孫婉彤，張 紅

作者單位:(150001)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科分院

0 引言

眼部單純皰疹病毒感染是全國乃至全球眼部發(fā)病的主要原因之一。據(jù)估計(jì)，90%的成年人其單純皰疹病毒(HSV)抗原血清呈陽性［1］。眾多HSV抗原血清陽性的人群中，只有20%～30%的皰疹病毒感染者會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者都患有皰疹病毒感染［2］。其眼部感染通常是單側(cè)的，而雙側(cè)的發(fā)生率僅為1.3%～12%，這種情況多見于年輕患者［3］。

HSV屬于類DNA病毒，分為兩種血清型:HSV－1型和HSV－2型。其傳播途徑主要是與帶有病毒分泌物的皮膚或黏膜直接接觸造成的。HSV－1型的血清抗體陽性率是50%～90%，常引起眼部皰疹感染，這是導(dǎo)致感染性角膜炎的主要原因;HSV－2型則常由性傳播，主要感染生殖器，偶爾也可引起眼部感染［4］。

迄今為止，針對(duì)HSV的不同治療方式正在逐漸更新，為取得更好的疾病治療以及對(duì)目前使用的抗病毒藥物抵抗的控制，單純皰疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)的治療仍然備受關(guān)注。局部和全身治療都有其特定的治療模式，近幾年的資料顯示，有時(shí)聯(lián)合療法也可以提高其治療效果。

1 HSV感染復(fù)發(fā)的免疫機(jī)制

初次感染HSV后，在溫度變化、精神壓力、紫外線照射和手術(shù)等刺激下，可能會(huì)導(dǎo)致HSV感染的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎的危害遠(yuǎn)高于初次角膜感染本身，復(fù)發(fā)性感染的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致無法挽回的組織損害，包括角膜新生血管的形成、角膜斑翳、甚至失明［5］。

病毒感染史的患者與血清中存在中和抗體者是復(fù)發(fā)性感染的多發(fā)人群。HSV病毒的感染途徑即從感染的上皮組織到達(dá)感覺神經(jīng)末梢，沿神經(jīng)軸突進(jìn)入感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體內(nèi)，HSV染色體潛伏在神經(jīng)元的細(xì)胞核中。原發(fā)感染后的1～2d，HSV即可潛伏，數(shù)周便可完成。HSV可潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)(trigeminal ganglion，TG)、交感神經(jīng)節(jié)及刀桿部位直至宿主死亡。潛伏過程中，病毒并不復(fù)制，而是將基因整合到宿主細(xì)胞DNA上。待病毒擴(kuò)散到角膜上皮細(xì)胞，引起復(fù)發(fā)性、溶細(xì)胞性病變，病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制直致細(xì)胞溶解，從而表現(xiàn)出臨床癥狀。

圖1 AIC316的化學(xué)式。

圖2 CMX001的化學(xué)式。

Portnoy等［6］對(duì)HSK穩(wěn)定期的兔眼進(jìn)行了穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PTK)，術(shù)后長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，未引起HSK復(fù)發(fā)增加，這說明引起HSK復(fù)發(fā)的主要原因不一定是三叉神經(jīng)內(nèi)病毒的活化和釋放，而更可能是角膜內(nèi)潛伏的病毒在術(shù)中被清除。

徐欣等［7］在進(jìn)行病毒PCR檢測中，發(fā)現(xiàn)感染的角膜組織和非感染的角膜組織中均有HSV－1型病毒的存在，引起疾病的原因主要是潛伏病毒的激活和復(fù)制。得出結(jié)論人的角膜也可能是潛伏和復(fù)發(fā)的場所。

Keadle等［8］發(fā)現(xiàn)在 HSK 的復(fù)發(fā)中，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞發(fā)揮著不可取代的作用。HSK是一種由病毒及其抗原引起的T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病。研究顯示，CD4+T細(xì)胞是介導(dǎo)HSK免疫病理反應(yīng)的主要免疫介質(zhì)［9－10］。

2 抗病毒治療的最新進(jìn)展

HSV感染可以通過抗病毒藥物的應(yīng)用來有效治療。皰疹病毒家族是造成人類各種疾病的罪魁禍?zhǔn)?。治療此類感染的?biāo)準(zhǔn)療法有阿昔洛韋(ACV)和噴昔洛韋(PCV)，及其各自的原始藥物伐昔洛韋(valaciclovir)和福昔洛韋(famciclovir)。傳統(tǒng)的阿昔洛韋屬核苷酸類抗病毒藥，對(duì)HSV具有高度的選擇性和抑制作用。由于其對(duì)病毒特殊的親和力，故對(duì)正常的宿主細(xì)胞則很少引起代謝改變。雖然有效，但長期的預(yù)防使用，其病毒耐藥性不盡人意。有些藥物為了控制毒性限制劑量，這也限制了其應(yīng)用。因此，近幾年開發(fā)出具有不同作用機(jī)制的新型抗皰疹化合物。

2.1 Pritelivir Pritelivir，又稱 BAY 57－1293(AIC316)，是一種強(qiáng)效的解旋酶－引發(fā)酶抑制劑，對(duì)單純皰疹病毒HSV－1型和HSV－2型具有強(qiáng)烈的抗病毒作用。其化學(xué)式為:－N －［5 －(氨基磺?；?－ 4 －甲基－ 1，3 －噻唑－ 2－［4－(2－吡啶基)苯乙酰胺］(圖1)，這類化合物的良好耐受性，顯著縮短了治療時(shí)間，阻止了治療后的反彈，最重要的是降低了復(fù)發(fā)性疾病的頻率和嚴(yán)重程度。其作用機(jī)制為BAY57－1293以劑量依賴的方式直接抑制病毒解旋酶－引發(fā)酶復(fù)合物活性［11］。HSV－1型感染培養(yǎng)細(xì)胞的形成原因?yàn)棣拢璦myloid(Aβ)和異常 τ(P－tau)。臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，BAY 57－1293和無環(huán)鳥苷(ACV)相比，不僅能抑制HSV－1型的復(fù)制，并且降低了Aβ和P－tau的形成。此外，在感染過程中形成的細(xì)胞團(tuán)簇的大小，也比ACV更有效地減少了［12］。這些數(shù)據(jù)表明，BAY 57－1293比ACV控制HSV疾病的發(fā)展更有效。

2.2 Brincidofovir Brincidofovir(CMX001)是作為一種活躍的、親脂的西多福韋(CDV)形式發(fā)展而來的抗病毒藥物，以改善 CDV 的口服生物利用度［13－14］，其化學(xué)式見圖2。該化合物不但具有與ACV、CDV等同樣有效對(duì)抗HSV的作用，更重要的是，其在體外比CDV本身對(duì)HSV、VZV、CMV、EBV、HHV－6和 HHV－8更活躍，從而顯示了其在治療潛在HSV感染的效用［15］。在病毒感染的細(xì)胞中，CMX001代謝釋放CDV，抑制病毒DNA聚合酶，進(jìn)而抑制病毒復(fù)制［16］。CMX001在體外對(duì)HSV復(fù)制的抑制比ACV或CDV高300～400倍［17］。此外，這種化合物在接種HSV－1型或 HSV－2型的 BALB/c小鼠中也有效［18］。同時(shí)，CMX001增強(qiáng)了ACV的作用，這種結(jié)合協(xié)同抑制了HSV在體外和體內(nèi)的復(fù)制。該研究結(jié)果顯示，CMX001在抗ACV的HSV感染治療中可能是有效的，可作為對(duì)ACV有不良臨床反應(yīng)患者的輔助治療藥物［19］。還有研究表明，這種化合物有較好的耐受性，可以顯著減少腎的積累。CMX001 避免了與 CDV 相關(guān)的腎毒性［15，18，20］。

2.3 抗病毒肽抑制劑 HSV－1型進(jìn)入宿主細(xì)胞的過程是通過病毒包膜和質(zhì)膜融合而發(fā)生的。抑制其最常見的方法是使用特定的抑制劑來阻礙在進(jìn)入過程中g(shù)B、gH和gD的功能。Bultmann等［21］已經(jīng)證明，由16－氨基酸性FGF4信號(hào)肽所附的RRKK四聚體的EB肽，顯著抑制了HSV－1的進(jìn)入，并阻斷細(xì)胞間傳播過程中的病毒感染。研究發(fā)現(xiàn)，抑制HSV－1型進(jìn)入和斑塊形成的過程依賴于EB肽在病毒血清中存在的濃度多少。

表1 抗病毒肽實(shí)例

同時(shí)，Akkarawongsa等［20］合成了 138個(gè)與 HSV－1型病毒gB的773個(gè)胞外域殘留同源的重疊肽庫，并對(duì)其抑制病毒感染的能力進(jìn)行了篩選。其中，有7種15堿基的多肽在濃度為100μmol/L時(shí)顯著抑制了50%的HSV－1型的感染。3種肽(gB94、gB122、gB131)的 EC50標(biāo)準(zhǔn)值均低于20μmol/L，gB131是一種 EC50值大約為12μmol/L左右的特定抑制劑，gB122肽阻止病毒進(jìn)入的EC50標(biāo)準(zhǔn)濃度為18μmol/L，保護(hù)細(xì)胞免受感染的EC50標(biāo)準(zhǔn)濃度為72μmol/L，滅活在溶液中的病毒粒子的EC50標(biāo)準(zhǔn)濃度為 138μmol/L。

HSV膜融合似乎是抗HSV治療的一個(gè)有力的靶點(diǎn)。Galdiero等［23］研究了HSV－1 gH包膜的糖蛋白不同的膜性結(jié)構(gòu)域、HSV膜融合的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，確定了抑制的新靶點(diǎn)。合成了 5 種融合肽:gH220－262、gH381－420、gH493－537、gH493－512和 gH626－644，并對(duì)其抑制 HSV 感染的作用進(jìn)行了篩選。結(jié)果顯示gH493－537和gH626－644被發(fā)現(xiàn)濃度分別在500mmol/L和250mmol/L時(shí)抑制了50%～60%和60%～70%的 HSV病毒。然而，gH220－262和gH381－420在濃度高達(dá)500mmol/L時(shí)仍未表現(xiàn)出抗病毒活性。gH493－512作為唯一與gH493－537的N端相對(duì)應(yīng)的短肽，分別在濃度250mmol/L和500mmol/L抑制HSV病毒的60%和90%。gH626－644和gH493－512顯示了對(duì)HSV－1型融合糖蛋白最強(qiáng)烈的抑制作用，這些抑制作用可能是由于它們?cè)谀ど系姆至涯芰捌鋬?nèi)部聚集能力。此外，研究者推測，這些肽可能會(huì)對(duì)他們的相關(guān)領(lǐng)域造成一定的阻礙，無論是在膜融合前狀態(tài)還是中間構(gòu)象中，這種構(gòu)象以防止gH肽與膜之間融合的完整性和功能的相互作用［24－25］。

這種肽的研究可能會(huì)成為識(shí)別各種糖蛋白或其他膜蛋白功能的重要領(lǐng)域，進(jìn)而幫助驗(yàn)證HSV－1型進(jìn)入與膜融合的新型抑制劑。表1為總結(jié)的部分抗病毒肽的實(shí)例。

2.4 其他有效的新療法 Nakama 等［29］最近報(bào)道了Bidenspilosa(B.pilosa)，一種熱帶雜草，用于檢測小鼠HSV－1型感染模型的抗病毒活性。B.pilosa提取物表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抗病毒活性，它抑制了在使用疫苗和RAW264.7癌細(xì)胞中感染HSV－1型和HSV－2型的斑塊形成，同時(shí)還抑制了病毒的產(chǎn)量。這種提取物阻斷了病毒與宿主細(xì)胞的結(jié)合和病毒細(xì)胞的滲透。B.pilosa提取物對(duì)tk和膦酸缺乏的HSV－1型菌株有效。此外，B.pilosa的治療提高了HSV感染小鼠的存活率，阻止了皮膚病變的發(fā)展。

最近還研究了雙歧桿菌對(duì)于HSV－1型的抗病毒活性。通過使用血小板減量和降壓試驗(yàn)檢測青春雙歧桿菌SPM 0214抗HSV－1型的功效。HSV－1型感染的細(xì)胞中，高濃度的青春雙歧桿菌SPM 0214，可以形成幾乎很少的斑塊。然而，在青春雙歧桿菌SPM 0214的濃度較低時(shí)，卻形成了許多斑塊。青春雙歧桿菌SPM 0214似乎是針對(duì)HSV－1型的一種潛在的新治療手段，盡管雙歧桿菌的抗病毒作用機(jī)制尚不清楚［30］。

3 小結(jié)

HSV病毒引起人類各種各樣形式的感染，隨著血清陽性率的增加，HSV感染的治療仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。雖然目前治療HSV感染的治療方案較安全且有效，然而耐藥病毒株耐藥性的出現(xiàn)，尤其是在免疫系統(tǒng)受損的患者身上得到了觀察，這些患者使用抗病毒藥物治療時(shí)間較長，其藥物毒性將限制其藥物的長期使用。因此，開發(fā)一種新型的干預(yù)方式變得尤為重要，使其提供更好的療效，并減少潛在的副作用。本文總結(jié)的所有新型抗HSV病毒化合物似乎都很有希望成為顯著提高抑制HSV感染復(fù)發(fā)的治療方法，開發(fā)新的具有較強(qiáng)的療效和較小毒性的化合物顯然是必要的。由于目前許多新化合物都在臨床開發(fā)中，如果這些化合物不僅僅能用于抗病毒藥物，還能與其他抗病毒藥物聯(lián)合使用會(huì)更好。在不久的將來，這些正在開發(fā)的新化合物將使HSV感染的管理不再復(fù)雜。