韓彥輝，呂永斌，袁 丹，于廣委

作者單位:(250200)中國(guó)山東省濟(jì)南市明水眼科醫(yī)院眼底病區(qū)

0 引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，屬于一種特異性改變的眼底病變，也是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。糖尿病患者在發(fā)病期間，其胰島素代謝均可能出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)均會(huì)出現(xiàn)一定程度改變，最終導(dǎo)致視功能損壞［2］。PDR的發(fā)生對(duì)患者生活、工作均具有嚴(yán)重影響，且隨疾病發(fā)展，還可能引發(fā)眼盲、腎功能衰竭以及死亡等情況發(fā)生［3］。因此，臨床中針對(duì)此類疾病及早采用相應(yīng)方案進(jìn)行治療尤為重要，目前臨床中針對(duì)PDR患者主要采用手術(shù)治療，常見(jiàn)手術(shù)方式為玻璃體切割術(shù)，該術(shù)式在臨床應(yīng)用時(shí)療效較為顯著，患者預(yù)后良好。但我們結(jié)合院內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［4］，玻璃體切割術(shù)的應(yīng)用可能導(dǎo)致患者在手術(shù)過(guò)程中反復(fù)出血，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，對(duì)患者治療效果和預(yù)后影響程度較大。近期有學(xué)者研究提出［5］，PDR患者玻璃體切割術(shù)治療前曲安奈德的合理使用可有效緩解患者術(shù)中出血情況，亦對(duì)患者視網(wǎng)膜水腫有一定緩解效果，預(yù)后較好。本研究中，我們?yōu)樘接懮鲜鲅芯繄?bào)告的準(zhǔn)確性，并明確曲安奈德在PDR患者手術(shù)治療前應(yīng)用的確切效果，共選取近期收治的400例800眼患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者凝血因子各項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)水平(，ng/mL)

表2 兩組患者凝血因子各項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)水平(，ng/mL)

注:觀察組:注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療;對(duì)照組:玻璃體切割術(shù)治療。

組別 眼數(shù) u－PA t－PA PAI－1觀察組 400 22.04±3.25 126.52±23.48 0.48±0.14對(duì)照組 400 28.19±3.67 154.65±22.79 0.29±0.17 t 17.742 12.168 12.201 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2013－01/2014－03收治的PDR患者400例800眼。按照治療方式不同分組，觀察組(200例400眼)術(shù)前4～14d注射曲安奈德后行玻璃體切割術(shù)治療，對(duì)照組(200例400眼)直接行玻璃體切割術(shù)治療。觀察組中，男117例234眼，女83例166眼，年齡40～57(平均42.03±5.48)歲，術(shù)前眼壓 8～24(平均 16.12±1.89)mmHg;對(duì)照組中，男112例224眼，女88例176眼，年齡40～56(平均 41.84±5.59)歲，術(shù)前眼壓 9～22(平均15.81±1.76)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性(表1)?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)研究知情，并簽署同意書，本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選對(duì)象均符合《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在入院后均存在不同程度玻璃體積血，之后結(jié)合視力檢查、血常規(guī)、血糖、肝功能等多項(xiàng)檢查確診。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除術(shù)前采用生長(zhǎng)因子類藥物進(jìn)行治療的患者;排除存在眼部疾病史的患者;排除術(shù)前曾使用抗凝藥物進(jìn)行治療的患者;排除手術(shù)前血壓控制不理想的患者;排除病歷資料缺失、手術(shù)治療依從性較差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，根據(jù)患者自身情況在術(shù)前采用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3d。觀察組采用鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉，前房穿刺抽取房水0.03mL，后取1mL注射器于患者顳下方距離角膜緣4mm位置穿刺進(jìn)入玻璃腔，注入0.1mL曲安奈德注射液(規(guī)格1mL∶40mg)，注射后靜坐3h，而后再次采用鹽酸丙美卡因滴眼液常規(guī)點(diǎn)眼并測(cè)量眼壓。本組患者于注射曲安奈德后4～14d進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)三通道，對(duì)玻璃體行常規(guī)切除處理，剝除視網(wǎng)膜前增殖膜解除牽拉，若術(shù)中出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的患者需于其玻璃體腔填充硅油，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者晶狀體較為混濁則需行保留前囊+IOL植入的方式進(jìn)行治療，術(shù)畢后再次使用0.05mL曲安奈德對(duì)患者進(jìn)行玻璃體腔注射治療，后根據(jù)患者自身情況全身或局部采用左氧氟沙星滴眼液滴眼處理。對(duì)照組患者直接進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)治療，其手術(shù)操作與觀察組相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者尿激酶纖溶酶原激活物(u－PA)、組織纖溶酶原激活物(t－PA)和纖溶酶原激活物抑制劑(PAI－1)等凝血相關(guān)因子的表達(dá)水平，并對(duì)比兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。上述指標(biāo)檢測(cè)方法:手術(shù)過(guò)程中抽取玻璃體腔中央部位玻璃體0.6～0.8mL作為樣本，放置于1mL注射器中低溫保存待檢，將上述樣本在4 000r/min條件下進(jìn)行15min離心處理，取上清液放置于－80℃環(huán)境中，采用ELISA法對(duì)樣本中u－PA、t－PA、PAI－1 表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，單項(xiàng)標(biāo)本數(shù)據(jù)需檢測(cè)3次，取平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以珋x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組差異;計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)分析兩組差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血因子表達(dá)水平分析 觀察組u－PA、t－PA表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組，而PAI－1表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表3 兩組患者手術(shù)指征對(duì)比

表3 兩組患者手術(shù)指征對(duì)比

注:觀察組:注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療;對(duì)照組:玻璃體切割術(shù)治療。

組別 眼數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 400 0.59±0.18 70.65±5.34對(duì)照組 400 1.03±0.22 94.28±4.92 t 21.891 46.024 P＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較眼(%)

2.2 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)分析 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。

2.3 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥分析 觀察組患者術(shù)中剝膜出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后3mo黃斑水腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表 4)。

2.4 曲安奈德應(yīng)用效果圖像分析 注射曲安奈德后，術(shù)中行玻璃體切割原視網(wǎng)膜出血部位被曲安奈德顆粒覆蓋，后形成紅、白相間的血片或膜狀物(圖1);15min后視網(wǎng)膜內(nèi)紅色部分逐漸消失，滲血與出血情況均逐漸停止，術(shù)野清晰(圖2)。

3 討論

糖尿病是一種由多種原因?qū)е禄颊哐撬缴叩穆源x性疾病，患者在發(fā)病過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重微血管與大血管并發(fā)癥，最終引發(fā)多器官功能障礙，甚至衰竭。伴隨著人們現(xiàn)代生活水平提高、飲食方式的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)［7］。視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者發(fā)病過(guò)程中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，此類癥狀的出現(xiàn)可能對(duì)患者造成不同程度的視力損傷，對(duì)其日常生活、工作和心理狀況影響程度較大。目前，臨床中針對(duì)PDR患者主要采用玻璃體切割術(shù)治療，參考院內(nèi)外相關(guān)研究，我們發(fā)現(xiàn)上述術(shù)式在臨床應(yīng)用時(shí)雖具有一定療效，但手術(shù)過(guò)程中患者可能伴隨有玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥，且術(shù)后同樣有黃斑水腫情況發(fā)生［8］。近期，有學(xué)者研究中提出［9］，對(duì)PDR患者行手術(shù)治療時(shí)，予以曲安奈德注射處理可有效緩解患者并發(fā)癥，提高治療效果，有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 術(shù)中患者視網(wǎng)膜出血情況。

圖2 術(shù)中15min后患者視網(wǎng)膜出血情況。

本研究為探討曲安奈德在術(shù)中具體止血作用及機(jī)制，共選取我院近期收治的400例PDR患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)比。研究結(jié)果提示，術(shù)前采用曲安奈德注射處理的觀察組各項(xiàng)凝血因子水平均較對(duì)照組有差異(P＜0.05)，該項(xiàng)結(jié)果與陳忠平等［10］研究結(jié)果基本一致。進(jìn)一步分析造成該結(jié)果的原因我們發(fā)現(xiàn):通常情況下，機(jī)體內(nèi)血液凝固與溶解之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，兩者間相互影響程度會(huì)受到自身系統(tǒng)的調(diào)控。纖維蛋白酶溶解系統(tǒng)通過(guò)纖維蛋白酶的作用對(duì)血栓形成產(chǎn)生了一定程度抑制作用，u－PA作為一種單鏈糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)纖維蛋白溶酶原有顯著的激活作用;而t－PA同樣由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，與u－PA作用機(jī)制基本相同［11］。在上述兩項(xiàng)因子的共同作用下，單鏈纖維蛋白溶酶原的精氨酸－纈氨酸肽鍵斷裂，最終形成雙鏈纖維溶酶;PAI－1是由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板合成的單鏈糖蛋白，其在機(jī)體中的主要作用是抑制u－PA與t－PA的生成，PAI－1在與上述兩項(xiàng)因子產(chǎn)生結(jié)合作用后可使其失去活性［12－13］。糖尿病患者視網(wǎng)膜病變情況的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致u－PA水平上升，從而破壞了u－PA與t－PA、PAI－1三者之間的動(dòng)態(tài)平衡，最終引發(fā)黃斑前膜、黃斑裂孔和玻璃體腔出血情況發(fā)生。研究中所采用的曲安奈德屬于一種糖皮質(zhì)激素類藥物，其作為一種抗炎新型藥物在眼科疾病的臨床治療中已被廣泛應(yīng)用，曲安奈德在機(jī)體中表達(dá)可有效降低t－PA與u－PA的表達(dá)水平以達(dá)到降低出血量的目的，間接增加PAI－1表達(dá)水平則主要起到止血作用［14］。劉鴻飛［15］曾在研究中表明，多種糖皮質(zhì)激素藥物均對(duì)患者凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡有不同程度影響，糖皮質(zhì)激素類藥物均具有促凝血的作用。后續(xù)研究中我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，推測(cè)可能因?yàn)榍材蔚碌膽?yīng)用減少了患者術(shù)中出血量和出血情況的發(fā)生，使施術(shù)者手術(shù)中不必對(duì)患者進(jìn)行止血處理，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)保證了手術(shù)安全性。

綜上所述，在對(duì)PDR患者采用玻璃體切割術(shù)治療時(shí)，通過(guò)術(shù)前曲安奈德的注射使用可有效調(diào)節(jié)多項(xiàng)凝血因子，達(dá)到減少出血量與止血的目的。同時(shí)曲安奈德的應(yīng)用還可增加玻璃體皮質(zhì)的可視性，提高整個(gè)手術(shù)過(guò)程安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。