石禮紅,紀亞忠,張迅軼,楊 敏,沈智君,楊 峰

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學科，上海 200065)

近年來，隨著輔助生殖技術的發(fā)展，國內(nèi)外接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)治療的高齡不孕婦女逐年增加[1]。然而，隨著年齡的增長，卵巢的儲備功能、卵子的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性逐漸下降，高齡婦女IVF-ET的臨床結局往往不佳[2]。過去的30年間，關于年齡對IVF-ET臨床妊娠結局影響的研究往往具體于卵巢儲備功能、胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜質(zhì)量等單一因素的分析，或者直接羅列年齡與臨床妊娠結局的相關性進行研究[3]。臨床上缺乏系統(tǒng)性的研究對年齡因素與妊娠結局的相關性進行分析[4]，年齡因素與臨床妊娠結局相關因素間相互影響的分析更是少見紙端[5]。事實上高齡不孕婦女IVF-ET治療臨床妊娠結局的因素眾多，本研究旨在提出一個思路和方法，明確女性年齡因素在IVF-ET治療臨床妊娠結局相關因素中的地位和作用。本研究回顧性分析2014年11月—2016年1月在同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF-ET治療的1092個移植周期的助孕結局，從單因素和多因素分析的角度探討女性年齡因素對體外受精-胚胎移植臨床妊娠結局的影響，進而分析年齡因素對臨床妊娠結局相關因素的影響，從而為不同年齡女性IVF-ET助孕成功率提供臨床指導，提升高齡IVF-ET女性的臨床成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月—2017年11月期間在同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖中心因不孕行IVF-ET治療的1993個移植周期的臨床、實驗室和隨訪資料。研究納入標準： 正常性生活未避孕未孕1年以上行IVF-ET治療的婦女。最終納入共計665例不孕婦女的1092個IVF-ET/FET周期，治療采用目前臨床上常用的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)方案,包括促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激動劑長方案、GnRH拮抗劑方案和短方案，其他超長方案、自然周期、微刺激等因病例數(shù)少未列入分析。鮮胚移植周期(fresh empryo transfer, ET)取卵后72h選擇形態(tài)學評分最高的1～2個胚胎進行移植。凍胚解凍移植周期(frozen-thawed embryo transfer, FET)予自然周期、人工周期、降調(diào)后人工周期及普通促排卵方案準備內(nèi)膜，予地屈孕酮、黃體酮或雪諾酮行黃體支持。移植后12d檢測血β-hCG了解是否妊娠，陽性者移植后28d陰道超聲檢查明確是否臨床妊娠，以可見妊娠囊且妊娠囊中存在胎芽和原始心管搏動確定為臨床妊娠。孕3月隨訪是否妊娠繼續(xù)，孕足月隨訪分娩情況及新生兒情況。

研究收集所有不孕婦女的基礎情況，記錄獲卵和胚胎質(zhì)量，并隨訪移植和妊娠結局。基礎情況包括女方年齡、竇卵泡數(shù)、基礎性激素、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、不孕年限、不孕原因等。研究統(tǒng)計了各組對象獲卵、胚胎和移植情況，包括超促排方式、獲卵數(shù)、授精方式、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)和移植日內(nèi)膜等實驗室數(shù)據(jù)。隨訪記錄所有患者的臨床妊娠過程，包括2次血HCG情況、超聲檢查、孕囊數(shù)、妊娠部位、分娩方式、分娩周數(shù)等，妊娠失敗追蹤至流產(chǎn)或?qū)m外孕查血HCG恢復正常。

1.2 方法

臨床妊娠結局考量臨床妊娠率(clinical pregnancy rates)、累計妊娠率(cumulative vital pregnancy rates)、流產(chǎn)率(miscarriage rates)、活產(chǎn)率(live birth rates)。胚胎質(zhì)量評級采用四級變量進行評估(Ⅰ～Ⅳ級)。通過單因素和多因素Logistic回歸分析比較IVF-ET過程中各因素對臨床妊娠結局的影響，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素分析，通過已知的臨床妊娠結局相關因素進行調(diào)整，使用Forwald RL方法進入構建多因素回歸分析模型，得到IVF-ET臨床妊娠結局的獨立影響因子。通過方差分析比較不同年齡組基礎情況、獲卵、胚胎和移植情況的差異，分析年齡因素對不孕婦女基礎情況、獲卵、胚胎和移植情況的影響。為進一步探討不同年齡組尤其是高齡組各因素對IVF-ET臨床結局指標的影響，研究使用卡方檢驗比較各年齡組凍胚和鮮胚移植的臨床妊娠結局差異，同時對不同年齡組使用3種常用COH方案IVF-ET的臨床結局進行比較，探討年齡對IVF-ET臨床妊娠結局相關因素的影響。統(tǒng)計采用SPSS 20進行，均采用雙邊分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單因素回歸分析-影響臨床妊娠結局的相關因素

單因素回歸分析結果顯示女方年齡、基礎卵泡刺激素、體質(zhì)指數(shù)、竇卵泡計數(shù)、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)與臨床妊娠結局相關，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不孕年限、不孕因素、基礎LH、E2、PRL、T和移植日內(nèi)膜對臨床結局的影響差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 影響臨床妊娠結局的相關因素

2.2 多因素回歸分析-影響臨床妊娠結局的獨立影響因素

為進一步獲得相對獨立的影響因素，將單因素分析統(tǒng)計過程中產(chǎn)生的相關因素進行篩選，經(jīng)過調(diào)整的多因素回歸分析模型納入了BMI和移植日內(nèi)膜厚度。使用Forwald方法納入多因素分析模型進行統(tǒng)計。多因素回歸分析結果顯示女方年齡(≤40歲)、竇卵泡計數(shù)(>7枚)、基礎卵泡刺激素(≤7U/L)以及可移植胚胎數(shù)(>5枚)與臨床妊娠結局顯著相關。其中女方年齡、基礎卵泡刺激素與妊娠結局負相關，竇卵泡計數(shù)、可移植胚胎數(shù)以及移植胚胎數(shù)與妊娠結局正相關，而年齡對臨床妊娠結局影響最大(OR：2.232,95%CI：1.315～3.772,P=0.003)。這些都顯示年齡是影響不孕患者IVF-ET治療臨床妊娠結局的一個獨立的影響因素，見表2。

表2 影響臨床妊娠結局的多因素相關分析模型

2.3 年齡對臨床妊娠結局相關因素的影響

將不同年齡組的臨床妊娠相關因素進行方差分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡女性竇卵泡計數(shù)顯著降低(P<0.001)，基礎卵泡刺激素較年輕女性組明顯升高(P<0.001)。而血LH、E2、P、PRL、T水平、BMI、移植胚胎數(shù)和移植日內(nèi)膜與年輕女性組相比，差異無統(tǒng)計學意義?！?3歲組和40～42歲組的獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，僅卵裂率明顯下降(P<0.05)。兩組高齡組(≥43歲組和40～42歲組)與年輕女性組(≤35歲組和36～39歲組)相比，獲卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡組的移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，僅≥43歲組移植胚胎數(shù)顯著少于≤35歲組。年輕女性組(≤35歲組和36～39歲組)相比，竇卵泡計數(shù)明顯下降，獲卵數(shù)下降，其他差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 年齡對不同超促排方案臨床妊娠結局的影響

不同年齡組采用不同超促排方案的臨床妊娠結局分析結果顯示： 使用長方案促排，43組臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯下降，流產(chǎn)率顯著升高(P<0.05)。拮抗劑方案各年齡組臨床妊娠結局差異無統(tǒng)計學意義。短方案促排，≥36歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 年齡對新鮮和冷凍胚胎臨床妊娠結局的影響

不同年齡組患者妊娠結局比較結果發(fā)現(xiàn)，患者的胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均隨年齡增加而降低，而流產(chǎn)率增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?！?5歲組妊娠率較高，流產(chǎn)率低；35～39歲組妊娠率下降，而流產(chǎn)率上升；40～42歲組、≥43歲組的女性IVF-ET妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率明顯升高?！?5歲組妊娠率是40～42歲組的3.34倍，是≥43歲組的3.05倍，35～39歲組妊娠率是是40～42歲組的2.9倍，是≥43歲組的2.6倍；40～42歲組的流產(chǎn)率是≤35歲組的3.4倍，是36～39歲組的1.45倍；≥43歲組的流產(chǎn)率是≤35歲組的3.96倍，≥43歲組的流產(chǎn)率是36～39歲組的1.7倍，見表5。

表3 年齡對臨床妊娠結局相關因素的影響

(續(xù)表3)

與≤35歲組相比，#P<0.05；與36～39歲組相比，*P<0.05；與40～42歲組相比，&P<0.05

表4 年齡對不同超促排方案臨床妊娠結局的影響

#P<0.05

進一步分析各年齡組采用不同移植方式的臨床妊娠結局發(fā)現(xiàn)，40～42歲組新鮮胚胎移植妊娠成功率和活產(chǎn)率明顯低于復蘇周期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而≥43組妊娠例數(shù)少，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對年輕女性(≤39歲)，新鮮周期的妊娠率高于復蘇周期，流產(chǎn)率低于復蘇周期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 年齡對新鮮和冷凍胚胎臨床妊娠結局的影響

妊娠結局，#P<0.05

3 討 論

不孕癥的發(fā)生率隨著女性年齡增加而增加，本研究發(fā)現(xiàn)年齡是預測IVF-ET臨床妊娠結局的獨立影響因子。隨著年齡的增長，獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯下降，妊娠丟失率和移植取消率明顯上升。高齡女性IVF的助孕結局不理想，對于高齡女性選擇體外受精-胚胎移植是否應設定年齡上限的問題一直存在爭議[4-5]。有學者認為生育權是每位女性的基本權利，高齡女性同樣享有法律賦予其的基本生育權。但也有學者認為設定IVF-ET的年齡上限可減少醫(yī)療資源的浪費。因此，如何在技術上控制和提高高齡女性IVF-ET治療的獲卵率、胚胎形成率、胚胎移植率，改善高齡女性IVF-ET的治療結局是當今生殖內(nèi)分泌的研究重點。

本研究臨床妊娠結局相關因素發(fā)現(xiàn)，高齡女性(≥40歲)竇卵泡計數(shù)和基礎FSH水平與其他年齡組相比明顯下降，獲卵數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)明顯減少。年齡相關的卵子和胚胎數(shù)量質(zhì)量下降主要原因是隨著年齡的增加，染色體異常增多、細胞凋亡增加，最終導致細胞數(shù)目減少，細胞活力下降[6]。另一方面，細胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體數(shù)量減少或變異，線粒體功能異常，卵胞漿ATP含量下降，含量低，活性氧增加，以及非整倍體增加，從而降低卵子及隨后形成的胚胎的繼續(xù)發(fā)育能力[7]。另外，高齡女性卵巢功能減低，不僅影響卵子和胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，而且引起子宮內(nèi)膜的容受性降低[8]。化學、激光或者機械孵育方法降低了染色體異常率，提高了胚胎種植率，有助于高齡女性獲卵和胚胎種植[9]。植入前篩查和診斷技術的發(fā)展，有助于對高齡婦女胚胎質(zhì)量的篩查，降低妊娠丟失率[10]。未來胞漿置換和核移植技術可能為高齡女性獲卵和胚胎質(zhì)量的改善提供技術手段[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素對不同超促排卵方案的臨床妊娠結局是有影響的。本研究顯示，對于卵巢低反應的高齡女性采用普通長方案或短方案臨床妊娠結局不佳。而拮抗劑方案對各年齡組臨床妊娠結局的影響差異無統(tǒng)計學意義。既往也有學者表明，拮抗劑或者微刺激方案可能有助于提高卵巢低反應的高齡婦女治療結局[12]，由于本研究為回顧性分析，臨床中對不同年齡組采用不同的促排卵方案對研究結果的影響也不能忽視，“條件好”患者采用長方案較多，“條件差”患者采用短方案較多，也影響了最終對促排卵方案結局的評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素也影響著不同移植方式的臨床妊娠結局。之前的研究認為，鮮胚移植和凍胚移植的臨床結局是有爭議的，有研究表明鮮胚移植的累計臨床妊娠率高于凍胚移植[13]，而另一些研究發(fā)現(xiàn)凍胚一直能降低卵巢高反應風險從而有利于最終的臨床妊娠[14]。本研究將不同年齡組的凍胚和新鮮胚胎移植的臨床妊娠結局進行了分析，發(fā)現(xiàn)<40歲的婦女行鮮胚移植臨床妊娠率高于凍胚移植，流產(chǎn)率明顯下降，而40～42歲的婦女行凍胚移植能獲得較高的臨床妊娠成功率和活產(chǎn)率。高齡女性的子宮內(nèi)膜容受性隨年齡明顯下降，主要原因是卵巢功能減退，且大多數(shù)人經(jīng)歷過人工流產(chǎn)、分娩后子宮內(nèi)膜炎等引起的子宮內(nèi)膜傷。移植前調(diào)整子宮內(nèi)膜的容受性顯得尤為重要。對輕到中度的宮腔和內(nèi)膜異?？梢酝ㄟ^宮腔鏡手術調(diào)整，是高齡女性的內(nèi)膜準備的一種備選方案[15]。

總之，本研究支持女性年齡是IVF-ET患者影響臨床妊娠結局的獨立影響因子。隨年齡增長，不孕女性行IVF-ET獲得的臨床妊娠結局逐漸不佳。有IVF-ET需要的不孕女性需及早評估生殖功能，根據(jù)女性年齡、卵巢儲備功能評估選擇卵巢刺激方案。對于≥40歲的婦女，采取微刺激或拮抗劑方案比普通長方案獲得的臨床妊娠結局要好；凍胚移植是可能獲得更好臨床妊娠結局的解決方案。高齡IVF-ET婦女可通過適當累積胚胎數(shù)、反復調(diào)整內(nèi)膜來增加臨床妊娠率，提高胚胎種植率和臨床妊娠成功率。