羅芳嫻，楊 翠，陸 強(qiáng)，潘璟詩(shī)

作者單位:(528000)中國(guó)廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科

0 引言

臨床屈光不正患者目前主要采取角膜屈光手術(shù)進(jìn)行治療，而準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)為主要手術(shù)方法［1－2］。但此手術(shù)方式需制作角膜瓣，會(huì)造成醫(yī)源性的高階像差，在暗視環(huán)境下會(huì)發(fā)生眩光和光暈等臨床癥狀，對(duì)術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量造成影響。伴隨屈光手術(shù)不斷進(jìn)展，臨床飛秒激光技術(shù)得到了廣泛使用。飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出手術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)為患者角膜屈光手術(shù)中采用飛秒激光新的突破，可維持角膜前表面完整，進(jìn)而避免存在角膜瓣所造成的相關(guān)并發(fā)癥［3－4］。因此，本文分析SMILE和LASIK在患者術(shù)后前期視覺(jué)質(zhì)量差異性，為臨床患者治療提供一些借鑒。

表

表2 兩組患者術(shù)后裸眼視力、眼壓變化率、屈光度及中央角膜厚度變化率比較

表2 兩組患者術(shù)后裸眼視力、眼壓變化率、屈光度及中央角膜厚度變化率比較

注:aP＜0.05 vs LASIK組。

組別 眼數(shù) 中央角膜厚度變化率(%)屈光度(D)眼壓變化率(%)裸眼視力(LogMAR)術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo SMILE 組 156 －14.48±2.67a －13.54±2.90a +0.50±0.06 +0.10±0.04 －27.08±3.64a －24.41±3.28a －0.01±0.01 －0.02±0.01 LASIK 組 160 －17.92±2.85 －15.63±2.71 +0.38±0.05 －0.10±0.06 －29.26±3.81 －27.01±3.62 0.01±0.01 0.03±0.01

表3 兩組患者術(shù)后高階像差比較

表3 兩組患者術(shù)后高階像差比較

注:aP＜0.05 vs LASIK組。

組別 眼數(shù) 術(shù)后1mo術(shù)后3mo球差 總高階像差 三葉草 彗差 球差 總高階像差 三葉草 彗差SMILE 組 156 0.46±0.22 0.74±0.26a 0.07±0.02 0.25±0.08a 0.45±0.15 0.60±0.11a 0.05±0.01 0.19±0.05a LASIK 組 160 0.58±0.24 0.96±0.28 0.08±0.03 0.44±0.10 0.54±0.17 0.90±0.14 0.06±0.01 0.40±0.06

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017－02/2018－02在本院進(jìn)行SMILE近視患者78例156眼，選取同期在本院行LASIK近視患者80例160眼，納入標(biāo)準(zhǔn):近2a屈光度穩(wěn)定，眼部無(wú)手術(shù)史、受傷史及其它疾病，角膜形態(tài)正常，心理健康且自愿要求實(shí)施手術(shù)治療的近視或散光患者。排除有其他眼部疾病者，有飛秒或者準(zhǔn)分子激光手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書(shū)?；颊吲R床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。1.2方法 LASIK組:手術(shù)前使用鹽酸奧布卡因滴眼液表層麻醉，使用準(zhǔn)分子激光儀在角膜中央作厚度為130μm、直徑為8.5mm的上方帶蒂角膜瓣，翻轉(zhuǎn)角膜瓣并叮囑患者對(duì)綠色指示燈注視，角膜基質(zhì)使用激光切削，直徑6.17±0.10mm?；颊呤中g(shù)后采用硬性透明眼罩，每天4次氧氟沙星滴眼液滴眼，共滴眼7d。氟米龍滴眼液滴眼，第1wk為4次/d，而后每周遞減1次，共滴眼4wk。SMILE組:手術(shù)前使用鹽酸奧布卡因眼液表層麻醉，使用飛秒激光儀500kHz頻率，切口長(zhǎng)度為 2mm，切削光學(xué)區(qū) 6.36±0.21mm，角膜帽直徑為7.5mm，厚度為120μm，透鏡直徑為6mm，側(cè)切角度是90°，行快速切削模式。完成切削以后，由切口內(nèi)將基質(zhì)透鏡取出，采用平衡液沖洗。術(shù)后處理和LASIK組一致。術(shù)后均對(duì)患者隨訪(fǎng)3mo。術(shù)后1、3mo檢測(cè)患者屈光度、裸眼視力，角膜測(cè)厚儀檢測(cè)中央角膜厚度，非接觸式眼壓計(jì)檢測(cè)眼壓，中央角膜厚度變化率=(術(shù)后值－術(shù)前值)/術(shù)前值×100%，眼壓變化率=(術(shù)后眼壓－術(shù)前眼壓)/術(shù)前眼壓×100%。使用波前像差儀檢測(cè)患者波前像差，依據(jù)Hartmann－Shack原理，所測(cè)數(shù)據(jù)為瞳孔直徑為6mm的像差值。每眼檢測(cè)3～5次，選取成像質(zhì)量最佳且位置偏移最小圖片，記錄均方根值(RMS)。對(duì)比敏感度(CS)儀檢測(cè)術(shù)后患者CS及眩光CS情況，亮度為明視下照明度85cd/m2，暗視下3.0cd/m2;周邊眩光源亮度，明視下眩光亮度135Lx，暗視下28Lx，空間頻率1.5、3.0、6.0、12.0 及 18.0c/d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用珋x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后裸眼視力、眼壓變化率、屈光度及中央角膜厚度變化率比較 術(shù)后1、3mo SMILE組患者中央角膜厚度變化率和眼壓變化率均低于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后高階像差比較 術(shù)后1、3mo SMILE組患者總高階像差、彗差均低于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

2.3 兩組患者術(shù)后CS比較 術(shù)后1、3mo明視下空間頻率為1.5、12.0及18.0時(shí) SMILE組 CS數(shù)值高于 LASIK組，暗視下空間頻率為1.5、18.0時(shí)SMILE組CS數(shù)值高于LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后眩光CS比較 術(shù)后1mo明視下眩光CS空間頻率為1.5、12.0及18.0時(shí)SMILE組數(shù)值高于LASIK組，術(shù)后1、3mo暗視眩光CS各空間頻率下SMILE組數(shù)值均高于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

伴隨臨床對(duì)近視治療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床角膜屈光手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)無(wú)瓣化標(biāo)志為SMILE手術(shù)，此療法對(duì)患者侵入性更小，準(zhǔn)分子激光被飛秒激光代替來(lái)屈光切削角膜基質(zhì)層，可避免LASIK手術(shù)中由于存在角膜瓣所造成一些并發(fā)癥［5－7］。SMILE手術(shù)不必制作角膜瓣，且切口小，那么在理論上其手術(shù)后患者角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性更理想。角膜激光手術(shù)易造成角膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，從而造成患者眼壓發(fā)生變化［8－10］。非接觸眼壓計(jì)內(nèi)氣體被氣體脈沖力噴射至角膜中央表層，以檢測(cè)其眼壓數(shù)值，檢測(cè)得到的眼壓受角膜硬度影響，能夠間接反映出角膜對(duì)外力總體抵抗能力［11－12］。本文研究顯示，術(shù)后 1、3mo SMILE 組患者中央角膜厚度及眼壓變化率均低于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在維持角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性方面SMILE手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

表4 兩組患者術(shù)后CS比較

表4 兩組患者術(shù)后CS比較

注:aP＜0.05 vs LASIK組。

空間頻率(c/d)術(shù)后1mo(明視)術(shù)后3mo(明視)術(shù)后1mo(暗視)術(shù)后3mo(暗視)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)1.5 1.73±0.14a 1.61±0.16 1.74±0.28a 1.60±0.26 1.74±0.15a 1.68±0.14 1.84±0.21a 1.71±0.22 3.0 1.85±0.12 1.83±0.14 1.92±0.16 1.91±0.17 1.86±0.20 1.78±0.21 1.93±0.20 1.83±0.19 6.0 1.91±0.20 1.81±0.21 1.92±0.19 1.81±0.20 1.67±0.15 1.62±0.14 1.70±0.25 1.65±0.22 12.0 1.51±0.18a 1.38±0.19 1.52±0.30a 1.34±0.31 0.97±0.08 0.98±0.09 1.13±0.16 1.14±0.15 18.0 0.84±0.08a 0.67±0.07 0.89±0.21a 0.69±0.19 0.52±0.06a 0.39±0.07 0.57±0.08a 0.41±0.07

表5 兩組患者術(shù)后眩光CS比較

表5 兩組患者術(shù)后眩光CS比較

注:aP＜0.05 vs LASIK組。

空間頻率(c/d)術(shù)后1mo(明視)術(shù)后3mo(明視)術(shù)后1mo(暗視)術(shù)后3mo(暗視)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)SMILE組(156眼)LASIK組(160眼)1.5 1.86±0.21a 1.71±0.20 1.85±0.15 1.80±0.19 1.65±0.15a 1.49±0.13 1.67±0.20a 1.51±0.21 3.0 1.94±0.12 1.90±0.14 1.92±0.12 1.91±0.13 1.79±0.18a 1.63±0.17 1.79±0.22a 1.64±0.20 6.0 1.88±0.20 1.84±0.19 1.92±0.20 1.90±0.16 1.61±0.20a 1.25±0.21 1.60±0.13a 1.22±0.11 12.0 1.52±0.23a 1.41±0.25 1.46±0.11 1.46±0.12 0.93±0.06a 0.85±0.07 0.94±0.10a 0.86±0.09 18.0 0.91±0.14a 0.81±0.12 0.98±0.08 0.92±0.07 0.31±0.04a 0.25±0.03 0.40±0.03a 0.30±0.02

當(dāng)前人們認(rèn)為高階像差增大會(huì)導(dǎo)致視物模糊和視覺(jué)質(zhì)量下降，臨床屈光手術(shù)不斷進(jìn)展的目標(biāo)為使患者視力改善的同時(shí)降低術(shù)后由于高階像差增大所造成的一些負(fù)面影響。經(jīng)過(guò)使激光消融計(jì)數(shù)得到改進(jìn)，包含發(fā)展飛點(diǎn)小光斑與眼追蹤系統(tǒng)，患者在更精確治療同時(shí)獲得更理想療效［13－14］。本文研究顯示，術(shù)后 1、3mo SMILE 組患者總高階像差、彗差均低于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于SMILE手術(shù)僅經(jīng)過(guò)一個(gè)2mm角膜切口取出微透鏡，對(duì)于LASIK C型角膜瓣，其對(duì)角膜生物力學(xué)影響小，降低了角膜瓣制作、復(fù)位和恢復(fù)中所引入術(shù)源性像差，與Lin等［15］和邢星等［16］研究結(jié)果一致。另外，SMILE 手術(shù)激光掃描中為低負(fù)壓、非壓平吸引模式，對(duì)患者注視更有利，而FS－LASIK手術(shù)準(zhǔn)分子激光掃描中所采用為紅外虹膜跟蹤模式，SMILE手術(shù)由于眼球轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致散光與偏心切削更少，這也是造成兩組患者術(shù)后高階像差差異因素之一。CS為屈光術(shù)后對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的一種形覺(jué)指標(biāo)，能夠反映機(jī)體在不同亮度環(huán)境中，其視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率正弦光柵條紋識(shí)別能力，對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)光學(xué)成像質(zhì)量也可間接反映，一定程度內(nèi)能夠反映人眼視覺(jué)質(zhì)量情況。本文研究顯示，術(shù)后1、3mo明視下空間頻率為1.5、12.0及18.0時(shí)SMILE組CS數(shù)值高于LASIK組，暗視下空間頻率為1.5、18.0時(shí)SMILE組CS數(shù)值高于LASIK組，術(shù)后1mo明視下眩光CS空間頻率為1.5、12.0及18.0時(shí)SMILE組數(shù)值高于LASIK組，術(shù)后1、3mo暗視眩光CS各空間頻率下SMILE組數(shù)值均高于LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明SMILE手術(shù)比LASIK手術(shù)可使患者在術(shù)后獲取更好CS結(jié)果，CS可量化人眼對(duì)空間物體的識(shí)別功能，對(duì)角膜屈光手術(shù)比較合適，造成兩組間CS差異可能源于飛秒激光所制作角膜瓣質(zhì)量高，術(shù)后像差增加少。

綜上所述，SMILE術(shù)對(duì)患者高階像差影響低于LASIK術(shù)，且患者術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量更好。