黃 超，趙 永，王 梅，喻亞梅

作者單位:(234000)中國(guó)安徽省宿州市立醫(yī)院眼科

0 引言

急性閉角型青光眼是眼科的一類常見的急性疾病，亞洲人群更為易發(fā)，特點(diǎn)為起病急、癥狀重、視力損傷大［1］。由于膨脹期晶狀體會(huì)占用眼前部更多的空間，因此會(huì)造成房角的進(jìn)一步變淺，甚至關(guān)閉。正因?yàn)槿绱思毙蚤]角型青光眼合并白內(nèi)障患者在臨床工作中極為常見，隨著白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備安全性的提高及操作者技術(shù)的熟練，白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離已經(jīng)成為一種治療急性閉角型青光眼的有效方式［2］。為了比較這種手術(shù)方式與傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究對(duì)2016－01/2017－12我院收治的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)進(jìn)行分析比較，現(xiàn)將所得結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2016－01/2017－12就診于宿州市立醫(yī)院的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者46例60眼，其中男22例28眼;女24例32眼;患者年齡55～84(平均68.5±6.9)歲;采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，A組患者23例30眼行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，男 10例14眼，女 13例 16眼，平均年齡為68.0±7.0歲;B組23例30眼行小梁切除術(shù)，其中男12例16眼，女11例14眼，平均年齡為69.0±7.0歲;兩組之間年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前眼壓經(jīng)過藥物控制降至正常范圍為49眼，剩余11眼眼壓控制在30mmHg以下行手術(shù)治療，眼壓降低后房角檢查提示患者房角寬角、窄Ⅰ或窄Ⅱ，粘連的范圍不超過180°，且兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有參與研究的患者晶狀體核硬度均為Ⅲ級(jí)核。納入及排除標(biāo)準(zhǔn):本研究的研究對(duì)象為急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者且完成隨訪，每位患者都經(jīng)過詳細(xì)的眼科檢查，包括裂隙燈、眼底、房角、視野等檢查。并排除其他原因所致的繼發(fā)性青光眼的患者，眼部有其他疾病的患者，以及有全身性疾病的患者。該研究得到了安徽省宿州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，告知患者，并簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前進(jìn)行全面眼部檢查包括眼部一般檢查:裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼底檢查，本研究視力采用LogMAR視力表檢測(cè);青光眼相關(guān)檢查:眼壓、房角、視野、前房深度、眼軸長(zhǎng)度測(cè)量;白內(nèi)障相關(guān)檢查:A超、黃斑部OCT檢查等。所有患者給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，若眼壓仍較高的患者給予靜脈滴注甘露醇注射液、口服醋甲唑胺以及眼部使用卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液等控制眼壓。白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù):術(shù)前20min給予患者復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。手術(shù)開始前使用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，少量患者聯(lián)合球周麻醉的方法，手術(shù)切口統(tǒng)一為透明角膜切口，前房注入黏彈劑后，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)，充分水分離，使用攔截劈核法，超聲乳化去除晶狀體核，注吸系統(tǒng)(irrigation/aspiration，I/A)吸除皮質(zhì)，注入黏彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi);然后進(jìn)行房角分離:用透明質(zhì)酸鈉沿房角向后壓虹膜根部，范圍＞180°，重復(fù)2次，充分吸除黏彈劑，密閉切口，結(jié)束手術(shù)［3］。小梁切除術(shù):鹽酸丙美卡因行表面麻醉，同時(shí)利多卡因局部球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉后，行上直肌固定;以穹窿部為基底，沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，充分暴露手術(shù)區(qū)鞏膜面。適當(dāng)燒灼止血，后做4mm×5mm大小鞏膜瓣，以角膜緣為基底，基底部越過角鞏膜緣約1mm，鞏膜瓣厚度約為鞏膜厚度的1/2。結(jié)合患者病情，部分患者瓣下使用抗代謝藥物。穿刺前房適量放出房水，降低眼內(nèi)壓。鞏膜瓣下角鞏膜緣交界處咬除大小2mm×2.5mm組織，適量切除虹膜組織，10－0手術(shù)縫線縫合鞏膜瓣頂角各1針，調(diào)整縫線松緊程度，使眼壓升高時(shí)房水能從瓣下引流出，側(cè)切口注入平衡鹽溶液，保持前房穩(wěn)定性;10－0縫線縫合Tenon囊和結(jié)膜瓣，結(jié)束手術(shù)［4］。兩組患者術(shù)后 4、7d，1、3mo 進(jìn)行隨訪，并檢測(cè)患者視力、眼壓、視野及中央前房深度;本研究所有參與者均按時(shí)完成隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)的視力、眼壓、前房深度等計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);術(shù)前、術(shù)后各隨訪時(shí)間采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;組內(nèi)各指標(biāo)兩兩比較采用 LSD－t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較 兩組患者手術(shù)前后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的視力比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=28.23，P組間＜0.05;F時(shí)間=31.13，P時(shí)間＜0.05)。A組患者術(shù)后3mo與術(shù)前最佳矯正視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);B組患者術(shù)后3mo與術(shù)前視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.96)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=62.12，P組間＜0.01;F時(shí)間=18.50，P時(shí)間＜0.01;F組間×?xí)r間=8.10，P組間×?xí)r間＜0.01)。術(shù)后 3mo時(shí)，B 組眼壓低于 A 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組術(shù)后3mo眼壓與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.89，P=0.24);B組術(shù)后3mo與術(shù)前眼壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.82，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后平均視野損失的比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的平均視野損失差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.21，P組間＞0.05;F時(shí)間=2.30，P時(shí)間＞0.05;F組間×?xí)r間=1.47，P組間×?xí)r間＞0.05)，見表 3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后前房深度比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的前房深度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.18，P組間＞ 0.05;F時(shí)間=1187.30，P時(shí)間＜ 0.01;F組間×?xí)r間=1.30，P組間×?xí)r間＞0.05)。A 組和 B 組術(shù)后 3mo與術(shù)前前房深度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后11眼出現(xiàn)輕度角膜水腫，其中A組5眼，B組6眼，觀察2～3d水腫均消退;B組出現(xiàn)3眼術(shù)后淺前房情況，給予加壓包扎等對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼合并有白內(nèi)障的患者越來(lái)越多，原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作與白內(nèi)障存在一定關(guān)系:晶狀體膨脹造成的前房擁擠，出現(xiàn)房角關(guān)閉，房水外流受阻，導(dǎo)致青光眼的發(fā)生;此類患者因急性閉角型青光眼不同分期治療方案不同，但多數(shù)患者需要行手術(shù)治療，手術(shù)方法較多，而目前臨床工作中使用最為廣泛的應(yīng)該是白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)和小梁切除術(shù)。這兩種方法對(duì)患者視力和眼壓均有一定的影響。由于本研究中小梁切除組患者晶狀體輕中度混濁，可不行白內(nèi)障治療，經(jīng)患者同意，未行白內(nèi)障手術(shù)治療。本研究主要目的為比較兩種手術(shù)方式對(duì)眼壓的影響，因此小梁切除組未行白內(nèi)障手術(shù)治療。由本研究可看出對(duì)于急性閉角型青光眼的手術(shù)治療，小梁切除術(shù)對(duì)眼壓降低情況更為明顯，而白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)術(shù)后患者視力恢復(fù)更優(yōu)，且術(shù)后前房深度更深。因此兩種手術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合患者病情選擇合適的手術(shù)方式。

表1 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較

表1 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較

注:A組:行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù);B組:單純行小梁切除術(shù)。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后4d 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后3mo A 組 30 0.41±0.12 0.28±0.19 0.21±0.19 0.20±0.18 0.20±0.18 B 組 30 0.40±0.10 0.54±0.10 0.42±0.11 0.39±0.09 0.39±0.09 t 0.13 5.35 4.46 4.23 4.43 P 0.95 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較(，mmHg)

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較(，mmHg)

注:A組:行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù);B組:單純行小梁切除術(shù)。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后4d 術(shù)后7d 術(shù)后30d 術(shù)后3mo A 組 30 18.3±4.6 16.6±2.4 16.7±2.6 17.4±1.7 17.2±1.9 B 組 30 18.2±5.0 11.7±2.4 13.7±2.6 12.6±2.4 12.4±2.1 t 0.13 4.72 3.18 3.92 4.01 P 0.95 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后平均視野損失比較(珋x±s，db)

表4 兩組患者手術(shù)前后平均前房深度比較(珋x±s，mm)

小梁切除術(shù)是一種經(jīng)典治療青光眼術(shù)式，這種手術(shù)方法明顯的降壓效果，可用于多種類型的青光眼［5－6］。對(duì)急性閉角型青光眼患者中晶狀體透明或者輕度混濁者可考慮優(yōu)先使用。經(jīng)歷多次改良之后，目前小梁切除術(shù)仍是治療急性閉角型青光眼的常用術(shù)式。該術(shù)式改變了房水流出形式，將房水經(jīng)過根切孔引流至上方濾過泡，而且手術(shù)過程中損傷小梁、虹膜根部切除，這些損傷必然導(dǎo)致眼部各種各樣并發(fā)癥的發(fā)生［7］。最為常見的是術(shù)后出血造成前房積血，引流過暢造成的低眼壓及淺前房，術(shù)中眼壓波動(dòng)較大引起的脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥;而且由于瘢痕組織的增殖可以導(dǎo)致濾過通道的再次堵塞導(dǎo)致手術(shù)的失敗;人為造成的上瞼下方的濾過泡，可能引起患者眼部異物感，隨著時(shí)間延長(zhǎng)濾過泡變薄，有發(fā)生濾過泡穿孔可能［8－9］。盡管小梁切除術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，但對(duì)于青光眼高眼壓患者仍是首選術(shù)式之一。

既往也有研究提示超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)達(dá)到既控制眼壓又提高視力的理想效果，因此在臨床治療上應(yīng)用越來(lái)越多［10－12］。手術(shù)效果的基本機(jī)制是:(1)超聲乳化摘除晶狀體后，解除了晶狀體膨脹而導(dǎo)致的前房擁擠，讓出了空間，使原本膨隆的虹膜變得平坦，增加了前房深度，使房角開放;(2)在超聲乳化及植入人工晶狀體過程中使用大量黏彈劑作為保護(hù)的同時(shí)也增加了前房壓力，對(duì)房角本身也是一種外力導(dǎo)致的分離作用;(3)超聲乳化過程中灌注液對(duì)房角的沖洗作用及超聲乳化晶狀體核塊時(shí)超聲的振蕩作用均能使房角更加開放，同時(shí)又增大小梁網(wǎng)網(wǎng)孔，提高小梁網(wǎng)的通透性，使房水更加容易流出;(4)聯(lián)合房角分離術(shù)更加確保房角能夠打開，使眼壓充分降低的作用［13－15］。因此超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)并發(fā)癥少，同時(shí)能達(dá)到提高視力和控制眼壓的雙重目的，是一種安全有效的手術(shù)方法;但手術(shù)也要結(jié)合患者情況，少量患者術(shù)后有再次出現(xiàn)眼壓升高的情況發(fā)生，需再行小梁切除術(shù)［16］。

綜上所述，我們嚴(yán)格挑選急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，不僅能降低患眼的眼壓，更能提高患者視力。選擇的基本條件是藥物治療能控制眼壓患者，且患者房角檢查未完全關(guān)閉患者，均達(dá)到理想效果。而對(duì)于晶狀體混濁，但房角完全關(guān)閉，或術(shù)前眼壓雖經(jīng)歷藥物及前房穿刺等均不能控制的患者我們選擇小梁切除術(shù)，術(shù)后雖有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)過治療也取得了滿意效果。盡管白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后患者視力有所提高等優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，但是仍必須謹(jǐn)慎地選擇合適的病例，對(duì)于輕度白內(nèi)障的患者需謹(jǐn)慎選擇，不能盲目擴(kuò)大適應(yīng)證。