胡波飛 張 麗 施 丹 楊 穎 徐美春 徐衛(wèi)群 徐曉軍 宋 華 湯永民 陳英虎

EBV感染所致的疾病譜廣，不同病種的臨床表現(xiàn)、嚴重程度、治療方法和預后差異極大。對EBV感染的早期識別和明確診斷是判斷病情和有效干預的關鍵，尤其是對于病初病情不重但遷延反復、預后極差的慢性活動性EBV感染(CAEBV)。CAEBV在1986年被首次報道[1]，是一種EBV相關的T或NK細胞淋巴增殖性疾病(EBV+T/NK-LPDs)。原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)復制，或處于潛伏感染狀態(tài)的EBV再次激活并大量復制，導致持續(xù)活動性感染，表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥(IM)樣癥狀持續(xù)存在或退而復現(xiàn)，發(fā)生肝、脾、肺、腦、心臟和骨髓等多臟器或組織損害，或并發(fā)噬血細胞綜合征(HLH)等嚴重并發(fā)癥，且外周血EBV-DNA載量高[2, 3]。CAEBV病死率高，除低強度非清髓的骨髓移植外，尚缺乏明確有效的治療手段[4]。目前，關于兒童CAEBV的病例報道多來自日本(平均每年有23.8例患兒發(fā)病)[5]，國內(nèi)報道相對較少。本文回顧性分析近年來浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院(我院)收治的CAEBV患兒的臨床特征，以期提高對該病的認識。

1 方法

1.1 我院CAEBV和HLH的診斷標準 CAEBV 2016年前參照文獻[6]的診斷標準，2016年文獻[2]發(fā)表后參考其診斷標準。HLH診斷標準參照HLH-2004診斷標準[7]。

1.2 病例納入標準 納入我院電子病歷系統(tǒng)中2010年1月1日至2017年12月31日收治的出院診斷為CAEBV的患兒。

1.3 資料截取 從病歷中截取患兒的臨床表現(xiàn)，常規(guī)實驗室檢查結果，EB病毒抗體及血清EBV DNA檢測結果，細胞因子檢測結果，T、B、NK細胞檢測結果，影像學檢查報告，組織病理學報告，治療情況。

1.4 隨訪 我院CAEBV患兒要求出院后常規(guī)行門診隨訪，未至門診隨訪者通過電話隨訪，收集患兒的預后、院外治療情況、實驗室檢查數(shù)據(jù)等。隨訪截止日期為2017年12月31日。

1.5 EB病毒的相關檢測 EB病毒抗體檢測：采用歐蒙醫(yī)學診斷(中國)有限公司生產(chǎn)的抗EB病毒抗原抗體檢測試劑盒，按說明書采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。血清EB病毒DNA檢測：采用中山大學達安基因股份有限公司生產(chǎn)的EB病毒核酸擴增熒光定量檢測試劑盒，依說明書采用PCR體外擴增法進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以例(%)表示。

2 結果

2.1 一般情況及臨床表現(xiàn) 18例CAEBV患兒進入本文分析，男8例、女10例。發(fā)病年齡1.0～13.9歲。主要臨床特征見表1。

18例均有反復或持續(xù)性發(fā)熱、肝腫大，脾腫大17例，頸部淋巴結腫大14例，皮疹5例；7例有消化道癥狀，其中腹部不適1例、黃疸1例、腹脹2例、腹痛1例、消化道出血2例；有咳嗽、氣促等呼吸道癥狀4例。例12～16起病時即診斷HLH。

2.2 輔助檢查

2.2.1 常規(guī)實驗室檢查 肝功能指標異常16例，主要表現(xiàn)為不同程度的ALT、AST和總膽紅素升高等。13例TG升高。血液系統(tǒng)異常16例，其中全血細胞減少4例，WBC減少合并貧血4例，血清鐵蛋白升高9例[中位數(shù)為1 100(529～2 185)μg·L-1]。

2.2.2 EB病毒抗體及EB DNA檢查 18例患兒VCA-IgM首次檢測均為陰性，VCA-IgG均強陽性(>150 U·mL-1)。14例檢測了NA-IgG、EA-IgG和EA-IgM，13例NA-IgG陽性，6例EA-IgG陽性，2例EA-IgM陽性。18例血清EBV-DNA均陽性，中位數(shù)為5.5×104(2.0×103～5.5×105)拷貝·mL-1。14例檢測了骨髓EB病毒DNA，均陽性，中位數(shù)為2.4×105(1.6×104～1.1×107)拷貝數(shù)·mL-1，其中10例明顯高于血清檢測值，2例稍高于血清，2例低于血清。1例肝穿刺標本、2例淋巴結活檢標本EB DNA檢測陽性。

2.2.3 細胞因子檢測 18例患兒均檢測了發(fā)病時IL-2、4、6、10，TNF，IFN-γ。IL-2升高1例(6%)；IL-4升高12例(67%)；IL-6升高8例(44%)；IL-10升高16例(89%)；TNF升高3例(17%)；IFN-γ升高13例(72%)。

2.2.4 T、B、NK細胞檢測 7例檢測了CD19+，3例降低；11例檢測了CD20+，1例正常，8例降低，2例升高。18例均檢測了CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞和CD4+/CD8+，CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞降低者分別有12例(67%)、7例(39%)、10例(56%)和12例(67%)，CD4+升高7例(39%)，CD4+/CD8+升高12例(67%)。

2.2.5 影像學、心電圖檢查 B超、X線、CT或MR報告顯示，漿膜腔積液13例(其中胸、腹、盆腔積液3例，胸、腹腔積液6例，腹、盆腔積液3例，胸、盆腔積液者1例)；9例肺部炎癥改變，其中2例肺不張，1例肺出血；6例有腦萎縮改變，1例腦梗死。4例心電圖異常，頻發(fā)室性早搏、房性早搏、房室傳導延緩、竇性心律不齊各1例。

2.2.6 病理學檢查 表1顯示，行骨髓穿刺檢查17例，10例吞噬細胞陽性，4例(例7、9、11、12)為增生性骨髓象，1例(例2)為感染性骨髓象，1例(例10)為骨髓增生減低，1例(例5)骨髓象未見異常。4例(例2、6、7、13)行肝穿刺活檢，病理表現(xiàn)主要為匯管區(qū)炎細胞浸潤，伴或不伴點狀/灶性壞死等。淋巴結活檢3例(例5～7)，病理表現(xiàn)例7為淋巴結反應性增生，例6為淋巴結內(nèi)組織細胞增生伴吞噬現(xiàn)象，例5未見異常細胞。例5行胃鏡檢查，活檢病理提示淺表性胃炎、十二指腸球炎。例18行胰頭腫物切除術，術后病理提示胰腺慢性炎癥伴膽總管周圍組織神經(jīng)纖維增生，EBV編碼小RNA(EBERs)原位雜交檢測陰性；胰腺周圍淋巴結活檢EBERs原位雜交檢測陽性。

2.3 治療及隨訪 主要給予抗病毒治療(阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋等)、免疫抑制劑[糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A(CsA)和依托泊苷(VP16)等]、改良的CHOP方案或Capizzi方案等聯(lián)合化療、利妥昔單克隆抗體、造血干細胞移植，并予靜脈輸注丙種球蛋白、輸血、護肝等對癥支持治療。其中，非HLH起病的13例患兒，9例采用了免疫抑制劑治療(4例采用激素、CsA聯(lián)合VP16治療)，1例(例9)行骨髓干細胞移植(HSCT)；HLH起病的5例患兒，2例采用聯(lián)合化療(改良的CHOP方案或Capizzi方案)。

表1 18例慢性活動性EBV感染患兒的臨床特征

截止至2017年12月31日，隨訪10～80個月，失訪1例(例10，T淋巴細胞瘤，自體HSCT術后發(fā)生CAEBV)，存活3例，死亡14例；總生存率為17.6%。存活3例中，例9行HSCT后疾病緩解，后病情復發(fā)，擬行第2次HSCT；例17、18仍有反復肝功能異常及短期發(fā)熱。14例死亡病例從發(fā)病至死亡為1.4～76.7個月，中位生存期8.6個月。非HLH起病的13例患兒，生存期為1.4～76.7個月(中位生存期11.9個月)，7例(例1～4、6～8)在病程1.1～76.4個月(中位時間3.7個月)時診斷HLH，診斷HLH后生存期0.3～14.6個月(中位生存期1.0個月)。5例起病時診斷HLH的患兒(例12～16)，生存期為2.1～19.3個月(中位生存期7.4個月)，在起病后1.0～11.6個月(中位時間5.8個月)診斷為CAEBV，之后短期內(nèi)病情進展死亡，生存期0.8～7.7月(中位生存期3.5個月)。

3 討論

隨著兒科醫(yī)生對CAEBV了解的不斷加深及EBV相關檢測技術的不斷進步，CAEBV病例有增多趨勢。與西方國家CAEBV患者表現(xiàn)為EBV感染的B細胞增殖[8]不同，中國和日本等東亞國家CAEBV患者表現(xiàn)為EBV感染的T細胞或NK細胞克隆性擴增[9]。

本文18例患兒首次就診時VCA-IgG均為強陽性，VCA-IgM均為陰性，即表現(xiàn)為非EBV原發(fā)感染狀態(tài)，且初次感染時間不明確；5例(27.8%)起病時即診斷為EBV-HLH，而非單純的IM樣癥狀；1例T淋巴細胞瘤自體HSCT術后患兒發(fā)生CAEBV。由此可見，CAEBV起病形式多樣，但本文無重癥EBV原發(fā)感染發(fā)展導致的CAEBV病例。因此，對首次即以EBV再激活非原發(fā)感染住院的患兒，應注意隨訪，以早期識別CAEBV，因其EBV原發(fā)感染的癥狀往往不嚴重，不易引起家屬重視，但反復EBV感染>6個月，即發(fā)展為CAEBV。

18例患兒中，CD4+T細胞、CD8+T細胞和NK細胞降低者分別占39%、56%和67%，與茅君卿等[10]、Cohen等[8]報告結果相近；IL-4、IL-10和IFN-γ升高者分別占67%、89%和72%，與Kimura等[11]、Ohga等[12]、Cohen等[8]報告結果基本一致。Murakami等[13]認為IL-10可能是CAEBV發(fā)病的重要因素之一。

在治療方面，本文18例均使用了抗病毒藥物，病情無改善，可能是因CAEBV的EBV處于無裂解期基因表達的Ⅱ或Ⅲ型潛伏[11,14]，從而對抗病毒藥物治療無反應。已證實糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等免疫抑制劑對EBV相關性HLH有效，本文病例應用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等免疫抑制劑后，發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大等短暫緩解，但上述臨床表現(xiàn)仍會再現(xiàn)，不能維持長期緩解[8]。目前關于利妥昔單抗治療CAEBV的資料有限。Cohen等[8]報道，5例CAEBV接受利妥昔單抗單藥或聯(lián)合化療治療，3例雖治療后仍有EBV感染，但病變僅存在于CD20-B細胞。Chellapandian等[15]報道，利妥昔單抗聯(lián)合免疫抑制劑治療EBV-HLH后，43%(18/42例)患者臨床狀態(tài)改善，EBV載量和血清鐵蛋白顯著降低。例10接受利妥昔單抗治療，發(fā)熱、肝功能損害、血細胞減少等暫時好轉(zhuǎn)，但因失訪無法判斷預后。Sawada等[4]認為，CAEBV患者一旦確立診斷，應立即進行第1步治療(潑尼松、環(huán)孢素，HLH需加用依托泊苷)，第2步多藥聯(lián)合化療，同時準備行HSCT。本文18例患兒的診療方案存在較大差異，以非HLH起病的患兒第1步治療(即抑制被激活的T細胞、NK細胞和巨噬細胞)強度不夠，而以HLH起病的患兒第1步治療方案基本與日本方案相同，大部分患者兒未接受第2步治療(多藥聯(lián)合化療以清除EBV感染的T細胞和NK細胞)及異基因HSCT。關于CAEBV患者輸注自體EBV特異性細胞毒性T淋巴細胞的療效，研究結果并不一致[8,6]。本文納入病例均未接受細胞毒性T淋巴細胞(CTLs)治療。HSCT目前被認為是CAEBV唯一根治性的治療手段。本文僅1例行HSCT治療，后復發(fā)，擬行第2次HSCT。因此，應在疾病早期能夠良好耐受移植的情況下，盡早考慮異基因低強度HSCT。

本文18例CAEBV患兒的總生存率為17.6%，低于Kimura等[16]和Cohen等[8]報告結果(5年總生存率：T細胞型分別為59%和66%，NK細胞型分別為87%和73%)，但接近日本學者[4]報道的聯(lián)合化療后病情未控制、持續(xù)活動患者的3年總生存率(16.7%)，提示這些患兒可能化療耐藥，預后較差。本文患兒總體生存率偏低可能與大部分患兒確診后病情反復、呈持續(xù)活動性感染狀態(tài)，且根治性治療比例低等因素有關。