汪 銳

作者單位:(430015)中國(guó)湖北省武漢市，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

0 引言

淚道阻塞是常見眼科疾病，常發(fā)生于淚囊與鼻淚管連接處、淚小管與淚囊交界處、淚小點(diǎn)、淚小管、鼻淚管下口等部位，主要癥狀為溢淚，并可伴有異常分泌物。溢淚無(wú)法自主控制，給工作、生活造成較大困擾，若不及時(shí)有效治療，可致淚囊炎、角膜炎等多種疾病，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［1］。淚道探通是淚道阻塞主流的治療手段之一，對(duì)改善癥狀、體征療效確切［2］。然而，由于淚道炎癥可引起局部

表1 兩組患者臨床療效比較眼(%)

注:觀察組:予以淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療;對(duì)照組:予以單純淚道探通術(shù)治療。組織粘連，致使管腔再狹窄或阻塞，影響療效［3］。妥布霉素地塞米松眼膏是一種由糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物組成的復(fù)方制劑，不僅抗炎效果明顯，還可起到充填和潤(rùn)滑作用，有助于預(yù)防管壁重新粘連［4］。本研究旨在探討淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療對(duì)淚道阻塞患者眼表癥狀和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

表2 兩組患者治療前后OSDI量表評(píng)分變化(，分)

表2 兩組患者治療前后OSDI量表評(píng)分變化(，分)

注:觀察組:予以淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療;對(duì)照組:予以單純淚道探通術(shù)治療。

組別 眼數(shù) 時(shí)間點(diǎn) 眼部不適頻率 眼部不適對(duì)日常活動(dòng)的影響不良環(huán)境眼部不適發(fā)生頻率 OSDI總分觀察組 60 治療前 3.77±1.21 1.86±0.58 4.96±1.53 25.41±6.55治療后 1mo 0.84±0.25 0.62±0.17 0.96±0.30 5.22±1.49 t 31.090 25.613 33.862 38.903 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 60 治療前 3.69±1.08 1.90±0.61 4.89±1.44 24.79±7.23治療后 1mo 1.09±0.31 0.81±0.22 1.32±0.41 10.45±1.53 t 28.978 20.345 29.895 25.360 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016－10/2018－01我院接受治療的淚道阻塞患者120例120眼，所有患者均無(wú)其他眼表疾病，排除眼外傷等引起的溢淚、感染性疾病。按治療方法不同將患者分為對(duì)照組(60例60眼)和觀察組(60例60眼)。對(duì)照組:男 11眼，女 49眼;年齡 29～76(平均 49.32±9.62)歲;病程 6mo～17a，平均 4.63±1.15a;左眼 38 例，右眼22例;單純淚道阻塞44眼，伴淚囊黏液10眼，伴膿性分泌物6眼。觀察組:男13眼，女47眼;年齡32～74(平均48.84±8.42)歲;病程6mo～16a，平均4.81±1.25a;左眼40眼，右眼20眼;單純淚道阻塞46眼，伴淚囊黏液9眼，伴膿性分泌物5眼。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P＞0.05)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用4g/L奧布卡因于淚小點(diǎn)處行表面麻醉，先行淚道沖洗(生理鹽水)，直至無(wú)膿性分泌物流出。選擇適宜空心探針，與注射器相連接，注射器內(nèi)滴入4g/L奧布卡因10滴由淚小點(diǎn)處進(jìn)入，沿淚道走形前進(jìn)，遇阻塞處，記下探針深度，推注4g/L奧布卡因2～3滴，行表面麻醉30s后繼續(xù)前行探通，直至感覺明顯落空感記下探針深度。完成整個(gè)淚道探通后，換用粗探針繼續(xù)行淚道探通術(shù)，直到阻塞部位未感受到滯澀感，記下探針型號(hào)。退針時(shí)，對(duì)照組邊注入生理鹽水邊拔針，觀察組邊注入妥布霉素地塞米松眼膏邊拔針，至淚小點(diǎn)有眼膏溢出，如有出血?jiǎng)t輕輕壓迫淚囊3～5min。兩組均于探通術(shù)后2h以生理鹽水沖洗淚道，減輕淚道粘連。術(shù)后予以妥布霉素滴眼，3次/d;1wk后復(fù)診，再次行淚道沖洗，若有返流則行探通術(shù)，使阻塞部位恢復(fù)暢通(觀察組予以妥布霉素地塞米松填充)，無(wú)返流則說(shuō)明通暢。所有患者隨診3mo，前4wk，每周行淚道沖洗1次，之后每月沖洗1次，并囑患者堅(jiān)持使用滴眼液。

療效判定:術(shù)后淚道沖洗通暢，溢淚消失，為治愈;術(shù)后淚道沖洗存在部分返流，溢淚消失或可見少許溢淚，為好轉(zhuǎn);術(shù)后淚道不通暢，溢淚未見緩解，為無(wú)效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性變量以眼(%)進(jìn)行描述，等級(jí)資料組間比較行秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，同組治療前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.910，P=0.048，表1)。

2.2 兩組患者治療前后OSDI量表評(píng)分變化 治療前，兩組患者OSDI量表各方面評(píng)分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.382、0.368、0.258、0.492，P=0.703、0.714、0.797、0.623);治療后1mo，兩組患者OSDI量表各方面評(píng)分和總分較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.863、5.293、5.489、18.969，均 P＜0.001，表 2)。

表3 兩組患者治療前后血清hs－CRP和PCT水平比較

表3 兩組患者治療前后血清hs－CRP和PCT水平比較

注:觀察組:予以淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療;對(duì)照組:予以單純淚道探通術(shù)治療。

組別 眼數(shù) 時(shí)間點(diǎn) hs－CRP(μg/mL) PCT(ng/mL)觀察組 60 治療前 2.94±0.56 1.65±0.51治療后 1mo 1.86±0.35 0.45±0.13 t 18.386 29.047 P＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 60 治療前 2.89±0.32 1.61±0.43治療后 1mo 2.19±0.47 0.76±0.22 t 13.727 20.259 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清hs－CRP和PCT水平比較治療前，兩組患者血清hs－CRP、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.600、0.464，P=0.549、0.643)。治療后1mo，兩組患者血清hs－CRP、PCT水平較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.362、9.397，P＜0.001，表 3)。

3 討論

淚道阻塞是眼科常見病、多發(fā)病，多由淚小點(diǎn)、鼻淚管狹窄等引起，還與異物、先天性淚道發(fā)育障礙等多種因素相關(guān)［6－7］。長(zhǎng)期溢淚癥狀給患者造成較大痛苦，并可致淚囊炎、角膜炎等眼部感染，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)于淚道阻塞主要采取手術(shù)治療，旨在重建淚道通路，恢復(fù)淚道引流［8］。鼻淚囊吻合術(shù)雖治療成功率高，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后面部皮膚易出現(xiàn)瘢痕，嚴(yán)重影響美觀;而內(nèi)窺鏡下淚囊造瘺術(shù)，雖能夠避免面部瘢痕遺留，提高患者接受度，但對(duì)設(shè)備和醫(yī)師技術(shù)要求高，價(jià)格昂貴，限制了其應(yīng)用。淚道激光可破壞淚道黏膜，有著較高造成淚道狹窄阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，不為臨床推崇。淚道探通術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在淚道阻塞治療上應(yīng)用逐漸廣泛。

淚道探通術(shù)對(duì)于淚道阻塞療效已為眾多研究證實(shí)。而有報(bào)道顯示，不少患者術(shù)后出現(xiàn)再次阻塞，可能與局部炎癥有關(guān)［9］。淚道阻塞常由淚道感染所致，長(zhǎng)期慢性炎癥可引起黏膜粘連、瘢痕等，致淚道阻塞;而治療過(guò)程也易引起局部炎癥，從而會(huì)影響手術(shù)療效，增加淚道再阻塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，抗感染治療尤為重要。

傳統(tǒng)淚道探通在探通操作完成后邊注入生理鹽水邊拔針，由于炎癥癥狀易引起局部粘連，造成淚道再阻塞，使得探通失敗。近年有學(xué)者指出，于探通結(jié)束后邊注入妥布霉素地塞米松眼膏邊拔針，有利于抑制組織粘連，提高療效［10］。妥布霉素地塞米松眼膏是眼部疾病抗炎治療的常用藥物，主要成分為妥布霉素和地塞米松，并含有凡士林等物質(zhì)，在淚道停留適當(dāng)時(shí)間后可自動(dòng)排出;妥布霉素屬于氨基糖苷類抗生素，具有廣譜抗菌作用;地塞米松具有強(qiáng)大抗炎作用，可有效抑制肉芽組織生成，防止淚管粘連。本研究隨訪顯示，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療可有效提高療效。

眼科領(lǐng)域用于評(píng)價(jià)患者癥狀、生活質(zhì)量的量表很多，包括視功能－14量表(visual function index－14，VF－14)、日?；顒?dòng)視力量表(activities of daily vision scale，ADVS)等。但這些量表均側(cè)重于關(guān)注視力降低對(duì)患者日常生活的影響，而淚道阻塞癥狀以溢淚、不適感為主要癥狀，因此這些量表不太適用于淚道阻塞患者。OSDI量表是臨床應(yīng)用較為廣泛的眼科量表，該量表設(shè)計(jì)的初衷在于定量描述眼表疾病病情，包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境刺激三個(gè)方面［11］。林晨等［12］研究顯示，中文版 OSDI量表具有良好信度和效度，適合在國(guó)內(nèi)使用。張佳楠等［13］研究表明，OSDI量表評(píng)分和BUT結(jié)果具有明顯相關(guān)性，可輔助用于干眼的臨床診斷。陸純等［5］將對(duì)淚道阻塞患者手術(shù)前后進(jìn)行OSDI量表評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功患者OSDI評(píng)分明顯改善，而失敗者評(píng)分基本無(wú)改善，指出OSDI量表對(duì)于評(píng)價(jià)淚道阻塞患者眼表癥狀及生活質(zhì)量有重要價(jià)值。本研究顯示，治療后觀察組OSDI量表各方面評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組，表明淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療有助于改善患者眼表癥狀及生活質(zhì)量。

淚道阻塞常系淚道感染所致，其癥狀嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)與炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究表明，眼部炎癥病史可增加淚道阻塞風(fēng)險(xiǎn)［14］。楊曉釗等［15］也認(rèn)為，局部炎癥是鼻淚管阻塞發(fā)病的重要因素，在其診療過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注鼻腔炎癥，予以積極抗炎治療，可提高淚道阻塞治愈率。王彥方［16］通過(guò)中藥抗炎治療，控制術(shù)后炎癥，有效提高了淚道阻塞治療效果。程相輔等［17］采用鹽酸洛美沙星治療淚道阻塞，有效提高臨床療效，降低炎癥反應(yīng)，并減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。由此可見，對(duì)淚道阻塞患者炎癥反應(yīng)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)有重要意義。hs－CRP、PCT均為重要的感染及炎癥標(biāo)志物。本研究顯示，治療后觀察組血清hs－CRP、PCT水平均明顯低于對(duì)照組。妥布霉素地塞米松眼膏具有強(qiáng)大抗炎作用，予以填充治療有利于控制感染、炎癥，降低血清hs－CRP、PCT，從而增強(qiáng)療效，促進(jìn)癥狀緩解。

綜上所述，淚道探通術(shù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏填充治療淚道阻塞，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，改善患者眼表癥狀和生活質(zhì)量。

1姜茂華.淚道引流管聯(lián)合鹽酸洛美沙星凝膠淚道內(nèi)注射治療淚道阻塞的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)2016;45(22):3129－3130