張祎草，李松濤，常新奇

作者單位:(455000)中國河南省安陽市眼科醫(yī)院

0 引言

青光眼(glaucoma)是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的疾病，病理性眼壓增高、視神經供血不足是其發(fā)病的原發(fā)危險因素，也是導致人類失明的三大致盲眼病之一。青光眼急性發(fā)作后可引起眼前節(jié)缺血缺氧，造成瞳孔散大、固定，即使眼壓得到有效控制，散大的瞳孔也難以恢復，術后因大瞳孔引起的眩光、復視等視覺障礙也可嚴重影響患者的視覺質量。目前眼科醫(yī)師越來越重視這一問題。我院青光眼學組采用的四環(huán)單結瞳孔成形聯(lián)合白內障超聲乳化吸除和房角分離或小梁切除術，在控制眼壓的基礎上，很好地解決了青光眼急性發(fā)作引起的瞳孔散大，且提高了患者的視力和視覺生活質量，現(xiàn)將研究結果匯報如下。

圖1 四環(huán)單結瞳孔成形手術操作步驟 A:10－0懸吊線(prolene縫線)自透明角膜緣內進針，垂直穿過8∶00位瞳孔緣后1～1.5mm處虹膜組織;B～C:再順勢穿過10∶00位瞳孔緣后1～1.5mm處虹膜組織;D:從透明角膜出針;E～F:右側瞳孔成形自主切口，勾出兩側縫線。左側瞳孔成形需先擴大側切口，再勾出兩側縫線;G～H:在結扎鑷上繞4個線環(huán)后結扎，將線結送回前房，眼內剪剪斷縫線，虹膜結扎線結完成。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015－08/2018－03由我院青光眼組收治入院的閉角型青光眼患者28例30眼，所有患者給予眼局部及全身降眼壓藥物、氬激光周邊虹膜成形等綜合治療控制眼壓后瞳孔直徑仍≥5mm，且合并不同程度的白內障。排除全身合并嚴重疾患，無法配合治療的患者。其中女22例24眼，男 6例 6眼，年齡50～77(平均62.9±8.80)歲，右眼16眼，左眼14眼。原發(fā)性急性閉角型青光眼20例22眼，晶狀體脫位繼發(fā)青光眼8例8眼。所有治療及操作均經醫(yī)院倫理委員會批準同意。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 所有患者術前均給予眼局部及全身降眼壓藥物、氬激光周邊虹膜成形等綜合降眼壓治療。術前角膜水腫、混濁嚴重者，給予球結膜下注射地塞米松3mg，妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。其中25眼術前眼壓控制在正常范圍，2眼 21～30mmHg，3眼＞30mmHg。

1.2.2 手術方法 所有患者術前均簽署知情同意書。所有手術均由同一醫(yī)師完成。術前眼壓＞30mmHg者術前30min給予200g/L甘露醇250mL靜脈滴注。術前30min復方托吡卡胺快速散瞳。手術步驟:2∶00位角膜緣輔助切口，向前房注入醫(yī)用透明質酸鈉。10∶00位做透明角膜切口后，行白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入。術中根據晶狀體懸韌帶情況，8例晶狀體脫位患者，植入張力環(huán)后再植入人工晶狀體。同時行房角分離或小梁切除。前房內再次注入醫(yī)用透明質酸鈉，在前房維持基礎上，視網膜鑷分別從角膜主切口和輔助切口進入，向心性輕輕牽拉瞳孔緣，盡可能展平虹膜組織，在確定虹膜縫合點后。用10－0聚丙烯帶線縫針懸吊線行虹膜縫合瞳孔成形術?？p合左側瞳孔時，普通視網膜鑷自角膜主切口進入，夾持瞳孔緣虹膜組織，以輔助固定虹膜。10－0懸吊線(prolene縫線)自1∶00位透明角膜進針，垂直穿過2∶00位及4∶00位瞳孔緣后1～1.5mm處虹膜組織，再從5∶00位透明角膜出針，擴大側切口，勾出兩側縫線，在結扎鑷上繞4個線環(huán)后結扎，將線結送回前房，眼內剪剪斷縫線，虹膜結扎線結完成。同樣方法縫合10∶00位和8∶00位處瞳孔緣，從主切口勾出縫線，打結后送回前房，剪斷縫線。抽吸前房內透明質酸鈉，水密切口，聯(lián)合小梁者，檢查鞏膜瓣濾過情況，縫合球結膜，術畢，見圖1。

1.2.3 術后處理 術后根據前房炎癥反應情況，給予球結膜下注射地塞米松2～3d，常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉眼液點眼抗炎抗感染治療，4次/d。第2wk減量為3次/d，逐周減量1次，持續(xù)3wk。如術后早期眼壓高于正常，給予前房放液、抗炎或增加降眼壓藥物治療，待眼壓恢復，停用降眼壓藥物。

1.2.4 視覺生活質量調查問卷 使用美國國立眼科研究所視覺功能問卷(NEI－VFQ－25)對患者視覺生活質量進行調查，由經過培訓的專門的醫(yī)師帶領患者進行填寫，每位患者問卷調查時間不少于20min。除駕駛車輛外，NEIVFQ－25由23個問題組成，歸為11個子量表:即一般健康、總體視力、眼痛、近視力、遠視力、社會功能、心理健康、社會活動、依賴性、色覺及周邊視野。每一個子量表的評分為0～100分，分值越大，表示困難程度越小，所代表的心理學狀態(tài)越好［1］。計算公式:得分=每項得分之和/統(tǒng)計人數，術前、術后3mo兩次回答相同的問題，計算出手術前后每例患者各項調查指標的兩次平均得分。

1.2.5 觀察指標及隨訪 術后隨訪6mo～3a，平均隨訪時間14.6±6.15mo。國際標準視力表檢查視力，瞳孔直徑采用半圓板的瞳孔測量尺進行測量。以術前、術后7d矯正視力，術前、術后7d瞳孔直徑，術前、術后3mo視覺質量調查問卷，術中及術后并發(fā)癥等作為觀察指標。

表1 術前及術后3mo NEI－VFQ－25問卷得分比較(，分)

表1 術前及術后3mo NEI－VFQ－25問卷得分比較(，分)

時間 一般健康 總體視力 眼痛 近視力 遠視力 社會功能 心理健康 社會活動 依賴性 色覺 周邊視野術前 41.01±13.55 10.53±3.51 24.83±9.79 9.21±3.03 7.79±3.02 12.97±5.96 11.33±5.57 11.26±4.49 8.57±4.37 20.65±18.56 6.73±6.85術后 3mo 56.98±13.51 55.83±3.07 60.30±3.49 53.84±1.89 46.27±9.58 50.73±10.87 54.56±7.84 53.50±7.25 57.67±5.79 63.98±7.02 56.61±6.29 t 12.88 91.70 97.86 97.86 19.54 16.46 24.04 28.16 40.06 12.34 27.55 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

統(tǒng)計學分析:應用SPSS19.0軟件。計數資料中矯正視力比較采用兩個相關樣本的Wilcoxon符號秩檢驗，手術前后的計量資料比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后矯正視力變化 矯正視力:術前:光感～＜指數共7眼，指數～＜0.1共9眼，0.1～＜0.3共 13眼，0.3～＜0.5共1眼;術后7d:0.1～＜0.3共 3眼，0.3～＜0.5共 11眼，0.5～1.0共16眼。術后患者視力均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后患者無1例出現(xiàn)復視、眩光等不良反應。

2.2 手術前后瞳孔直徑變化 術前瞳孔均散大，欠圓，平均直徑5.9±0.25mm，術后7d瞳孔直徑約4.1±0.13mm，基本居中，類圓形，豎徑略大于橫徑。術前術后瞳孔直徑變化有統(tǒng)計學意義(t=66.37，P＜0.01)。經瞳孔成形后，所有患者瞳孔直徑均較術前明顯縮小，瞳孔面積均小于人工晶狀體的光學面積，無1例人工晶狀體邊緣外露。

2.3 手術前后視覺生活質量調查 問卷情況患者28例30眼術前及術后3mo的NEI－VFQ－25問卷中各子量表中一般健康、總體視力、眼痛、近視力、遠視力、社會功能、心理健康、社會活動、依賴性、色覺及周邊視野評分均值均較術前對應項明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.4 術中和術后并發(fā)癥 術中并發(fā)癥:在早期瞳孔成形病例中有5例5眼在瞳孔緣縫合時縫合部位的虹膜分層撕脫，給予原位重新縫合。1例1眼縫合瞳孔緣時位置距瞳孔緣較遠，打結后出現(xiàn)直徑＜0.5mm裂孔，術中給予調整后，未出現(xiàn)雙瞳孔。3例3眼在分離房角時出現(xiàn)虹膜根部少量出血，未做特殊處理，術后均在1～2d內吸收。術后并發(fā)癥:術后早期角膜水腫、混濁，前房纖維素性滲出明顯，給予術眼球結膜下注射地塞米松，局部激素和非甾體眼液點眼抗炎治療后，角膜均逐漸恢復透明，前房內滲出均在3～7d左右吸收。無論是術后早期還是最長隨訪者3a，所有術眼虹膜縫線未見松開或脫落及其他并發(fā)癥。

3 討論

閉角型青光眼在急性發(fā)作時，由于高眼壓的作用使虹膜血管閉鎖，造成相應區(qū)域的虹膜缺血性梗死而出現(xiàn)扇形虹膜萎縮變薄，導致瞳孔散大、不圓，虹膜后粘連呈固定狀態(tài)。即使通過藥物及手術治療眼壓下降后，散大的瞳孔也無法縮?。?］。許多患者雖然進行了手術治療，但是術后因瞳孔散大引起的復視、眩光等，也無法獲得良好的視功能，影響了生活質量。近年來，越來越多的臨床醫(yī)生開始關注青光眼患者術后的視功能及生存質量，瞳孔成型術與青光眼白內障聯(lián)合手術的聯(lián)合應用，很好地解決了這一難題。

四環(huán)單結瞳孔成形術不僅減少術后因瞳孔散大引起的復視、眩光等不良反應，在保證線結牢固、有效的同時，盡可能減少器械在前房內的操作。既往的瞳孔成形術多需要額外增加角膜緣切口的 McCannel法、改良的McCannel法［3－5］，或需縫針在前房內多次來回穿梭進出眼內的 Siepser法［6－8］，手術方法繁雜、手術時間長，且增加了器械在前房內操作及感染風險。吳仲新等［2］報道采用縫線在結扎鑷上繞3個線環(huán)后拉入另側線尾，拉緊角膜緣及白內障切口縫線即形成的虹膜結扎線結的方法，雖然該方法操作簡單、省時，但三環(huán)結構無自鎖功能，術后線結有松動的風險。我們采用10－0 prolene縫線一次穿過虹膜組織，然后做一個繞四圈的環(huán)，再滑到眼內，這會產生一種螺旋形結構，使縫線交織，具有自鎖機制，能夠防止縫線環(huán)松動［9］，此方法在國內尚未見報道。在我們的病例觀察中，最長觀察3a，最短6mo，均未見線結松動，說明單結四環(huán)縫合瞳孔是安全的。

瞳孔成形虹膜縫合位置的選擇:(1)鼻顳側成形。雖然有文獻稱青光眼急性發(fā)作后易出現(xiàn)豎形瞳孔，但我們觀察的這28例30眼患者瞳孔散大以不規(guī)則或離心性擴大居多，豎形少見，因此我們對28例30眼患者均選擇縫合鼻側和顳側虹膜組織以形成瞳孔，即使術后出現(xiàn)瞳孔欠圓，呈豎橢圓形，上方因有眼瞼遮擋，對視功能影響也較小。且鼻顳側虹膜縫合，在勾出縫線時充分利用兩側角膜緣切口，無需再增加角膜切口，減少術后術源性散光。(2)距角膜緣的距離:根據我們在臨床中的實踐發(fā)現(xiàn)，距瞳孔緣后1～1.5mm處進針，瞳孔形成直徑約控制在4mm左右。距離瞳孔緣較近，由于虹膜組織的特殊結構，易造成虹膜撕脫;距離瞳孔緣較遠，在縫合后對虹膜根部牽拉較大，易出現(xiàn)虹膜根部出血，甚至離斷，且在縫合后虹膜面易形成虹膜組織的堆積凸起。(3)兩個縫合點的跨度:一般我們選擇跨度2個鐘點，這樣不僅對虹膜組織的牽拉適中，而且瞳孔形成的形狀也接近圓形。若縫合跨度較小，瞳孔縮小的程度較輕，無法達到瞳孔成形操作的目的。若跨度較大，對虹膜組織的牽拉較強，易出現(xiàn)縫合處虹膜組織的撕脫，或縫合后假瞳孔的形成，且對虹膜組織的過度牽拉，易引起虹膜根部離斷、出血，增加術后炎癥反應。同時應注意，虹膜組織縫合時進針方向應垂直于虹膜面，不然易造成虹膜撕裂與層間分離。(4)瞳孔形成大小:一般建議形成4～4.5mm較為理想。不僅有效遮擋人工晶狀體光學部，不使人工晶狀體邊緣外露，也有利于患者術后行眼底疾病的檢查和治療。郭海科等［10］曾有報道1例外傷性瞳孔散大行瞳孔成形聯(lián)合前房型IOL植入術，術后2mo出現(xiàn)了下方視網膜脫離，由于瞳孔較小，對行玻璃體切割手術造成了一定的困難。因此不建議形成2mm以下的瞳孔。(5)眼內器械的靈活應用:虹膜組織柔軟富有彈性，但是外傷、炎癥或青光眼發(fā)作后，虹膜組織萎縮或纖維化，在牽拉過程中極易導致虹膜根部離斷和出血。因此，在分離虹膜粘連、縫合或牽拉虹膜時操作要輕柔［10］。同時文中提到利用視網膜鑷或撕囊鑷牽拉虹膜組織以確定縫合點。因青光眼發(fā)作后虹膜組織大多萎縮，失去彈性，有10眼術中使用卡巴膽堿進行縮瞳，但對卡巴膽堿的反應均較差，因此器械的輔助牽拉，展平虹膜組織，給確定合適的縫合點提供方便，同時適度的牽拉有利于房角放開。用視網膜鑷通過角膜緣切口，進入前房，輕拉瞳孔緣，并向心性輕輕展平虹膜組織，有利于術者觀察瞳孔實際大小以及恰當的縫合位置。

在醫(yī)院期間無論是醫(yī)生還是患者大多注重視力的變化，但實際生活中，視覺質量的改變對患者的影響非常大。國內外很多研究發(fā)現(xiàn)，在評價眼病的治療效果時，視力的恢復與視力相關的生存質量改善程度并非一致。臨床治療效果及患者主觀感覺的綜合評價才是衡量患者日常生活質量是否改善的重要指標［11－12］。視力檢查數值只是臨床檢查中的一個方面，臨床醫(yī)生更應該注重患者的視覺生活質量。NEI－VFQ－25問卷具有多方面內容，可靠性和有效性均較好［13］。青光眼急性發(fā)作時患者的視功能以及感受都遭到了嚴重打擊，經過藥物以及四環(huán)單結聯(lián)合青光眼白內障手術后，不僅有效改善患者的主觀視功能，并且在很大程度上提高和恢復患者的心理健康和社會行為能力，同時減少了日常生活中視覺損害帶來的困難以及精神心理負擔。我們從調查問卷中更多地了解了患者術后在社會活動中的視覺質量情況，為臨床工作提供了更有意義的指導證據。

良好的視覺質量是每個眼科臨床醫(yī)師追求的終極目標。青光眼發(fā)作后的大瞳孔所引起的復視、眩光等視覺干擾，以及伴隨的心理以及生理方面的缺陷，通過四環(huán)單結瞳孔成形、青光眼、白內障等聯(lián)合手術得到了有效治療與改善，且我們這種單結四環(huán)瞳孔成形方法簡單、安全、有效，便于臨床醫(yī)生學習、操作。