中器械折斷(5例，0.6%)；下肢深靜脈血栓發(fā)生最少(2例，0.2%)，且均為肌間靜脈血栓。嚴(yán)重并發(fā)癥5例(0.6%)，均為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并髖關(guān)節(jié)盂唇損傷術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中1例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例行髖臼周圍截骨術(shù)，3例采取保守治療。

討 論

髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥多由于患者體位、牽引以及液體處理不佳導(dǎo)致。有學(xué)者認(rèn)為，給予適當(dāng)?shù)奶幚硎强梢灶A(yù)防上述并發(fā)癥的[9-10]。牽引并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥中最常見的并發(fā)癥，包括神經(jīng)麻痹、足部壓痕、會陰區(qū)皮膚裂傷、會陰區(qū)血腫等。發(fā)生牽引并發(fā)癥最常見的原因是過長時間的牽引所致，部分患者可能與牽引受力區(qū)域保護(hù)措施不完善有關(guān)。Clarke等[11]對連續(xù)的1 054例行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)麻痹4例、陰道撕裂1例、會陰血腫4例、器械折斷2例、感染1例。Sampson[12]對連續(xù)的1 000例行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)麻痹20例、腹膜外液體溢出10例、器械折斷3例。本研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥以牽引并發(fā)癥多見，發(fā)生率高達(dá)5.6%，其中最常見的是臨時性神經(jīng)麻痹，患者常主訴為會陰區(qū)皮膚感覺麻木，幸運(yùn)的是均在術(shù)后1個月內(nèi)皮膚感覺恢復(fù)正常。為避免牽引相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對會陰區(qū)及足部皮膚進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)，主要措施為增加會陰墊及足部區(qū)域的棉墊厚度。術(shù)中應(yīng)盡量縮短牽引時間，牽引時間不應(yīng)超過1.5 h。

本研究5例嚴(yán)重并發(fā)癥均為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并髖關(guān)節(jié)盂唇損傷術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中2例接受手術(shù)治療，3例接受保守治療。如何避免臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)一直是髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的難點(diǎn)。Uchida等[13]認(rèn)為，當(dāng)CE角<19°時行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后效果欠佳，因此對于CE角<19°的患者應(yīng)盡可能避免行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。而對于臨床癥狀較重、CE角在19°～25°的年輕患者而言，如果采取髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，由于缺少良好的骨性阻擋，髖關(guān)節(jié)軟組織如關(guān)節(jié)囊、盂唇等在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面將起到重要的作用，因此，必須對關(guān)節(jié)囊、盂唇等軟組織采取手術(shù)修復(fù)[14-15]。Domb等[14]對24例臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并盂唇損傷的患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中均對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)并保留縫合盂唇組織。術(shù)后隨訪5年發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)評分在術(shù)后均獲得改善，未發(fā)現(xiàn)需行髖關(guān)節(jié)置換或翻修手術(shù)的病例。因此，嚴(yán)格把握髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征是預(yù)防發(fā)生髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要措施，對于CE角<19°的患者應(yīng)盡量避免行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。另外，良好的手術(shù)技術(shù)是保駕護(hù)航的另一重要因素，充分的軟組織修復(fù)能夠在一定程度上恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

異位骨化也是髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。在Weber等[3]的系統(tǒng)回顧研究中，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后異位骨化的發(fā)生率接近1%。Botser等[16]分析了在關(guān)節(jié)鏡下治療的900例髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生異位骨化10例、神經(jīng)麻痹5例、活動受限1例。有學(xué)者建議，術(shù)后口服非甾體消炎藥可預(yù)防術(shù)后異位骨化的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛腸溶片后未發(fā)生異位骨化。因此，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后口服非甾體消炎藥可有效預(yù)防異位骨化的發(fā)生。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低，其中以牽引相關(guān)并發(fā)癥多見，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生情況較少。