黃美娜，陳浙一

作者單位:(325000)中國浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院1手術(shù)中心;2視光學(xué)?？?/p>

0 引言

人體的成對器官存在一定程度的一側(cè)優(yōu)勢現(xiàn)象，尤其是人眼。研究發(fā)現(xiàn)，正常人眼普遍存在一眼優(yōu)勢，通常為右眼［1］。姿勢控制能力對維持人體平衡至關(guān)重要，姿勢控制的信號(hào)感知來源包括軀干感知系統(tǒng)、視覺感知系統(tǒng)和前庭感知系統(tǒng)［2］。其中，視覺感知系統(tǒng)與前庭器官和本體感覺一起協(xié)作，通過實(shí)時(shí)調(diào)整人體在各種環(huán)境中的重心位置，使人體保持正常的站姿［3］。視覺感知系統(tǒng)一旦發(fā)生異常，就有可能引起姿勢控制能力的下降，從而導(dǎo)致跌倒［4］。Isotalo等［5］比較評估28例正常成年人分別在使用優(yōu)勢眼注視和非優(yōu)勢眼注視情況下的姿勢控制能力，沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。但是該研究只針對青壯年為主，而在針對跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)［6］，老年人在使用不同優(yōu)勢眼注視時(shí)，姿勢控制能力有顯著差異，非優(yōu)勢眼更差。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著視覺感知功能的下降，老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加［7－8］。白內(nèi)障是導(dǎo)致視覺感知功能障礙的首要病因。手術(shù)是治療白內(nèi)障唯一有效的手段，能明顯提高老年患者的視覺感知功能。那么，相比改善非優(yōu)勢眼的視覺功能，改善優(yōu)勢眼的視覺功能是否更能降低老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)呢?本研究使用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)［9］和“站起－走”計(jì)時(shí)(timed up and go，TUG)檢查［10］作為評估老年人姿勢控制能力的指標(biāo)，比較術(shù)眼分別為優(yōu)勢眼和非優(yōu)勢眼的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后姿勢控制能力的改善程度，從而進(jìn)一步明確視覺感知功能和人體平衡能力的關(guān)系。

表1 兩組患者一般資料比較

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017－04/10在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障?？浦行脑\斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者106例106眼，其中優(yōu)勢眼50眼(左眼13眼，右眼37眼)，非優(yōu)勢眼56眼(右眼24眼，左眼32眼)，術(shù)前優(yōu)勢眼分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.603，P=0.11)。兩組患者年齡、性別、術(shù)前雙眼視力、術(shù)前非優(yōu)勢眼視力(優(yōu)勢眼組為0.84±0.43，非優(yōu)勢眼組為 0.94±0.50)、術(shù)前優(yōu)勢眼視力(優(yōu)勢眼組為 0.79±0.33，非優(yōu)勢眼組為 0.72±0.33)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini－mental state examination，MMSE)分值和老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS－15)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。根據(jù)赫爾辛基宣言(2013)的章程，并經(jīng)所在單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):溫醫(yī)大附屬眼視光倫理KYK［2017］20號(hào))，所有受試者都被告知試驗(yàn)操作方法的目的流程以及有可能帶來的副作用。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲;(2)診斷為雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障且術(shù)中選擇遠(yuǎn)視力人工晶狀體矯正;(3)術(shù)前雙眼的遠(yuǎn)矯正視力、相對裸眼視力都無提高;(4)術(shù)前無戴遠(yuǎn)用鏡史且雙眼裸眼視力相差2行以內(nèi);(5)能夠理解簡單的動(dòng)作指令，無明顯認(rèn)知障礙;(6)患者要求行單眼治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)曾有眼部手術(shù)史;(2)白內(nèi)障術(shù)后存在不適，如頭暈、畏光等主訴;(3)診斷為外傷或糖尿病性白內(nèi)障，或者青光眼、老年性黃斑變性等其他眼病;(4)診斷老年性癡呆或帕金森綜合征等影響認(rèn)知功能的疾病;(5)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的下肢急慢性病變、嚴(yán)重的下肢畸形、使用假肢等影響肢體活動(dòng)的疾病;(6)失語、聽力和前庭功能障礙或記憶力障礙等影響信息接收或反饋的疾病。

1.2 方法 術(shù)前1d記錄年齡、性別、雙眼裸眼視力(以LogMAR視力表示)、優(yōu)勢眼和評估BBS量表、TUG測試、MMSE分值和GDS－15分值。根據(jù)術(shù)前優(yōu)勢眼是否為術(shù)眼分為術(shù)眼優(yōu)勢眼組和術(shù)眼非優(yōu)勢眼組，所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后3mo記錄雙眼裸眼視力，并再次評估BBS量表和TUG測試。

1.2.1 手術(shù)方法 所有術(shù)眼均在表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中做鞏膜隧道、撕囊、超聲乳化晶狀體核并吸除，最后植入人工晶狀體。

1.2.2 優(yōu)勢眼檢查方法 檢查者閉上1眼，距被檢者5m處，被檢者用雙手?jǐn)[出邊長5cm的三角形窗，向前伸直雙手舉三角形，雙眼同時(shí)視，通過三角形窗看檢查者睜開的眼。此時(shí)檢查者看到的被檢者的眼就是被檢者的優(yōu)勢眼。

1.2.3 平衡能力的評估 臨床上主要使用BBS量表評估靜態(tài)平衡的能力，使用TUG測試評估動(dòng)態(tài)平衡的能力。BBS量表包括14項(xiàng)檢查，分別代表不同的靜態(tài)平衡功能指標(biāo)［9］，每項(xiàng)檢查結(jié)果以0～4打分，所有檢查的總和即為BBS量表的分值，其分值范圍是0～56分，分值越高平衡功能越好。TUG測試主要是測量受試者從一張有扶手的座椅上站起，向前走一段3m的距離，轉(zhuǎn)身走回來返回再坐回座椅所需的時(shí)間。

1.2.4 精神狀態(tài)和抑郁程度的評估 考慮到精神狀態(tài)和抑郁程度對老年人機(jī)體活動(dòng)的影響，使用MMSE問卷評估患者的認(rèn)知功能［11］，使用GDS－15問卷評估患者的抑郁癥狀［12］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS 16.0軟件對兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以眼數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后BBS分值的變化 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3mo時(shí)Berg平衡量表分值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對兩組患者手術(shù)前后Berg平衡量表分值改變量進(jìn)行分析，術(shù)眼優(yōu)勢眼組的增加量大于術(shù)眼非優(yōu)勢眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。優(yōu)勢眼組和非優(yōu)勢眼組的手術(shù)前后BBS量表分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t優(yōu)勢眼=87.787，P優(yōu)勢眼＜ 0.001;t非優(yōu)勢眼=27.359，P非優(yōu)勢眼＜0.001)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后TUG測試情況的比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3mo時(shí)TUG測試比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對兩組患者手術(shù)前后TUG測試改變量進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。優(yōu)勢眼組和非優(yōu)勢眼組手術(shù)前后TUG測試比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t優(yōu)勢眼=27.359，P優(yōu)勢眼＜ 0.001;t非優(yōu)勢眼=22.805，P非優(yōu)勢眼＜0.001)。

表2 兩組患者手術(shù)前后Berg平衡量表分值和改變量比較(，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后Berg平衡量表分值和改變量比較(，分)

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3mo 手術(shù)前后改變量術(shù)眼優(yōu)勢眼組 50 50.08±4.92 51.60±4.96 1.52±1.14術(shù)眼非優(yōu)勢眼組 56 50.73±3.08 51.67±2.65 0.94±1.35 0.826 0.103 －2.338 P 0.41 0.91 0.021 t

表3 兩組患者手術(shù)前后TUG計(jì)時(shí)和改變量比較(，s)

表3 兩組患者手術(shù)前后TUG計(jì)時(shí)和改變量比較(，s)

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3mo 手術(shù)前后改變量術(shù)眼優(yōu)勢眼組 50 11.91±4.08 10.96±3.66 0.95±1.54術(shù)眼非優(yōu)勢眼組 56 11.80±3.87 10.69±3.16 1.11±1.75－0.137 －0.408 0.509 P 0.89 0.68 0.61 t

表4 兩組患者術(shù)后3mo單眼視力和較好眼視力比較

表4 兩組患者術(shù)后3mo單眼視力和較好眼視力比較

組別 眼數(shù) 右眼 左眼 較好視力眼術(shù)眼優(yōu)勢眼組 50 0.39±0.43 0.62±0.40 0.20±0.15術(shù)眼非優(yōu)勢眼組 56 0.51±0.32 0.47±0.38 0.26±0.18 1.583 －1.996 1.587 P 0.11 0.05 0.12 t

2.3 兩組患者術(shù)后好眼視力的比較 術(shù)后3mo復(fù)查優(yōu)勢眼，所有受試者的優(yōu)勢眼均為術(shù)眼，即術(shù)眼為非優(yōu)勢眼組在術(shù)后3mo時(shí)優(yōu)勢眼均已發(fā)生轉(zhuǎn)換。同時(shí)，所有患者術(shù)后3mo視力較好眼均為術(shù)眼，避免了術(shù)眼非優(yōu)勢眼組存在術(shù)后仍以優(yōu)勢眼為主導(dǎo)的平衡控制功能的情況。兩組間術(shù)后右眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，同時(shí)術(shù)眼非優(yōu)勢眼組的術(shù)后左眼視力較術(shù)眼優(yōu)勢眼組好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－1.996，P=0.05)，兩組患者間術(shù)后較好視力眼的視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.587，P=0.12，表 4)。

3 討論

人體平衡控制的能力隨著年齡的增加逐漸下降，同時(shí)老年人中平衡能力較差的個(gè)體較容易跌倒，而較易跌倒的老年人其死亡率也較高。另外，視覺在人體控制軀干平衡能力，以及預(yù)防跌倒中極為重要。因此，視覺在人體維持軀干平衡中的作用越來越大。然而，人眼的視覺功能會(huì)隨著年齡的增加而逐漸下降［13］。白內(nèi)障是一種常見的影響人體視覺功能的眼病，以老年人為主，所以年齡相關(guān)性白內(nèi)障占白內(nèi)障患者的大部分。對于視力較差的老年人來說，頻繁的跌倒是其入院接受診療的一個(gè)重要原因［14］。因此，需要重視針對老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)與視覺感知功能的關(guān)系研究。

根據(jù)本研究的結(jié)果，考慮BBS和TUG測試作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，改善優(yōu)勢眼視覺功能的患者術(shù)后平衡和姿勢控制能力提高程度與改善非優(yōu)勢眼視覺功能的患者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)前的BBS分值均較高，在50分左右。雖然術(shù)眼優(yōu)勢眼組的BBS改變量較術(shù)眼非優(yōu)勢眼組高，但差值為0.58分，尚不足1分，且術(shù)后的BBS值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前TUG計(jì)時(shí)在12s左右，兩組患者術(shù)前、術(shù)后TUG值和改變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究發(fā)現(xiàn)，BBS分值低于45分時(shí)，容易發(fā)生反復(fù)跌倒［15］;而TUG測試結(jié)果大于14s時(shí)，同樣容易發(fā)生跌倒事件［16］。而本研究患者BBS分值較高，可以認(rèn)為視覺功能的下降對靜態(tài)平衡功能影響不大，說明視覺功能的下降主要影響動(dòng)態(tài)相關(guān)的平衡能力，而對靜態(tài)平衡能力雖有影響，但不至于是引發(fā)跌倒事件的主要影響因素。本研究結(jié)果還顯示，是否提高優(yōu)勢眼的視力，無論是靜態(tài)平衡能力還是動(dòng)態(tài)平衡能力，改善程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明在視覺感知功能與人體平衡能力的關(guān)系中，視覺優(yōu)勢并非是重要的影響因素。同時(shí)，研究結(jié)果中術(shù)眼非優(yōu)勢眼組的術(shù)后左眼視力較術(shù)眼優(yōu)勢眼組好，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P=0.05，處于臨界值，該結(jié)果符合兩組患者的一般資料，即由于人群以右眼優(yōu)勢眼為主［17］，因此術(shù)眼優(yōu)勢眼組的術(shù)眼大部分為右眼，而術(shù)眼非優(yōu)勢眼組的術(shù)眼大部分為左眼。因此需要對術(shù)后雙眼中較好眼的視力進(jìn)行比較分析，本研究中兩組患者間術(shù)后較好視力眼的視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為已排除術(shù)后視力差異對研究結(jié)果的影響。

以往認(rèn)為優(yōu)勢眼較非優(yōu)勢眼更容易獲取視覺信息，包括注意力和認(rèn)知識(shí)別方面，同時(shí)除非發(fā)生雙眼視力的明顯差異，優(yōu)勢眼通常不會(huì)變化［18］。有研究發(fā)現(xiàn)［19］，視覺信息的獲取能力與身體控制平衡的能力相關(guān)，且有研究發(fā)現(xiàn)［6］，當(dāng)患者單獨(dú)使用優(yōu)勢眼時(shí)，相比非優(yōu)勢眼，其身體控制平衡的能力較強(qiáng)。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，相比非優(yōu)勢眼，使優(yōu)勢眼視力提高后，患者平衡能力的改善程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在雙眼同時(shí)視的情況下，優(yōu)勢眼對平衡能力的影響較小。同時(shí)，也可能是優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果，術(shù)眼為非優(yōu)勢眼組患者，術(shù)后術(shù)眼視力都好于原先術(shù)前的優(yōu)勢眼，基本都會(huì)在術(shù)后1wk內(nèi)發(fā)生優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換的情況［20］，而本研究中，術(shù)眼為非優(yōu)勢眼組在術(shù)后3mo復(fù)查時(shí)都已經(jīng)發(fā)生了優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換，隨著患者對轉(zhuǎn)換的優(yōu)勢眼的逐漸適應(yīng)，3mo后的平衡功能檢查仍舊是在視力較好眼為優(yōu)勢眼的狀態(tài)下進(jìn)行，因此可能也是得到無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)果的原因。然而，若是要規(guī)避優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換的情況，則必須在患者適應(yīng)優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換前獲取平衡功能數(shù)據(jù)，選擇術(shù)后1wk內(nèi)的不穩(wěn)定視力作為研究數(shù)據(jù)，這種情況下有相當(dāng)部分的患者角膜術(shù)后水腫尚未消退，且對植入的人工晶狀體尚處在適應(yīng)期，并不適合檢測其平衡功能。

本研究的結(jié)果說明，針對行一眼手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，改善其優(yōu)勢眼視覺功能的術(shù)后平衡能力提高程度在術(shù)后3mo時(shí)與改善非優(yōu)勢眼視覺功能比較，由于雙眼視狀態(tài)下的視覺優(yōu)勢作用較小以及優(yōu)勢眼轉(zhuǎn)換的影響，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。本研究的不足之處是只使用視力作為視功能的評價(jià)指標(biāo)，未考慮對比敏感度、動(dòng)態(tài)視力、立體視、視野等高級視功能檢查，而這些指標(biāo)也會(huì)影響老年人在平衡功能方面的表現(xiàn)。