李艷君 周紅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院150000

COPD 是一種以氣流受限為主要特征的疾病,是可以預(yù)防和治療的,氣流受限表現(xiàn)為不完全可逆,并呈進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。香煙煙霧一直被認(rèn)為是COPD 的主要危險因素[2],而根據(jù)南卡羅來納州一項(xiàng)大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示在4 553名年齡＞45 歲的受訪者中有4 135 (90.8%)名同時提供了吸煙史、呼吸道癥狀以及COPD 病史[3]。目前對于吸煙與COPD 相關(guān)的危險因素主要表現(xiàn)在以下4 個方面：(1)吸煙會增加COPD 的發(fā)病率。國外有研究顯示吸煙可明顯增加COPD 累計發(fā)病率,長期吸煙者COPD 發(fā)病率為35.5%,從不吸煙者僅為7.8%[4]。(2)吸煙會加重COPD患者的急性發(fā)作,且增加患者住院率。國內(nèi)研究顯示,細(xì)顆粒物短期暴露與COPD 急性發(fā)作入院率增加以及病死率增加具有相關(guān)性[5]。對于吸煙COPD 患者,吸煙除了易引起鱗狀上皮細(xì)胞化生、支氣管杯狀細(xì)胞和黏液腺增生[6]外,還可以使副交感神經(jīng)興奮性增加,引起呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動抑制、支氣管收縮痙攣,排痰受阻,并引起或加重感染[7]。 (3)吸煙會加重COPD 患者的肺功能下降。根據(jù)史衛(wèi)衛(wèi)等[8]進(jìn)行的吸煙對于COPD 患者肺功能及生活質(zhì)量的影響一項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)吸煙會降低COPD 患者的FVC、第1秒用力呼氣容積 (forced expired volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比 (forced exhalation volume in the first second as a percentage of the expected value,FEV1%pred)等肺功能指標(biāo),證明吸煙會加速COPD 患者肺功能下降速度,造成患者肺功能低下。 (4)吸煙會降低COPD 患者的生活質(zhì)量。吸煙加重COPD 患者體內(nèi)炎癥因子和細(xì)胞因子水平,并且對肺組織中表達(dá)的抗炎、免疫抑制物 [如Clara細(xì)胞分泌蛋白 (clara cell secretory protein,CC16)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 (regulatory T cells,Treg)等]有抑制其釋放的作用,說明吸煙可以影響COPD 患者穩(wěn)定期免疫功能和病情程度,進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量[9]。鑒于吸煙對于COPD 患者危害多,后果嚴(yán)重,勸導(dǎo)吸煙COPD 患者戒煙是十分重要的舉措,戒煙可以減慢COPD 患者肺功能的降低速度,也有助于預(yù)防COPD,在COPD 的任何階段,戒煙對于COPD 的發(fā)生和發(fā)展,都是有益處的。近年來國內(nèi)外對于戒煙方法的研究也頗多,包括行為干預(yù)、戒煙門診、藥物治療、中醫(yī)療法、5R/5A 法和最新的尼古丁疫苗等,各類戒煙方法的優(yōu)缺點(diǎn)也都參差不齊,現(xiàn)就COPD 患者在戒煙中獲益的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述,從而讓吸煙COPD 患者能更清晰地了解戒煙后自身疾病的改善作用。

1 COPD患者在戒煙后氣道病理生理改變

COPD 特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。而氣道阻塞的病理學(xué)基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥,長期的氣道慢性炎癥不僅導(dǎo)致反復(fù)炎癥損傷與氣道反復(fù)自我修復(fù),最終的結(jié)果是導(dǎo)致氣道壁的重塑,管壁瘢痕組織形成及膠原含量增加,從而形成氣道狹窄,造成氣道固定性阻塞。COPD 患者肺實(shí)質(zhì)典型的破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫,致使呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張和破壞,小氣道肺泡附著體的丟失,從而限制了氣流和氣體的交換[10]。而在COPD 肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上會出現(xiàn)相應(yīng)COPD 病理生理改變,包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣道受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。根據(jù)相關(guān)研究,在與COPD 相關(guān)的炎癥反應(yīng)介質(zhì)中,C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及IL-6等幾種因子與患者的病情及預(yù)后等因素密切相關(guān)[11-12],黃鴻波等[13]的研究表明,穩(wěn)定期COPD 患者通過半年的戒煙C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原明顯下降,這說明戒煙后穩(wěn)定期COPD 患者全身炎癥存在一定的可逆性。雖然COPD 患者氣道氣流受限是不完全可逆,并呈進(jìn)行性發(fā)展,吸煙與這些病理生理改變有莫大的促進(jìn)作用,但是吸煙造成的這些損傷并不是不完全可逆的,戒煙后這一系列的病理生理存在一定的可逆性。

1.1 氣道重塑存在一定的可逆性 COPD 患者出現(xiàn)不可逆氣流受限最重要的因素就在于長期的氣道慢性炎癥損傷及反復(fù)修復(fù)造成的氣道壁重構(gòu)。香煙煙霧中含有的焦油、尼古丁、一氧化碳 (carbonic oxide,CO)及氫氰酸等多種有害成分直接反復(fù)刺激氣道,同時激活多種炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì),從而破壞氣管、支氣管壁結(jié)構(gòu),氣道纖毛運(yùn)動系統(tǒng)受損,痰液排出受阻,加之黏液分泌物增多,更加容易引起阻塞并反復(fù)感染,而氣道在受損后造成煙霧在氣道流速減慢,滯留時間延長,反復(fù)造成氣道壁損傷形成惡性循環(huán)。岳秀等[14]的研究證明戒煙6個月以上,可以改善小氣道病變,且隨戒煙時間增長,小氣道功能改善速度逐漸增加,戒煙減少煙霧有害顆粒物質(zhì)對氣道上皮細(xì)胞損害,纖毛運(yùn)動及巨噬細(xì)胞功能恢復(fù),氣道凈化功能增強(qiáng)。再者,戒煙使得原本激活亢進(jìn)的副交感神經(jīng)逐漸恢復(fù),氣道平滑肌收縮逐漸得到緩解,氣道阻力降低,氣道重構(gòu)逐漸得到緩解。

1.2 氣道及全身炎癥反應(yīng)減輕 香煙氣體及煙霧顆粒刺激氣道,導(dǎo)致氣道內(nèi)各種炎癥細(xì)胞浸潤,而COPD 慢性氣道炎癥主要的炎性細(xì)胞有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞 (cytotoxic T-lymphocyte,CD8+T 細(xì)胞)[15],而這些炎癥細(xì)胞會釋放炎癥介質(zhì),包括白三烯B4、TNF-α、IL-6、IL-8、單核趨化因子以及多種蛋白酶類。根據(jù)一項(xiàng)研究表明吸煙COPD 患者在戒煙14周后外周血CD8+T 淋巴細(xì)胞百分比較持續(xù)吸煙者降低[16]。Boué等[17]的研究表明在吸煙暴露過程中,戒煙時炎癥、補(bǔ)體和異物代謝途徑具有明顯的激活模式,戒煙后,吸煙過程中激活參與的炎性細(xì)胞增殖和組織重塑通路都會逐漸識失活,那么這些炎性細(xì)胞以及通路表達(dá)的炎癥介質(zhì)也會同時減少,從而使氣道乃至全身的炎癥反應(yīng)減輕。

2 COPD患者戒煙后肺功能下降速度延緩

香煙氣體及煙霧顆粒除了刺激氣道致炎癥細(xì)胞浸潤外,同時吸煙會導(dǎo)致支氣管上皮纖毛變短,黏液細(xì)胞增多,從而使纖毛運(yùn)動減弱,降低氣管排痰能力、削弱肺泡吞噬煙霧顆粒及滅菌作用,氣道黏液分泌增多。再者,吸煙會增加副交感神經(jīng)功能亢進(jìn),加重支氣管平滑肌收縮,增加氣道阻力,引起氣流受限[18]。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD 的必備條件,支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限,這是診斷COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)。吸煙會促使支氣管壁纖維化和氣道重塑,破壞彈力纖維,誘發(fā)肺氣腫形成。有研究顯示,吸煙者與不吸煙者肺功能相比較,吸煙者FEV1/FVC更低,殘氣量百分比(perentage of residucal volume,RV%)增加,肺總量(total lung capacity,TLC)增加,即表現(xiàn)為吸煙人群通氣功能明顯下降,殘氣量增高[19-20]。根據(jù)羅勤力[21]進(jìn)行的臨床干預(yù)性研究表明,吸煙COPD 患者在戒煙干預(yù)1年同對照組相比較,戒煙者FEV1及FEV1變化量以及患者急性加重次數(shù)均有明顯的改善。劉鵬珍等[22]進(jìn)行的1項(xiàng)同樣為期1年的對COPD 患者進(jìn)行戒煙干預(yù)的研究得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示戒煙組COPD 患者的肺功能指標(biāo)下降速度明顯低于對照組,這兩項(xiàng)臨床干預(yù)試驗(yàn)都可說明戒煙后可明顯延緩COPD 患者肺功能的下降。

3 COPD患者在戒煙后臨床獲益

3.1 臨床癥狀改善 COPD 患者典型的臨床癥狀主要包括慢性咳嗽、咳痰、勞力性呼吸困難并逐漸加重,重度患者會出現(xiàn)喘息,而在疾病的臨床過程中,特別是較重的患者可能會出現(xiàn)全身性癥狀,有體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮等。一項(xiàng)干預(yù)性研究表明COPD 患者戒煙1年后臨床癥狀評分較入組時咳嗽、咳痰減少,呼吸道阻力下降,呼吸困難緩解明顯[23]。而根據(jù)宋歡歡等[24]研究顯示COPD 患者在戒煙9個月后健康狀況有所改善,咳嗽、咳痰減少,急性加重次數(shù)減少,并且急性加重并發(fā)癥的程度和等級減少,患者自覺癥狀也較前減輕。這兩項(xiàng)研究與Melzer等[25]的研究結(jié)果一致。

3.2 藥物治療效果增強(qiáng) 在臨床治療中,對COPD 患者常給予氧療、平喘、止咳、化痰以及抗生素等治療,但不同個體對藥物的反應(yīng)不同,治療效果也不盡相同,是否戒煙對于COPD 患者來說也是藥物治療療效好壞的一個影響因素。Pezzuto等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)為期1年的回顧性分析中發(fā)現(xiàn),吸煙COPD 患者在戒煙聯(lián)合使用支氣管舒張劑與單獨(dú)使用支氣管舒張劑作為治療的患者對比發(fā)現(xiàn),戒煙聯(lián)合使用支氣管舒張劑組患者肺功能測試結(jié)果改善較單獨(dú)使用支氣管舒張劑組更為明顯,急性加重次數(shù)減少,CAT 評分及MMRC評分均有所降低,這說明戒煙后COPD 患者對于支氣管舒張劑的反應(yīng)效果有所增強(qiáng),治療效果更佳。

結(jié)語：COPD 防治,從來都不早,從來都不晚。而COPD 患者中,吸煙人群也占據(jù)著很大的比例,戒煙是控制COPD 進(jìn)展的唯一有效手段[27],不僅如此,在COPD 的治療中,教育和勸導(dǎo)患者戒煙一直是最基礎(chǔ)的板塊。戒煙后COPD 患者氣道重構(gòu)存在一定的可逆性,氣道及全身的炎癥可減輕,肺功能下降速度減慢,同時對藥物的敏感性增加,無論對于穩(wěn)定期還是急性加重期的患者均有較大的益處。吸煙是成癮性行為,吸煙COPD 患者可從戒煙和戒煙援助的建議中獲益,醫(yī)務(wù)工作者幫助患者戒煙可增加戒煙的機(jī)會,改善吸煙COPD 患者的預(yù)后[28]。因而醫(yī)務(wù)工作者要更加注重對于患者戒煙的健康宣教以及戒煙支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突