李玉紅，馬凌葵

作者單位:(431700)中國湖北省天門市第一人民醫(yī)院眼科

0 引言

隨著社會的進步及人們生活條件的改善，糖尿病現(xiàn)已成為危害人們健康的主要疾病之一，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止至2025年全球糖尿病患者可達3.33億，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是其常見眼部并發(fā)癥，致盲率是一般人群的 25倍［1－2］。PDR 的既往治療以玻璃體切除術(shù)為主，通過手術(shù)切除混濁或積血的玻璃體，解除增生膜牽拉，從而起到恢復(fù)屈光介質(zhì)透明，改善患者視力的作用。但由于PDR患者多合并不同程度的白內(nèi)障，混濁晶狀體可影響玻璃體切除術(shù)的手術(shù)效果，增加白內(nèi)障發(fā)生率，或加重白內(nèi)障病情嚴重程度，手術(shù)風(fēng)險較高［3］。隨著玻璃體切除術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的普及，有研究將二者同期聯(lián)合進行，發(fā)現(xiàn)具有創(chuàng)傷小、視野好、視力恢復(fù)明顯等方面優(yōu)勢［4－5］。但目前國內(nèi)外對于聯(lián)合術(shù)式臨床療效的報道不甚一致。本研究通過觀察玻注:A組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合晶狀體切除術(shù);B組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對PDR患者視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療PDR的臨床效果，具體報道如下。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后視力改善情況比較眼(%)

表2 兩組手術(shù)前后眼壓及CMT比較

表2 兩組手術(shù)前后眼壓及CMT比較

注:A組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合晶狀體切除術(shù);B組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。

組別 眼數(shù) 眼壓(mmHg)CMT(μm)術(shù)前 術(shù)后6mo 術(shù)前 術(shù)后6mo A 組 50 14.18±2.82 15.14±2.78 354.09±80.36 310.28±67.24 B 組 48 14.52±2.39 15.79±3.02 351.27±78.52 307.39±70.21 t 0.643 1.109 0.176 3.089 P 0.522 0.270 0.861 0.063

1 對象和方法

1.1 對象 將2015－02/2017－02我院收治的PDR患者90例98眼納入研究范圍，根據(jù)自愿原則將患者分為兩組。A組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合晶狀體切除術(shù)，45例50眼，其中男28例31眼，女17例19眼;年齡26～75(54.12±8.57)歲;糖尿病病程4～16(平均11.38±5.46)a;PDR分期［參照1998年制定的《關(guān)于我國制訂的糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)》［6］評價］:Ⅳ期 23眼，Ⅴ期 15眼，Ⅵ期12眼。B組:玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，45例48眼，其中男26例28眼，女19例20眼;年齡27～73(53.78±8.21)歲;糖尿病病程 4～18(平均 12.42±5.35)a;PDR分期:Ⅳ期21眼，Ⅴ期17眼，Ⅵ期10眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽訂知情同意書。兩組性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)眼部B超等臨床檢查確診PDR;(2)既往2型糖尿病史，血壓、血糖控制穩(wěn)定;(3)入組前1mo內(nèi)無眼部活動性炎癥;(4)PDR分期Ⅳ～Ⅵ期;(5)患者自愿參與本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在眼部外傷史、眼部手術(shù)史及結(jié)膜病史;(2)眼部嚴重感染性疾病及眼部先天性異常;(3)青光眼、角膜白斑等角膜病變;(4)高度近視、弱視;(5)嚴重心肝腎功能不全及凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組行玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合晶狀體切除術(shù):局部麻醉后，在角膜緣后4.0mm處做鞏膜切口，建立閉合式玻璃體切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)三通道，將鞏膜穿刺刀經(jīng)鞏膜切口插入晶狀體核，并緩慢攪碎，使用玻璃體切除頭切除并成功吸出晶狀體核與皮質(zhì)，然后將前囊基部玻璃體及后囊膜切除干凈，注意保留前囊完整，關(guān)閉顯微鏡光源。使用導(dǎo)光纖維頭刮除前囊膜下上皮細胞層，直至囊膜達到清亮透明為止。最后可在三通道行前后段的玻璃切除術(shù)，剝除纖維增生膜，眼內(nèi)電凝新生血管膜及活動性出血點止血，對于較厚的增殖膜可在重水填充后切除，根據(jù)患者眼底情況決定是否植入人工晶狀體，根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜情況決定是否行激光光凝治療。B組行玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù):局部麻醉后，在顳下方角膜緣3.5～4.0mm處固定水針，建立眼內(nèi)灌注，做隧道切口，實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)吸除晶狀體核、拋光后囊、皮質(zhì)、囊袋，并將黏彈劑注入前房及囊袋內(nèi)，使用10－0尼龍線縫合角鞏緣切口，使前后房壓力保持在一個良好的平衡狀態(tài)，然后行玻璃體和視網(wǎng)膜手術(shù)，方法同A組。術(shù)畢填充硅油，Ⅰ期手術(shù)不植入人工晶狀體，根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜情況決定是否行激光光凝治療。術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療，控制眼壓。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6mo，記錄以下指標(biāo)改善情況。(1)使用國際視力表檢測患者視力情況，并記錄兩組視力提高率(術(shù)后視力較術(shù)前提高≥0.02);(2)記錄并比較兩組眼壓及CMT變化;(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括虹膜新生血管形成(INV)、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;視力恢復(fù)情況的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用Fisher確切概率法檢驗;眼壓及CMT以珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后視力改善情況 術(shù)前兩組視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后B組視力改善情況顯著優(yōu)于A組，且B組視力提高率顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

2.2 兩組眼壓及CMT比較 A組術(shù)后8眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，B組出現(xiàn)6眼，經(jīng)局部應(yīng)用抗炎、降眼壓藥物后，眼壓下降。兩組術(shù)前、術(shù)后眼壓組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后兩組CMT均有顯著降低，且兩組CMT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 B組INV、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較眼(%)

3 討論

視網(wǎng)膜缺血、缺氧導(dǎo)致的新生血管增生是PDR的重要臨床特征，這些血管生長進入玻璃體腔內(nèi)，可導(dǎo)致玻璃體積血、纖維化收縮，形成視網(wǎng)膜前膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，部分患者可出現(xiàn)新生血管性青光眼及白內(nèi)障，并伴有角膜水腫及硬性滲出［7］。受糖尿病或患者年齡影響，PDR多合并不同程度白內(nèi)障，且比一般白內(nèi)障患者發(fā)病更早，病情進展更快［8］，因此其手術(shù)方式的選擇一直是臨床探究的重點問題。

玻璃體切除術(shù)現(xiàn)已成為臨床治療PDR的主要方法，傳統(tǒng)治療中多將玻璃體切除術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)分開進行，先行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后再行玻璃體切除術(shù)。但近年來有研究指出糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后可導(dǎo)致玻璃體積血、虹膜紅變、視力降低等多種并發(fā)癥，并加重 PDR程度［9－10］。而李曉鵬等［11］認為，先行玻璃體切除術(shù)時，混濁晶狀體可影響手術(shù)術(shù)野，增加手術(shù)難度及風(fēng)險，術(shù)后易出現(xiàn)后囊破裂、懸韌帶損傷等嚴重并發(fā)癥，并加重白內(nèi)障程度。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)儀器的更新發(fā)展，越來越多的學(xué)者將兩種手術(shù)聯(lián)合進行。本研究綜合文獻［12－13］發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢共有以下幾點:(1)手術(shù)創(chuàng)傷更小，效率高，可有效改善屈光介質(zhì)透明度，利用玻璃體切除術(shù)中清晰觀察和處理視網(wǎng)膜病變，避免二次手術(shù)的痛苦;(2)術(shù)中保留囊袋及后囊，使眼內(nèi)操作空間擴大，便于視網(wǎng)膜裂孔的尋找，可充分處理基底部玻璃體，手術(shù)實施更加徹底;(3)同期摘除晶狀體，可防止玻璃體切除術(shù)后晶狀體核變硬而增加手術(shù)難度，導(dǎo)致角膜水腫，增加手術(shù)風(fēng)險;(4)聯(lián)合手術(shù)還可以提高術(shù)后眼底檢查的方便性，根據(jù)檢查情況補充視網(wǎng)膜光凝治療，鞏固手術(shù)療效;(5)一次性手術(shù)解決白內(nèi)障及PDR問題，可有效節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。孫昊等研究對150例玻璃體視網(wǎng)膜疾病合并白內(nèi)障患者采用玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療取得了較為滿意的療效，患者術(shù)后視力明顯改善，且安全性較好［14］。本研究中B組術(shù)后視力改善情況顯著優(yōu)于A組，視力提高率顯著高于A組，INV、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于A組，提示玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療PDR療效明顯，可顯著提高患者視力，降低CMT及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與王穎等［15］近年相關(guān)研究基本一致。但聯(lián)合手術(shù)亦存在一定不利因素，如:手術(shù)時間延長;玻璃體積血影響術(shù)中紅光反射而造成白內(nèi)障摘除難度增加;白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后角膜彈力層皺褶影響玻璃體切除術(shù)的實施等。因此聯(lián)合手術(shù)除需具備精良的醫(yī)療設(shè)備外，對術(shù)者的要求較高，需具備良好的手術(shù)操作技能，術(shù)中盡量保證晶狀體后囊膜的完整，保護角膜內(nèi)皮細胞，減少虹膜新生血管的形成。

綜上所述，對PDR患者而言，玻璃體切除術(shù)同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是一種安全、可行的治療方法，患者術(shù)后視力恢復(fù)較好，可有效降低CMT，防止PDR惡化。