宿星杰，齊艷秀，張 劍

作者單位:(154002)中國黑龍江省佳木斯市，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

0 引言

糖尿病(DM)為臨床常見的慢性、代謝性疾病之一，全球約2億糖尿病患者，我國約4 000萬糖尿病患者，嚴(yán)重影響人們的身心健康［1］。糖尿病以血糖水平升高為主要臨床特征，隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，可引起神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、微血管、糖尿病足、眼底病變等全身性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者生活質(zhì)量下降的重要原因［2］。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)為糖尿病常見并發(fā)癥之一，常合并屈光改變、青光眼、白內(nèi)障等相關(guān)疾病，是糖尿病患者致盲的主要病因之一。玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的主要手術(shù)方式。玻璃體切割術(shù)后通常填充硅油介質(zhì)維持眼部正常解剖結(jié)構(gòu)，有學(xué)者認(rèn)為，玻璃體切割術(shù)后應(yīng)填充介質(zhì)3～6mo后再行人工晶狀體植入術(shù)，以維持視網(wǎng)膜的穩(wěn)定性，降低繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥發(fā)生率［3］。另有學(xué)者認(rèn)為，硅油填充時間過長可能增加硅油乳化、角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率［4］。為探究玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的療效及安全性，筆者選取2015－03/2017－04于我院行玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者67例76眼進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015－03/2017－04于我院行手術(shù)治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者67例76眼的臨床資料進(jìn)行分析，其中男38例44眼，女29例32眼;年齡37～79(平均61.2±6.4)歲;1型糖尿病患者8例，2型糖尿病患者59例;糖尿病病程7～23(平均12.1±3.1)a。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組(Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充+人工晶狀體植入術(shù)，Ⅱ期硅油取出術(shù))28例32眼和B組(Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術(shù))39例44眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》［5］，明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變;(2)糖尿病視網(wǎng)膜病分級標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病視網(wǎng)膜病國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［6］:Ⅳ期即新生血管形成合并玻璃體出血，Ⅴ期即新生血管和纖維增殖，Ⅵ期即新生血管和纖維增殖，并引起視網(wǎng)膜脫落;如雙眼均發(fā)生病變，以最高分期為準(zhǔn);(3)經(jīng)評估均有玻璃體切割手術(shù)指征;(4)白內(nèi)障核硬度分級Ⅲ～Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺肝腎功能不全患者;(2)合并嚴(yán)重青光眼;(3)合并角膜、鞏膜感染者;(4)拒絕接受玻璃體切割手術(shù)者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善眼部?？茩z查，評估眼部結(jié)構(gòu)、視力、眼壓、眼底病變情況等，空腹血糖＜8.0mmol/L，血壓＜150/90mmHg，合并冠心病、頑固性高血壓、高血糖等患者經(jīng)內(nèi)科病情治療穩(wěn)定后再行手術(shù)。經(jīng)A超檢查評估擬定植入人工晶狀體備用度數(shù)，嚴(yán)格掌握患者手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。所有患者均采取玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充術(shù)，A組患者同期行人工晶狀體植入術(shù)，B組患者Ⅱ期行硅油取出+人工晶狀體植入術(shù)。同期人工晶狀體植入術(shù)適應(yīng)證:眼壓正常、角膜正常，虹膜無新生血管;視網(wǎng)膜平伏，視功能部分存在;術(shù)中見黃斑附著，無視網(wǎng)膜脫落。術(shù)前醫(yī)師詳細(xì)向患者及家屬講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識，患者自愿選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)療小組完成手術(shù)。(1)玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充術(shù):復(fù)方托吡卡胺散瞳并行球后阻滯麻醉，奧布卡因行表面麻醉，采用常規(guī)睫狀體扁平部三通道切口進(jìn)行23G玻璃體切割術(shù)，超聲乳化摘除混濁晶狀體，將晶狀體后囊膜保留，將全部玻璃體完成切除，并將玻璃體后皮質(zhì)完整切除，用電凝對新生血管進(jìn)行電凝并止血，用氣/液或重水交換行視網(wǎng)膜復(fù)位，同時完成眼內(nèi)激光光凝或手術(shù)后補(bǔ)充激光光凝手術(shù)，用冷凝封閉周邊裂孔，根據(jù)眼底病變程度填充硅油。(2)同期人工晶狀體植入術(shù):將灌注關(guān)閉，在上方透明角膜緣做3.2mm穿刺切口，在前房內(nèi)和鞏膜與晶狀體前囊間注入黏彈劑，將人工晶狀體植入前囊上睫狀體溝內(nèi)，沖洗前房，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，縫合前及縫合時應(yīng)評估結(jié)膜是否有滲出，并用手指測定眼壓，如眼壓過高，可通過角膜上方切口放出少量房水，如眼壓過低，注入平衡鹽溶液增加眼壓，最后拔除灌注。(3)Ⅱ期硅油取出術(shù):硅油填充術(shù)后3～6mo，待視網(wǎng)膜病變基本穩(wěn)定后行硅油取出術(shù)。采用睫狀體扁平部標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，顳下方角膜緣后3.5mm置灌注，行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，調(diào)節(jié)并維持眼壓正常。(4)Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術(shù):硅油填充術(shù)后3～6mo，待視網(wǎng)膜病變基本穩(wěn)定后行硅油取出術(shù)。采用睫狀體扁平部標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，角膜緣后3.5mm置灌注，上方11∶00位做透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶狀體植入到后房內(nèi)，確定植入位置正確后，沖洗前房。打開灌注行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，調(diào)節(jié)并維持眼壓正常。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓水平比較(，mmHg)

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓水平比較(，mmHg)

注:A組:Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充+人工晶狀體植入術(shù)，Ⅱ期硅油取出術(shù);B組:Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術(shù)。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3mo t P A 組 32 14.9±3.5 14.2±2.2 0.96 0.34 B 組 44 14.8±3.6 14.8±2.6 0.00 1.00 t 0.12 1.06 P 0.90 0.29

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較眼(%)

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前和術(shù)后3mo(B組患者術(shù)后隨訪時間自Ⅱ期術(shù)后當(dāng)天開始計算)，采用ETDRS標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表［7］評估視力改善情況，視力評估標(biāo)準(zhǔn):下降即術(shù)后視力較術(shù)前下降，視力無改善即術(shù)后視力與術(shù)前相同，視力提高即術(shù)后視力較術(shù)前提高。分別于術(shù)前和硅油填充術(shù)后3mo，采用非接觸式眼壓測量儀檢測眼壓，如眼壓≥60mmHg則采用iCare眼壓計檢測。術(shù)后隨訪6mo，觀察兩組患者玻璃體出血、脈絡(luò)膜出血、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)分析:用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;等級資料的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力改善情況 術(shù)后3mo，A組患者視力下降1眼，無改善8眼，提高23眼;B組患者視力下降2眼，無改善10眼，提高32眼;兩組患者視力改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.14，P=0.93)。

2.2 兩組患者眼壓情況 手術(shù)前后，兩組患者眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況 隨訪6mo，A組失訪1例1眼，B組失訪2例2眼，兩組患者玻璃體出血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫落、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 3。

3 討論

晶狀體為眼睛屈光系統(tǒng)的重要組成部分，晶狀體病變或缺失可引起屈光不正，表現(xiàn)為遠(yuǎn)視或近視，對患者健康和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。人工晶狀體植入術(shù)為臨床治療與晶狀體相關(guān)疾病的重要手術(shù)方法，通過后房型人工晶狀體植入，與人眼正常生理結(jié)構(gòu)符合，能維持屈光系統(tǒng)和視力正常［8］。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障行玻璃體切割術(shù)后需植入人工晶狀體，但由于糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)創(chuàng)傷較大，人工晶狀體植入時機(jī)在臨床中存在較大爭議。既往臨床中采用玻璃體切割手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障，在玻璃體切除、超聲乳化摘除晶狀體后，多采用硅油進(jìn)行填充，并在術(shù)后待患者視網(wǎng)膜病變趨向穩(wěn)定后，在二次硅油取出時行人工晶狀體植入術(shù)［9］。李軍等［10］采用玻璃體切割手術(shù)治療重度外源性眼內(nèi)炎患者，擇期行人工晶狀體植入術(shù)，在一定程度上降低了繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率。但隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)玻璃體切割手術(shù)后同期行人工晶狀體植入術(shù)并不顯著增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合Ⅰ/Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)后視力提高率均達(dá)到70%以上，且兩組無顯著差異(P＞0.05)，表明兩種手術(shù)方式均視力改善效果顯著。既往研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割手術(shù)治療重度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離，患者視力改善率為50%～75%［12］。視力改善與新生血管清除、視網(wǎng)膜病變程度及人工晶狀體植入具有相關(guān)性，無論同期還是Ⅱ期植入人工晶狀體，手術(shù)均可達(dá)到清除新生血管、改善屈光系統(tǒng)的目的，對術(shù)后視力無明顯影響，能有效防止視力進(jìn)一步惡化。硅油是臨床中用于修復(fù)復(fù)雜視網(wǎng)膜脫落的主要方法，硅油填充能維持眼球正常解剖結(jié)構(gòu)，但硅油長時間填充可引起硅油乳化、繼發(fā)性青光眼、角膜變性等諸多并發(fā)癥，且隨著填充時間延長并發(fā)癥發(fā)生率越高［13］。因此，臨床中多采用硅油填充一定時間后取出硅油時植入人工晶狀體，有利于矯正術(shù)后視力。Ⅰ/Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)前均需硅油填充以促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)，因此，硅油填充對視力恢復(fù)無明顯影響。

此外，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后眼壓水平及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后眼壓和并發(fā)癥是影響視網(wǎng)膜病變手術(shù)療效和預(yù)后的關(guān)鍵因素。隨著手術(shù)技術(shù)精細(xì)化和發(fā)展，手術(shù)能顯著降低術(shù)后眼壓波動和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，玻璃體切割手術(shù)治療視網(wǎng)膜病變同期植入人工晶狀體可增加視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險，故臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)［14－15］。本研究同期人工晶狀體植入術(shù)患者與Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，這在一定程度上與本研究中同期手術(shù)患者術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)。目前，臨床中尚無大數(shù)據(jù)研究反映同期人工晶狀體植入和Ⅱ期人工晶狀體植入對玻璃體切割手術(shù)治療糖尿病病變合并白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥影響，但有學(xué)者指出，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下同期人工晶狀體植入術(shù)同樣具有較高的手術(shù)安全性［16］。本研究的樣本量有限，研究結(jié)果具有一定的局限性，今后研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并盡可能消除手術(shù)適應(yīng)證差異，延長隨訪時間，對玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合同期人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的效果和安全性進(jìn)行更為深入、細(xì)致的研究，進(jìn)一步明確同期和Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效差異。

綜上所述，玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合同期人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障能獲得與Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)同等的療效和安全性，對患者術(shù)后視力、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生無顯著影響，但臨床中針對同期人工晶狀體植入術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格評估手術(shù)適應(yīng)證，以期獲得更高的手術(shù)療效。