揭育培 林竺

[摘要]目的：探討牙髓血管再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的臨床療效。方法：選取筆者醫(yī)院收治的年輕恒牙牙髓壞死患者52例（共52顆患牙），并隨機分為觀察組和對照組，每組26例（26顆患牙）。觀察組采用牙髓血管再生術(shù)治療，對照組采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪18個月。隨訪結(jié)束后，比較兩組治療效果、牙髓活力測試結(jié)果及牙根發(fā)育情況，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：隨訪結(jié)束后，觀察組臨床有效率為96.15%，高于對照組的73.08%（P<0.05）;觀察組牙髓活力陽性率30.77%，高于對照組的0.00%;觀察組牙根發(fā)育率65.38%，高于對照組的26.92%（P<0.05）。治療過程中及隨訪期間，兩組均未有治療不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)論：牙髓血管再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死，臨床療效顯著優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，可促進患者牙根繼續(xù)發(fā)育，且安全性良好。

[關(guān)鍵詞]年輕恒牙;牙髓壞死;牙髓血管再生術(shù);根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

[中圖分類號]R783.4? ?[文獻標志碼]A? ?[文章編號]1008-6455（2019）02-0123-03

Abstract： Objective To explore the effect of pulp regeneration and revascularization in the treatment of pulpal necrosis of the immature permanent tooth. Methods? 52 cases of patients （52 affected teeth） with pulpal necrosis of the immature permanent tooth in our hospital were selected and divided randomly into observation group and control group with 26 cases in each. The observation group was treated with pulp regeneration and revascularization， and the control group was treated with apical induction angioplasty and followed up for 18 months.The therapeutic effects of the 2 groups were compared， the dental pulp vitality test results and tooth root development were compared between the 2 groups， and the occurrence of adverse reactions were observed. Results? At the end of the follow-up， the effective rate， positive rate of dental pulp vitality and tooth root development rate in the observation group was 96.15%， 30.77%， 65.38%， which was obviously higher than that in the control group （73.08%， 0.00%， 26.92% ） （P<0.05 ）. During the course of treatment and follow-up period， no adverse events or material-host reaction events occurred in the 2 groups. Conclusion? Pulp regeneration and revascularization in the treatment of pulpal necrosis of the immature permanent tooth has better clinical efficacy than apical induction angioplasty， wihch can promote the continued development of the tooth root of patients， and it has good security.

Key words：immature permanent tooth;pulp necrosis;pulp regeneration and revascularization; apical induction angioplasty; curative efficacy

年輕恒牙通常是指恒牙牙根根尖孔未閉合之前的階段，具有礦化度低、硬組織薄的特點，因此，可因外傷、齲病及發(fā)育異常造成牙髓感染、壞死、根尖周炎等情況發(fā)生，導(dǎo)致牙折的發(fā)生率升高[1]。目前，國內(nèi)外臨床上治療年輕恒牙牙髓壞死常采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但患牙會出現(xiàn)短根、根管壁過薄及牙根停止發(fā)育等現(xiàn)象，長時間應(yīng)用氫氧化鈣進行誘導(dǎo)也會增加根折及二次感染的幾率[2]。近年來，牙髓血管再生治療法在臨床有相關(guān)報道，可促進年輕恒牙牙髓壞死患者的牙根繼續(xù)發(fā)育，且無需對根管進行機械性的預(yù)備[3]。本研究就牙髓血管再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死患者的臨床效果進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年8月-2016年6月筆者醫(yī)院收治的年輕恒牙牙髓壞死患者52例（共52顆患牙），所有患者均經(jīng)X線片及實驗室檢查確診。將52例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=26）和觀察組（n=26），兩組患者主要基線資料間無明顯差異（P>0.05），可進行組間對比研究，見表1。

入選標準：①符合《口腔疾病診療指南》[4]中的有關(guān)牙髓壞死的相關(guān)診斷標準;②患牙屬于10個鈣化階段（Nolla分期）[5]7～9期;③牙髓活力檢測均為陰性;④因外傷、齲病或畸形中央尖折斷所致;⑤對本研究內(nèi)容及目的均知情同意者。排除標準：①對治療中所用藥物過敏者或為過敏性體質(zhì)者;②伴有精神障礙或依從性差者;③伴有其他嚴重疾病者。

1.2 方法：觀察組：采用牙髓血管再生術(shù)治療[6]，患牙行局部浸潤麻醉后，橡皮障隔離，開髓引流，用次氯酸鈉和低濃度生理鹽水依次在根管處輕柔沖洗，沖洗時距離根尖至少1mm，避免對根尖周組織中的干細胞造成損傷;紙尖干燥根管，將甲硝唑、米諾環(huán)素和環(huán)丙沙星1∶1∶1配制的三聯(lián)抗生素糊劑（終濃度為0.1g/L）置于根管內(nèi)，冠部用松風(fēng)玻璃離子水門汀暫封，1～4周后評估初步治療效果，如果仍有感染癥狀，則再行三聯(lián)抗生素糊劑封藥治療;若感染癥狀消退則使用3%甲哌卡因進行局麻，橡皮障隔離，去除暫封物后，再次沖洗根管，干燥后，在根管顯微鏡下采用25#K銼刺激根尖周引起局部組織出血，待管腔內(nèi)血液充盈至牙頸部時，用無菌小棉球蘸生理鹽水置于根管促進形成血凝塊，并在其上放置礦化三氧化物聚合體（Mineral tri-oxide aggregate，MTA），將濕棉球置于MTA上方，并用松風(fēng)玻璃離子水門汀暫封，3d后去除暫封物，觀察MTA是否凝固，自酸蝕、納米流動樹脂及復(fù)合樹脂永久充填。對照組：采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，常規(guī)根管預(yù)備，清除殘留的感染組織;根管消毒：有根尖周病變的患牙，可封入三聯(lián)抗生素糊劑，每月更換1次，至炎癥控制;藥物誘導(dǎo)：將氫氧化鈣制劑逐層填滿根管，并與根尖部組織或根髓斷面接觸。3～6個月隨訪1次，若根尖出現(xiàn)延長或有鈣化組織沉積則閉合根端，常規(guī)根管充填。

所有患者均于術(shù)后隨訪18個月，每3個月復(fù)診1次，拍攝根尖X線片，并進行常規(guī)口腔檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價標準：末次隨訪結(jié)束后，評定治療效果。治愈：患牙臨床癥狀完全消失，牙根長度增加，根尖閉合，根管壁增厚;好轉(zhuǎn)：患牙臨床癥狀完全消失，但牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育現(xiàn)象;失?。夯佳琅R床癥狀無明顯改善或癥狀加重，且牙根無繼續(xù)發(fā)育現(xiàn)象。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 分別于每次復(fù)診時進行電活力和冷熱診的牙髓活力測試，1～40為活髓，即牙髓活力陽性反應(yīng)，41～80為牙髓部分壞死，即牙髓活力陰性反應(yīng)，于末次隨訪結(jié)束后評定患牙牙髓活力測試結(jié)果。

1.3.3 安全性考察：治療過程中及隨訪期間，觀察紅腫、疼痛、過敏等治療不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fishers檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：隨訪結(jié)束后，觀察組有效率為96.15%，對照組有效率為73.08%，兩組比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組牙髓活力及牙根發(fā)育情況比較：隨訪結(jié)束后，對照組無牙髓活力檢測陽性患者，觀察組患者牙髓活力陽性率30.77%，明顯高于對照組（P<0.01），牙根發(fā)育率65.38%，明顯高于對照組的26.92%（P<0.05），見表3。

2.3 安全性統(tǒng)計：治療過程中及隨訪期間，兩組均未有治療不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)的發(fā)生。

3? 討論

年輕恒牙主要位于牙列后方，具有根管壁硬組織薄弱、根管粗大、牙根短及根尖孔呈大喇叭口狀等特點，同時其牙周組織發(fā)育不成熟，且牙窩溝形態(tài)復(fù)雜，因此，較難對其進行徹底有效的清潔，長期帶有菌斑的年輕恒牙可逐漸演化為細菌侵染，進而致使牙髓壞死，高發(fā)于兒童時期[7-8];另外，由于外傷或畸形中央尖折斷也會導(dǎo)致牙髓壞死，牙根發(fā)育的中斷不僅嚴重影響患者的咀嚼功能及身體健康，也給患牙保存帶來困難，而年輕恒牙的健康發(fā)育是兒童建立理性咬合和健康牙列的重要保證[9-10]。

傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)采用氫氧化鈣進行誘導(dǎo)，通過填充根管封閉根尖孔，進而推動牙根再生，但治療后患牙僅根尖段形成硬組織封閉，而不能增加根管壁的厚度，牙根生長困難，因此，較難形成健康的牙根形態(tài)，且術(shù)后根尖周感染極易復(fù)發(fā)，遠期牙根折裂風(fēng)險增大[11-12]。2001年，Iwaya首次將牙髓血管再生術(shù)用于臨床，通過徹底消毒根管，為牙乳頭間充質(zhì)干細胞及牙髓干細胞提供良好的增殖分化環(huán)境，從而促進年輕恒牙牙根的繼續(xù)生長及根管壁的持續(xù)增厚，目前，已有多位國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用該方法取得了令人滿意的臨床效果[13-14]。研究認為[15-16]，牙髓血管再生與干細胞的增殖和分化關(guān)系密切，大量未分化的間充質(zhì)干細胞進入根管內(nèi)進而使年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，而這些干細胞的來源尚未明確，牙髓干細胞、牙周膜干細胞和根尖乳頭干細胞是臨床討論較多的干細胞來源。

本研究所有患者均于術(shù)后獲得18個月的隨訪，隨訪結(jié)束后，觀察組臨床有效率為96.15%，較對照組的73.08%明顯升高;觀察組患者牙髓活力陽性率30.77%，明顯高于對照組的0.00%，牙根發(fā)育率65.38%，明顯高于對照組的26.92%。表明牙髓血管再生術(shù)在年輕恒牙牙髓壞死的治療中效果更為顯著，有效促使根管內(nèi)壁和根尖部沉積硬組織，牙髓活力陽性率及牙根發(fā)育率升高。牙髓血管再生術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一是對根管內(nèi)的感染有效清除，并創(chuàng)造一個血管再生的有利環(huán)境。目前，氫氧化鈣、二聯(lián)抗生素糊劑和三聯(lián)抗生素糊劑均是能成功用于根管消毒的藥物。本研究所用的為三聯(lián)抗生素糊劑，其抗菌效果要顯著優(yōu)于氫氧化鈣[17]，其中甲硝唑主要用于治療厭氧菌引起的各種感染，米諾環(huán)素是一種四環(huán)素類抗生素，可與細菌的轉(zhuǎn)運核糖核酸結(jié)合，抑菌效果顯著;而環(huán)丙沙星則屬于廣譜抗菌藥物，幾乎對所有細菌的抗菌活性均較強;三者結(jié)合后能更有效殺滅根管系統(tǒng)及牙本質(zhì)小管內(nèi)的細菌。另外，MTA也廣泛應(yīng)用于牙髓治療中，其主要成分鈣離子與牙體組織成分相近，組織相容性較好，能誘導(dǎo)牙本質(zhì)形成，同時其低細胞毒性、抗菌性以及邊緣封閉性都適用于臨床治療[18]。本研究對治療安全性的觀察顯示，治療過程中及隨訪期間，兩組均未有不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)發(fā)生，表明兩種治療方法均有較好的安全性。

綜上所述，牙髓血管再生治療年輕恒牙牙髓壞死可促進患者牙根繼續(xù)發(fā)育，臨床療效顯著優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，不足之處在于樣本量小，還有待大樣本及多中心臨床研究對其長期療效進一步觀察。

[參考文獻]

[1]蔡欣如.氫氧化鈣對年輕恒磨牙牙髓炎患者治療效果的影響[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（11）： 1188-1189.

[2]劉波，周妮，呂長海，等.不同材料對年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效觀察[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2015，25（4）：251-253.

[3]Shimizu E，Jong G，Partridge N，et al.Histologic observation of a human immature permanent tooth with irreversible pulpitis after revascularization/regeneration procedure[J].J Endod，2012，38（9）：1293-1297.

[4]馬凈植.口腔疾病診療指南[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2013：225.

[5]范雅儒，趙浩然，劉海霞，等.下頜第三磨牙發(fā)育階段與磨牙后間隙的關(guān)系研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2016，32（1）：71-74.

[6]Banchs F，Trope M.Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis：new treatment protocol[J].J Endod，2004，30（4）：196-200.

[7]黃習(xí)雯，黃芳.年輕恒牙外傷兒童心理行為問題研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志， 2015，24（11）：1023-1025.

[8]聶二民，魯潔，姜瑞，等.氫氧化鈣制劑用于年輕恒牙根尖的誘導(dǎo)成形[J].中國組織工程研究，2015，19（34）：5438-5442.

[9]Kahler B，Rossifedele G，Chugal N，et al.An evidence-based review of the efficacy of treatment approaches for immature permanent teeth with pulp necrosis[J].J Endod， 2017，43（7）：1052.

[10]Brizuela C，Ormeno A，Cabrera C，et al.Direct pulp capping with calcium hydroxide， mineral trioxide aggregate，and biodentine in permanent young teeth with caries： a randomized clinical trial[J].J Endod，2017，43（11）：1776-1780.

[11]Lam E，Ramke M，Warnecke G，et al.Effective apical infection of differentiated human bronchial epithelial cells and induction of proinflammatory chemokines by the highly pneumotropic human adenovirus type 14p1[J].Plos One，2015，10（7）： 131201-131213.

[12]胡曉燕，馬麗瓊，潘莉.牙髓血管再生治療牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的兩年療效觀察[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（4）：469-474.

[13]Pace R，Giuliani V，Nieri M，et al.Mineral trioxide aggregate as apical plug in teeth with necrotic pulp and immature apices： a 10-year case series[J].J Endod，2014， 40（8）：1250-1254.

[14]李州，許慶安.干細胞和支架與牙髓再生及其血運重建[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016， 43（3）：298-302.

[15]Lovelace TW，Henry MA，Hargreaves KM，et al.Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure[J].J Endod，2011，37（2）：133-138.

[16]凌均棨，曾倩，林家成.牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病的研究進展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2014，8（5）：353-356.

[17]Ordinolazapata R，Bramante CM，Minotti PG，et al.Antimicrobial activity of triantibiotic paste，2% chlorhexidine gel，and calcium hydroxide on an intraoral-infected dentin biofilm model[J].J Endod，2013，39（1）：115-118.

[18]Fujita Y，Maki K.Single-visit revascularization treatment of an immature permanent tooth with apical periodontitis： A case report[J].Pediatric Dent J，2013，23（1）：57-61.