米北男

這位女性患者剛到病房的時(shí)候便吸引了所有醫(yī)生和護(hù)士的注意：一是因?yàn)樗煌５纳胍髀?；二是因?yàn)樗穷w凹凸不平未熟透的草莓般紅彤彤的鼻子?？拷豢?，像山丘般蔓延的鼻梁兩邊都是結(jié)實(shí)的膿腫，好像只等患者再哭叫一聲，便能“破土而出”。而雙側(cè)鼻腔因?yàn)閮蓚?cè)鼻翼膿腫的壓迫，只剩下一條縫僅供呼吸。我們甚至不敢叫她吸氧，生怕她一用力呼吸，膿腫馬上就破了，從而把膿液吸到其他部位，導(dǎo)致繼發(fā)感染。

患者是一名50歲的中年女性，既往有尿毒癥病史，曾進(jìn)行過(guò)腹膜透析置管手術(shù)（還未進(jìn)行腹膜透析），不規(guī)律應(yīng)用臨時(shí)頸內(nèi)置管血液透析。這次住院主要表現(xiàn)是左側(cè)肢體乏力，自訴頭痛、腹痛甚至全身骨痛不適?；颊叩呐R床表現(xiàn)和查體都符合腦梗死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染待排，后面查的頭顱MRA卻提示腦腫瘤合并有出血的可能，未見腦梗死病灶。而腰穿后的腦脊液檢查也沒有看到白細(xì)胞，只有蛋白升高。

患者的整體檢查和表現(xiàn)仿佛在自相矛盾，腦梗？頭顱MRA并沒有提示病灶，雖然也有可能有影像學(xué)陰性的腦梗，但臨床還是比較少見。腫瘤？患者有全身骨痛，只有頭顱MRI比較支持腫瘤，但尿毒癥導(dǎo)致骨痛也有可能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？患者有頭痛，腦膜刺激征顯陽(yáng)性，但腰穿卻未見白細(xì)胞，并且如果是感染，到底哪里來(lái)的呢？是腹膜透析管、臨時(shí)頸內(nèi)置管，抑或是鼻部的膿腫引起的上行感染？

在后續(xù)的檢查中，我們一一排除腹膜透析管、頸內(nèi)置管等其他繼發(fā)的感染之后，大家再一次把眼光聚集在她的鼻癤上。追述病史的時(shí)候，患者說(shuō)以前鼻子上只是一個(gè)小小的痘痘，因?yàn)樽约嚎床粦T，常常會(huì)不自覺地?fù)敢粨福涯莻€(gè)白色分泌物摳出來(lái)后，心里會(huì)很有成就感。令患者失望的是，消滅那個(gè)小小的痘痘屢戰(zhàn)屢敗，從摳到膿液流出，到一直摳不出膿液分泌，這只是一個(gè)方面；另一方面，小小的痘痘開始變成硬硬的膿腫，從單個(gè)變成多個(gè)，爬過(guò)鼻梁，分別分布在鼻翼兩側(cè)，令她本就平塌的鼻子變得更加彎曲，直到長(zhǎng)成現(xiàn)在的畸形小草莓般引人注目。

經(jīng)過(guò)一周的治療，患者左側(cè)肢體乏力雖然沒有明顯改善，但是蒜頭鼻子開始縮小，鼻孔也稍微大了一點(diǎn)，感染指標(biāo)也有所下降。就在大家以為她的病情出現(xiàn)改善時(shí)，在一個(gè)陽(yáng)光明媚的下午，患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，雙側(cè)瞳孔散大，患者的神志也呈嗜睡狀。我們趕緊為她完善急診頭顱CT檢查，提示右側(cè)額頂葉大片低密度灶，中線移位。

患者的病情很危重，隨時(shí)有可能出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致心跳、呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)外科醫(yī)生緊急會(huì)診后考慮暫無(wú)手術(shù)指征，我們告知患者家屬病情后，表示隨時(shí)可能需要搶救治療。好在應(yīng)用甘油果糖脫水后，患者的瞳孔縮小到原來(lái)大小，整個(gè)人也從嗜睡狀恢復(fù)清醒。我們心里松了一口氣。

之后復(fù)查的頭顱MRA總算為我們撥開了迷霧，多發(fā)膿腫形成的可能性大。結(jié)合復(fù)查的頭顱MRA檢查，再回顧患者的病情，這一條線就比較明確了。

因?yàn)楸旧砭哂心蚨景Y這個(gè)基礎(chǔ)病史，尤其是她并沒有規(guī)律進(jìn)行血液透析，導(dǎo)致免疫力低下，容易引起繼發(fā)感染。而鼻部的痘痘就是在此時(shí)乘虛而入，小小的痘痘壯實(shí)隊(duì)伍后，上行至中樞感染，稱霸了整個(gè)身體。初始的頭顱感染癥狀并不明顯，投放出來(lái)像腦梗及腫瘤的煙霧彈，擾亂了我們的視線。而后面復(fù)查的頭顱MRA則為我們提供了最終線索，雖然復(fù)查的腰穿中依然沒有發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。

在多次警示患者的手之后，她也配合治療，沒有擠碰鼻部的腫物。經(jīng)過(guò)積極抗感染和規(guī)律血液透析治療后，患者的鼻部和顱腦的感染都有了明顯的改善。

其實(shí)我們作為醫(yī)學(xué)生上解剖課的時(shí)候，老師就反復(fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)這個(gè)由鼻子和嘴角組成的三角形區(qū)域。如果這個(gè)區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)了痤瘡和痘痘，千萬(wàn)要注意，絕對(duì)不能隨便用手摳，容易造成顱內(nèi)感染。輕的可能表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、脖子疼等腦膜刺激征表現(xiàn)；重的則可能會(huì)出現(xiàn)高燒、神志改變，甚至一命嗚呼。而幸運(yùn)的就可能如患者一般，經(jīng)過(guò)積極救治后，病情出現(xiàn)了明顯的改善。

這個(gè)三角區(qū)域?yàn)楹稳绱宋ｋU(xiǎn)？這是因?yàn)椋娌康撵o脈四通八達(dá)，可前行、逆行至面部任何地方，而最終都會(huì)匯聚在顱內(nèi)兩側(cè)的海綿竇中。而恰逢你身體免疫力低下或者帶入的細(xì)菌過(guò)于強(qiáng)大之后，悲劇就出現(xiàn)了。治療及時(shí)可能還只是勞民傷財(cái)；延誤治療則可能成為教科書的案例，警示人們。

摳，或者不摳，全在你一念之間，下手需謹(jǐn)慎！

（摘自“醫(yī)學(xué)界”微信公眾號(hào)）