孫永昌

北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100191

關(guān)于COPD 和結(jié)核病的相互影響,近年來(lái)有關(guān)研究報(bào)道不斷增多,也有不少新的發(fā)現(xiàn)[1]?？紤]到在我國(guó)COPD 合并肺結(jié)核不僅發(fā)病率高,而且具有較高的病死率,是公共健康領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),本文就這一話題作簡(jiǎn)要評(píng)述,期待呼吸病學(xué)和結(jié)核病學(xué)的同行能夠攜手應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。

最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)COPD 的總體患病率為8.6% (男11.9%,女5.4%)[2]。隨著人口老齡化,COPD 的患病率可能會(huì)繼續(xù)增加。我國(guó)為世界范圍內(nèi)結(jié)核高發(fā)地區(qū)之一。2002年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),若以純蛋白衍生物結(jié)核菌素 (PPDRT23)陽(yáng)性反應(yīng)(≥6 mm)為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核感染率可達(dá)44.5%[3]；2015 年國(guó)內(nèi)來(lái)自鄉(xiāng)村居民的前瞻性隊(duì)列研究顯示,以干擾素γ釋放試驗(yàn)陽(yáng)性為判定標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核的潛伏感染率為19%[4]。COPD 和結(jié)核具有共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括吸煙、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不佳等。COPD 患者中結(jié)核的發(fā)病率較高,近期我們的研究[5]顯示,如果以CT 檢查顯示陳舊性結(jié)核病灶為標(biāo)準(zhǔn),COPD 中既往結(jié)核感染率可達(dá)43.1%。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的證據(jù)表明,結(jié)核是COPD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一,這在非吸煙人群中顯得尤為突出[6]。同樣有證據(jù)顯示,COPD 本身與結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7]。包括中國(guó)在內(nèi)的廣大發(fā)展中國(guó)家,結(jié)核與COPD在流行病學(xué)方面所呈現(xiàn)的相互交錯(cuò)和聯(lián)系,需要我們更加積極地去認(rèn)識(shí)兩者在發(fā)病、病情進(jìn)展及預(yù)后等方面的相互作用與聯(lián)系。

一、結(jié)核是COPD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素

早在20世紀(jì)50年代即有結(jié)核可導(dǎo)致“彌漫性阻塞性肺疾病”的報(bào)道,但其作為COPD 的主要危險(xiǎn)因素直到近年來(lái)才被認(rèn)識(shí)到。一項(xiàng)針對(duì)拉丁美洲中老年人群的研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核病史與氣流阻塞相關(guān)[8]。在具有結(jié)核病史的人群中,氣流阻塞(FEV1/FVC＜0.7)者高達(dá)30.7%,而在無(wú)結(jié)核病史的人群中氣流阻塞僅占13.9%。來(lái)自中國(guó)廣州的人群研究 (8 066例,平均年齡61.9歲)顯示,既往結(jié)核病史是氣流阻塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。在這一研究中,所有對(duì)象均接受了肺功能和X 線胸片攝影檢查,既往結(jié)核定義為X 線胸片顯示陳舊結(jié)核病灶。結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往結(jié)核在該人群的發(fā)生率為24.2%；對(duì)年齡、性別及吸煙等因素進(jìn)行校正后,既往結(jié)核病史與氣流阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)。因此作者提出,中國(guó)COPD 發(fā)病率較高可能與結(jié)核高發(fā)有關(guān),對(duì)于具有既往結(jié)核病史的患者,無(wú)論吸煙與否,臨床醫(yī)師均應(yīng)警惕COPD 的發(fā)生。2012年一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣人群的隊(duì)列研究再次顯示,肺結(jié)核病史是COPD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；結(jié)核對(duì)COPD 發(fā)病的影響甚至可持續(xù)到診斷的6 年后,這在女性和70 歲以上人群尤其明顯[10]。結(jié)核作為COPD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素在非吸煙者中尤為明顯,2014年一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)10個(gè)地區(qū)的人群調(diào)查顯示,在中國(guó)非吸煙者中 (317 000例),氣流阻塞 (FEV1/FVC＜0.7)的發(fā)生率分別為4%(女性)和5.1% (男性),既往結(jié)核病史在非吸煙者中是氣流阻塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。另外有研究發(fā)現(xiàn),延誤抗結(jié)核藥物治療可增加COPD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),對(duì)結(jié)核的早期診斷和及時(shí)治療可能會(huì)降低COPD 的發(fā)病率[10],但在接受規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的患者中氣流阻塞的發(fā)生狀況仍然不容小覷。有研究比較了明確結(jié)核診斷并經(jīng)抗結(jié)核藥物治療患者(107例)和潛在結(jié)核感染者 (210例)的臨床資料,發(fā)現(xiàn)前組和后組肺功能受損的比率分別為59%和20%[12]。他們對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)整后,發(fā)現(xiàn)前組發(fā)生肺功能損害的風(fēng)險(xiǎn)是后組的5.4倍。肺功能受損在結(jié)核并有吸煙史的患者更為明顯。雖然有研究顯示與局灶性肺結(jié)核相比,多葉肺結(jié)核的肺功能損害會(huì)更為明顯[13],但與結(jié)核相關(guān)的氣流阻塞卻難以完全用肺內(nèi)遺留病灶來(lái)解釋[14]。幾項(xiàng)研究顯示,即使在X 線胸片遺留輕度結(jié)核病變[15],甚至無(wú)遺留病灶表現(xiàn)者[16],結(jié)核病史仍然是COPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

二、結(jié)核對(duì)COPD 病情發(fā)展的影響

目前,較多的研究集中于觀察結(jié)核病史與COPD 發(fā)生之間的相關(guān)性,有關(guān)結(jié)核對(duì)COPD 病情發(fā)展的影響也開始受到關(guān)注。我們?cè)^察了一組COPD 患者的胸部CT 特征,發(fā)現(xiàn)具有陳舊性結(jié)核病灶的患者,支氣管擴(kuò)張更多見；雖然肺氣腫的發(fā)生率無(wú)差異,但其程度更為嚴(yán)重[17]。一項(xiàng)來(lái)自土耳其的研究顯示,在COPD 急性期患者中,既往具有結(jié)核病史的患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C 反應(yīng)蛋白水平均明顯高于無(wú)結(jié)核感染證據(jù)者；作者推測(cè)原因可能是肺內(nèi)遺留病變所致的更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和細(xì)菌感染[18]。這一研究更為重要的發(fā)現(xiàn)是,盡管2組患者的總體病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但有結(jié)核病史的COPD 患者表現(xiàn)為更加頻繁的住院次數(shù),其COPD 的診斷時(shí)間及死亡時(shí)間較無(wú)結(jié)核感染證據(jù)者均提前5 年,提示既往結(jié)核感染對(duì)COPD 的自然病程存在影響。

世界范圍內(nèi)結(jié)核的控制已經(jīng)取得了顯著的成果。2013年,新發(fā)結(jié)核患者的治療成功率已達(dá)86%。但微生物學(xué)意義上的治愈并不是結(jié)核治療的終點(diǎn),因?yàn)榘饬髯枞趦?nèi)的慢性肺功能損害,可發(fā)生在活動(dòng)性肺結(jié)核的治療完成后,即活動(dòng)性肺結(jié)核的修復(fù)過程中[19]。雖然結(jié)核和COPD 的相互作用與聯(lián)系得到越來(lái)越多的關(guān)注,但很多問題的明確仍需進(jìn)一步的研究。例如,結(jié)核感染后促使氣道病變乃至肺功能損害的機(jī)制尚未明確；結(jié)核感染與香煙煙霧、生物燃料等環(huán)境因素在COPD 發(fā)病及病情進(jìn)展中的相互作用與機(jī)制有待進(jìn)行深入研究；既往對(duì)并發(fā)結(jié)核感染的COPD 患者的臨床特征還缺乏全面的觀察與總結(jié)；對(duì)結(jié)核相關(guān)COPD 的發(fā)生進(jìn)行早期篩查和及時(shí)治療的時(shí)機(jī)及方案仍不明確。我國(guó)結(jié)核與COPD 患者資源豐富,進(jìn)一步開展系統(tǒng)性研究以明確兩者的交互作用,降低它們的發(fā)病與危害,是我們必須接受的挑戰(zhàn)和努力的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突