蘇景庭，黃運軒，覃鳳翔，覃春偉，覃雄林，韋羅唯，葉 力，黃頡剛，梁冰玉

(1. 貴港市疾病預防控制中心，廣西 貴港 537100； 2. 廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 廣西艾滋病防治研究重點實驗室，廣西 南寧 530021)

女性性工作者(female sex workers，F(xiàn)SWs)因其特殊的工作性質而成為各種性傳播疾病感染的高危人群和傳播的橋梁人群[1]。FSWs人群的基數(shù)大、流動性強，性傳播疾病在該人群中呈現(xiàn)一種大齡化的趨勢[2]。既往研究[3]顯示，我國梅毒疫情快速增長，甚至快于其他法定傳染病。2017年，全國(不含港澳臺)共報告梅毒約53.5萬例，較2016年報告數(shù)增長8.4%[4]。FSWs梅毒感染率較高，2010—2015年酒泉市肅州區(qū)FSWs梅毒陽性率為0.50%～4.30%[5]，蕪湖市2011—2015年FSWs梅毒感染率為5.48%[6]，而廣西貴港市FSWs人群2008—2013年梅毒檢出率為11.13%，感染現(xiàn)狀較嚴峻[7]。年齡在35歲及以上的FSWs稱為大齡女性性工作者(older female sex workers，OFSWs)[8]，該人群主要來源于低檔場所，面臨的嫖客多為中老年人或經濟能力低下者，由于缺乏對性傳播疾病傳播風險的認知或者為了增加收入滿足嫖客要求而不能堅持使用安全套，從而導致自身感染各種性傳播疾病的風險增加[7, 9]。為了解貴港市OFSWs梅毒感染狀況和相關影響因素，本研究對該市2010—2016年OFSWs的哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010年1月—2016年6月，貴港市轄區(qū)性服務場所內最近一年內至少有一次商業(yè)性性行為史，且自愿接受調查的OFSWs。

1.2 方法 由經過專業(yè)培訓的調查人員采用《國家艾滋病哨點監(jiān)測FSW調查問卷》進行面對面的問卷調查，內容包括一般人口學、行為學等相關信息，同時采集3 mL靜脈血進行血清學檢測。

1.3 實驗室檢測 對每個調查對象采集的3～5 mL靜脈血進行血清學檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)方法進行梅毒抗體初篩，陽性者用非特異性檢測方法甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidine red unheated serum test，TRUST)進行復檢，復檢陽性者判定為梅毒抗體陽性。采用 ELISA方法進行人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體初篩，陽性者通過蛋白免疫印跡法(Western blot，WB)進行確證，確證陽性者判定為HIV抗體陽性。采用ELISA方法進行丙型肝炎病毒(HCV)抗體初篩和復檢，兩次均為陽性者判定為HCV抗體陽性。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用中位數(shù)(Median, M)、四分位間距(interquartile range，IQR)進行統(tǒng)計描述，采用Mann-Whitney秩和檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率(%)進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行組間比較；用logistic回歸進行多因素分析，OR(odd ratio)為比值比，用于定量描述梅毒陽性組和梅毒陰性組危險因素暴露的差異，95%可信區(qū)間(CI)表示OR的95%CI范圍。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 貴港市OFSWs人口學特征 2010—2016年，共調查貴港市2 851名OFSWs，梅毒抗體陽性494名，梅毒抗體陽性率為17.33%。OFSWs年齡為41(IQR：38～45)歲。在OFSWs中，80.57%為漢族，文化程度以小學水平為主(60.65%)，89.86%處于在婚/同居的婚姻狀態(tài)，58.58%來自外省，72.43%來源于低檔場所。OFSWs梅毒抗體陽性組與陰性組間單因素比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組婚姻狀況、民族、文化程度、場所檔次和年齡各組之間，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2010—2016年貴港市OFSWs人口學資料

a: Mann-Whitney秩和檢驗

2.2 OFSWs性行為、接受干預服務和疾病感染情況 貴港市2 851名OFSWs中， 64.78%(1 847名)OFSWs在本地工作≥12個月；上一個性服務工作地點有39.95%(1 139名)OFSWs在本市，28.83%(822名)OFSWs在本省外市，23.68%(675名)OFSWs在外??；88.46%(2 522名)OFSWs表示在最近一次商業(yè)性性行為時使用了安全套，但僅57.42%(1 637名)OFSWs在最近一個月的商業(yè)性性行為中每次都使用安全套；87.93%(2 507名)OFSWs接受過安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測的干預服務，但僅34.86%(994名)OFSWs接受過同伴教育干預服務；5.02%(143名)OFSWs最近一年診斷過性病； HIV和HCV陽性率分別為2.84%(81名)、1.89%(54名)。OFSWs梅毒抗體陽性組與梅毒抗體陰性組比較，兩組在本地工作時間、上一個工作地點所在地、最近一次商業(yè)性性行為是否使用安全套、安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測以及同伴教育干預服務、HIV和HCV檢測結果之間，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 OFSWs梅毒感染的影響因素 將在OFSWs梅毒感染危險因素單因素分析中，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義的因素納入logistic回歸進行多因素分析。見表3。結果顯示，與低檔場所的OFSWs相比，中檔和高檔場所的OFSWs梅毒陽性風險較低，OR分別為0.45(95%CI：0.32～0.63，P<0.001)、0.33(95%CI：0.15～0.69，P=0.004)；與在婚/同居的OFSWs相比，離異/喪偶的OFSWs梅毒陽性風險更低(OR=0.34，95%CI：0.21～0.57，P<0.001)；與漢族的OFSWs相比，壯族的OFSWs梅毒陽性風險較高(OR=1.71，95%CI：1.25～2.34，P=0.001)；與小學文化程度的OFSWs相比，文盲OFSWs梅毒陽性風險更高(OR=1.65，95%CI：1.28～2.13，P<0.001)，初中文化的OSFWs梅毒陽性風險更低(OR=0.61，95%CI：0.44～0.84，P=0.003)；沒有接受過安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務的OFSWs較接受過者有更高的梅毒感染風險(OR=3.10，95%CI：2.26～4.26，P<0.001)；但接受過同伴教育干預服務的OFSWs較未接受過者感染梅毒風險更高(OR=1.99，95%CI：1.57～2.54，P<0.001)；HIV和HCV抗體檢測陽性的OFSWs感染梅毒風險均較陰性者高，OR分別為2.74(95%CI：1.70～4.44，P<0.001)、3.09(95%CI：1.66～5.76，P<0.001)。

表2梅毒抗體陽性與陰性OFSWs性行為、接受干預服務和疾病感染情況

Table2Sexual behavior, receiving of intervention services, and disease/infection in OFSWs with positive and negative syphilis antibody

因素梅毒陽性[例(%)]梅毒陰性[例(%)]陽性率(%)χ2P在本地工作時間(個月)14.320.002 <134(6.88) 89(3.77)27.64 1～77(15.59)304(12.90)21.21 6～73(14.78)427(18.12)14.60 ≥12310 (62.75)1 537(65.21)16.78上一個工作地點所在地17.440.001 外省141(28.54)534(22.65)20.89 本省外市146(29.55)676(28.68)17.76 本市188(38.06)951(40.35)16.51 無19(3.85)196(8.32)8.84最近一次商業(yè)性性行為使用安全套5.390.020 是422(85.43)2 100(89.10)16.73 否72(14.57)257(10.90)21.88最近一個月商業(yè)性性行為安全套使用頻率2.980.225 每次使用269(54.45)1 368(58.04)16.43 有時使用221(44.74)961(40.77)18.70 從未使用 4(0.81) 28(1.19)12.50安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務65.79<0.001 是381(77.13)2 126(90.20)15.20 否113(22.87)231(9.80)32.85同伴教育干預服務10.210.001 是203(41.09)791(33.56)20.42 否291(58.91)1 566(66.44)15.67最近一年診斷過性病1.400.236 是30(6.07)113(4.79)20.98 否464(93.93)2 244(95.21)17.13HIV抗體檢測38.99<0.001 陽性35(7.09) 46(1.95)43.21 陰性459(92.91)2 311(98.05)16.57HCV抗體檢測12.25<0.001 陽性19(3.85) 35(1.48)35.19 陰性475(96.15)2 322(98.52)16.98

表3 OFSWs梅毒感染危險因素logistic回歸多因素分析

3 討論

2010—2016年共調查貴港市2 851名OFSWs。該人群以在婚/同居、外省戶籍、漢族、小學文化程度以及低檔場所來源為主要人口學特征。張洋等[10]在2008—2011年四川省OFSWs的研究中發(fā)現(xiàn)該人群主要以小學及以下文化程度、已婚、低檔場所來源為主；吳含等[9]則發(fā)現(xiàn)青島市OFSWs人群以漢族、外地戶籍、初中及以下文化程度為主。上述研究結果與本研究基本一致，說明OFSWs人群普遍存在文化程度低、來源于外地/外省、已婚狀態(tài)且多來源于低檔場所的人口學特點。既往研究中認為FSWs文化程度普遍偏低，通過對比，發(fā)現(xiàn)OFSWs的文化程度較低齡的FSWs更低[11]。因此，針對OFSWs的健康教育應該采取更通俗易懂的宣教方式，同時在該人群中更應重點關注已婚、外省、低檔場所中的OFSWs。

在2 851名OFSWs中，梅毒、HIV和HCV抗體陽性率分別為17.33%、2.84%和1.89%。三種疾病的感染率均高于2010—2015年全國FSWs的平均水平(梅毒、HIV和HCV抗體陽性率分別為2.54%、0.25%和0.72%)[12]。與同類人群相比，貴港市OFSWs梅毒和HIV抗體陽性率也高于四川省OFSWs人群的陽性率(梅毒和HIV分別為13.8%和0.5%)[10]，可見貴港市OFSWs的性傳播疾病感染現(xiàn)狀較為嚴峻。本研究中，88.46%的OFSWs在最近一次商業(yè)性性行為中使用了安全套，但在最近一個月能堅持每次商業(yè)性性行為都使用安全套的OFSWs僅占57.42%，說明仍有近半數(shù)OFSWs在提供性服務時僅偶爾使用甚至從不使用安全套。既往研究發(fā)現(xiàn),FSWs人群(包括OFSWs)的安全套堅持使用情況不容樂觀[9, 13]。堅持全程、正確使用安全套是預防性傳播疾病的主要方式，梅毒是FSWs中最常見的性傳播疾病，而梅毒的感染又增加了HIV和HCV等疾病的易感性[10]。在干預服務的接受率方面，87.93%的OFSWs表示曾接受過安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務，而貴港市95.33%的FSWs曾獲得過該服務[14]。僅34.86%的OFSWs表示曾接受過同伴教育服務，與貴港市以往調查中34.92%FSWs接受過該服務接近[14]。由此可見，貴港市針對OFSWs人群的安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測、同伴教育等服務仍需加強。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，低檔場所、文盲、壯族、年齡≥35歲、未接受過安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務和HIV、HCV抗體檢測陽性是貴港市OFSWs感染梅毒的危險因素。有文獻報道，酒泉市肅州區(qū)年齡在30歲以上、外省戶籍、離異或喪偶、文化程度低、在當?shù)毓ぷ鲿r間不足1個月、低檔場所、商業(yè)性性行為不使用安全套和未接受過干預和檢測的FSWs有較高的梅毒感染風險[5]；而蕪湖市2011—2015年FSWs梅毒感染的影響因素則包括年齡≥35歲、低檔場所來源和最近一年曾被診斷患性病[6]。以上結果與本研究中OFSWs梅毒感染的風險因素基本類似，提示對OFSWs的監(jiān)控尤需關注低檔場所來源、低文化程度以及年齡較大者，同時加大安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務的普及。本研究中多因素分析并未發(fā)現(xiàn)OFSWs中安全套的使用情況對該人群梅毒感染的影響，考慮可能與本研究中調查對象安全套使用情況并不理想有關[15]。本研究中未接受過安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測干預服務的OFSWs感染梅毒的風險比接受過該干預服務的OFSWs更高。黃家萍等[14]分析貴港市FSWs安全套的使用情況發(fā)現(xiàn)，接受安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢和檢測服務能促進該人群安全套的持續(xù)使用。因此，F(xiàn)SWs人群中無論年齡、安全套使用和艾滋病自愿咨詢監(jiān)測的宣傳教育仍需進一步加強。同時，本研究中接受同伴教育干預服務的OFSWs感染梅毒風險比未接受過該干預服務的OFSWs更高，說明同伴教育的干預措施在該人群中未起到預防梅毒感染的效果，提示我們在實施同伴教育的同時，更要注重實際干預效果的強化與提高。此外，本研究結果顯示，HIV和HCV抗體檢測陽性也增加了該人群的梅毒感染風險，可能與這些性傳播疾病之間相互協(xié)同影響相關[16]，加強對HIV、HCV感染患者的早期、有效的防治，是降低OFSWs人群梅毒感染的重要措施。

綜上所述，貴港市OFSWs人群中梅毒感染情況較嚴峻，在該人群的梅毒等性傳播疾病的防控中，低檔場所來源的本市、壯族、低文化程度且年齡相對較大的OFSWs為重中之重。本次調查也存在一定的局限性，由于該人群的流動性較強，導致研究樣本量的相對不足。對于OFSWs人群應進一步加強安全套預防性傳播疾病的宣傳教育和干預服務，提高該人群安全套的堅持使用率。同時，對梅毒、HIV和HCV等性傳播疾病采取綜合防控措施。