石禮紅,紀(jì)亞忠,張迅軼,楊 敏,沈智君,楊 峰

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)治療的高齡不孕婦女逐年增加[1]。然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢的儲(chǔ)備功能、卵子的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性逐漸下降，高齡婦女IVF-ET的臨床結(jié)局往往不佳[2]。過(guò)去的30年間，關(guān)于年齡對(duì)IVF-ET臨床妊娠結(jié)局影響的研究往往具體于卵巢儲(chǔ)備功能、胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜質(zhì)量等單一因素的分析，或者直接羅列年齡與臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行研究[3]。臨床上缺乏系統(tǒng)性的研究對(duì)年齡因素與妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行分析[4]，年齡因素與臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素間相互影響的分析更是少見(jiàn)紙端[5]。事實(shí)上高齡不孕婦女IVF-ET治療臨床妊娠結(jié)局的因素眾多，本研究旨在提出一個(gè)思路和方法，明確女性年齡因素在IVF-ET治療臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素中的地位和作用。本研究回顧性分析2014年11月—2016年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET治療的1092個(gè)移植周期的助孕結(jié)局，從單因素和多因素分析的角度探討女性年齡因素對(duì)體外受精-胚胎移植臨床妊娠結(jié)局的影響，進(jìn)而分析年齡因素對(duì)臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素的影響，從而為不同年齡女性IVF-ET助孕成功率提供臨床指導(dǎo)，提升高齡IVF-ET女性的臨床成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月—2017年11月期間在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心因不孕行IVF-ET治療的1993個(gè)移植周期的臨床、實(shí)驗(yàn)室和隨訪(fǎng)資料。研究納入標(biāo)準(zhǔn)： 正常性生活未避孕未孕1年以上行IVF-ET治療的婦女。最終納入共計(jì)665例不孕婦女的1092個(gè)IVF-ET/FET周期，治療采用目前臨床上常用的控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)方案,包括促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、GnRH拮抗劑方案和短方案，其他超長(zhǎng)方案、自然周期、微刺激等因病例數(shù)少未列入分析。鮮胚移植周期(fresh empryo transfer, ET)取卵后72h選擇形態(tài)學(xué)評(píng)分最高的1～2個(gè)胚胎進(jìn)行移植。凍胚解凍移植周期(frozen-thawed embryo transfer, FET)予自然周期、人工周期、降調(diào)后人工周期及普通促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，予地屈孕酮、黃體酮或雪諾酮行黃體支持。移植后12d檢測(cè)血β-hCG了解是否妊娠，陽(yáng)性者移植后28d陰道超聲檢查明確是否臨床妊娠，以可見(jiàn)妊娠囊且妊娠囊中存在胎芽和原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠。孕3月隨訪(fǎng)是否妊娠繼續(xù)，孕足月隨訪(fǎng)分娩情況及新生兒情況。

研究收集所有不孕婦女的基礎(chǔ)情況，記錄獲卵和胚胎質(zhì)量，并隨訪(fǎng)移植和妊娠結(jié)局。基礎(chǔ)情況包括女方年齡、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)性激素、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、不孕年限、不孕原因等。研究統(tǒng)計(jì)了各組對(duì)象獲卵、胚胎和移植情況，包括超促排方式、獲卵數(shù)、授精方式、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)和移植日內(nèi)膜等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。隨訪(fǎng)記錄所有患者的臨床妊娠過(guò)程，包括2次血HCG情況、超聲檢查、孕囊數(shù)、妊娠部位、分娩方式、分娩周數(shù)等，妊娠失敗追蹤至流產(chǎn)或?qū)m外孕查血HCG恢復(fù)正常。

1.2 方法

臨床妊娠結(jié)局考量臨床妊娠率(clinical pregnancy rates)、累計(jì)妊娠率(cumulative vital pregnancy rates)、流產(chǎn)率(miscarriage rates)、活產(chǎn)率(live birth rates)。胚胎質(zhì)量評(píng)級(jí)采用四級(jí)變量進(jìn)行評(píng)估(Ⅰ～Ⅳ級(jí))。通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析比較IVF-ET過(guò)程中各因素對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，通過(guò)已知的臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整，使用Forwald RL方法進(jìn)入構(gòu)建多因素回歸分析模型，得到IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因子。通過(guò)方差分析比較不同年齡組基礎(chǔ)情況、獲卵、胚胎和移植情況的差異，分析年齡因素對(duì)不孕婦女基礎(chǔ)情況、獲卵、胚胎和移植情況的影響。為進(jìn)一步探討不同年齡組尤其是高齡組各因素對(duì)IVF-ET臨床結(jié)局指標(biāo)的影響，研究使用卡方檢驗(yàn)比較各年齡組凍胚和鮮胚移植的臨床妊娠結(jié)局差異，同時(shí)對(duì)不同年齡組使用3種常用COH方案IVF-ET的臨床結(jié)局進(jìn)行比較，探討年齡對(duì)IVF-ET臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素的影響。統(tǒng)計(jì)采用SPSS 20進(jìn)行，均采用雙邊分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素回歸分析-影響臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)因素

單因素回歸分析結(jié)果顯示女方年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素、體質(zhì)指數(shù)、竇卵泡計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)與臨床妊娠結(jié)局相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)LH、E2、PRL、T和移植日內(nèi)膜對(duì)臨床結(jié)局的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 影響臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)因素

2.2 多因素回歸分析-影響臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素

為進(jìn)一步獲得相對(duì)獨(dú)立的影響因素，將單因素分析統(tǒng)計(jì)過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)因素進(jìn)行篩選，經(jīng)過(guò)調(diào)整的多因素回歸分析模型納入了BMI和移植日內(nèi)膜厚度。使用Forwald方法納入多因素分析模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。多因素回歸分析結(jié)果顯示女方年齡(≤40歲)、竇卵泡計(jì)數(shù)(>7枚)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(≤7U/L)以及可移植胚胎數(shù)(>5枚)與臨床妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。其中女方年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素與妊娠結(jié)局負(fù)相關(guān)，竇卵泡計(jì)數(shù)、可移植胚胎數(shù)以及移植胚胎數(shù)與妊娠結(jié)局正相關(guān)，而年齡對(duì)臨床妊娠結(jié)局影響最大(OR：2.232,95%CI：1.315～3.772,P=0.003)。這些都顯示年齡是影響不孕患者IVF-ET治療臨床妊娠結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立的影響因素，見(jiàn)表2。

表2 影響臨床妊娠結(jié)局的多因素相關(guān)分析模型

2.3 年齡對(duì)臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素的影響

將不同年齡組的臨床妊娠相關(guān)因素進(jìn)行方差分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡女性竇卵泡計(jì)數(shù)顯著降低(P<0.001)，基礎(chǔ)卵泡刺激素較年輕女性組明顯升高(P<0.001)。而血LH、E2、P、PRL、T水平、BMI、移植胚胎數(shù)和移植日內(nèi)膜與年輕女性組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?3歲組和40～42歲組的獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅卵裂率明顯下降(P<0.05)。兩組高齡組(≥43歲組和40～42歲組)與年輕女性組(≤35歲組和36～39歲組)相比，獲卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡組的移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅≥43歲組移植胚胎數(shù)顯著少于≤35歲組。年輕女性組(≤35歲組和36～39歲組)相比，竇卵泡計(jì)數(shù)明顯下降，獲卵數(shù)下降，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 年齡對(duì)不同超促排方案臨床妊娠結(jié)局的影響

不同年齡組采用不同超促排方案的臨床妊娠結(jié)局分析結(jié)果顯示： 使用長(zhǎng)方案促排，43組臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯下降，流產(chǎn)率顯著升高(P<0.05)。拮抗劑方案各年齡組臨床妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。短方案促排，≥36歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 年齡對(duì)新鮮和冷凍胚胎臨床妊娠結(jié)局的影響

不同年齡組患者妊娠結(jié)局比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均隨年齡增加而降低，而流產(chǎn)率增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≤35歲組妊娠率較高，流產(chǎn)率低；35～39歲組妊娠率下降，而流產(chǎn)率上升；40～42歲組、≥43歲組的女性IVF-ET妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率明顯升高。≤35歲組妊娠率是40～42歲組的3.34倍，是≥43歲組的3.05倍，35～39歲組妊娠率是是40～42歲組的2.9倍，是≥43歲組的2.6倍；40～42歲組的流產(chǎn)率是≤35歲組的3.4倍，是36～39歲組的1.45倍；≥43歲組的流產(chǎn)率是≤35歲組的3.96倍，≥43歲組的流產(chǎn)率是36～39歲組的1.7倍，見(jiàn)表5。

表3 年齡對(duì)臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素的影響

(續(xù)表3)

與≤35歲組相比，#P<0.05；與36～39歲組相比，*P<0.05；與40～42歲組相比，&P<0.05

表4 年齡對(duì)不同超促排方案臨床妊娠結(jié)局的影響

#P<0.05

進(jìn)一步分析各年齡組采用不同移植方式的臨床妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，40～42歲組新鮮胚胎移植妊娠成功率和活產(chǎn)率明顯低于復(fù)蘇周期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而≥43組妊娠例數(shù)少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)年輕女性(≤39歲)，新鮮周期的妊娠率高于復(fù)蘇周期，流產(chǎn)率低于復(fù)蘇周期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而活產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 年齡對(duì)新鮮和冷凍胚胎臨床妊娠結(jié)局的影響

妊娠結(jié)局，#P<0.05

3 討 論

不孕癥的發(fā)生率隨著女性年齡增加而增加，本研究發(fā)現(xiàn)年齡是預(yù)測(cè)IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因子。隨著年齡的增長(zhǎng)，獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯下降，妊娠丟失率和移植取消率明顯上升。高齡女性IVF的助孕結(jié)局不理想，對(duì)于高齡女性選擇體外受精-胚胎移植是否應(yīng)設(shè)定年齡上限的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為生育權(quán)是每位女性的基本權(quán)利，高齡女性同樣享有法律賦予其的基本生育權(quán)。但也有學(xué)者認(rèn)為設(shè)定IVF-ET的年齡上限可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，如何在技術(shù)上控制和提高高齡女性IVF-ET治療的獲卵率、胚胎形成率、胚胎移植率，改善高齡女性IVF-ET的治療結(jié)局是當(dāng)今生殖內(nèi)分泌的研究重點(diǎn)。

本研究臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，高齡女性(≥40歲)竇卵泡計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)FSH水平與其他年齡組相比明顯下降，獲卵數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)明顯減少。年齡相關(guān)的卵子和胚胎數(shù)量質(zhì)量下降主要原因是隨著年齡的增加，染色體異常增多、細(xì)胞凋亡增加，最終導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞活力下降[6]。另一方面，細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)線(xiàn)粒體數(shù)量減少或變異，線(xiàn)粒體功能異常，卵胞漿ATP含量下降，含量低，活性氧增加，以及非整倍體增加，從而降低卵子及隨后形成的胚胎的繼續(xù)發(fā)育能力[7]。另外，高齡女性卵巢功能減低，不僅影響卵子和胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，而且引起子宮內(nèi)膜的容受性降低[8]。化學(xué)、激光或者機(jī)械孵育方法降低了染色體異常率，提高了胚胎種植率，有助于高齡女性獲卵和胚胎種植[9]。植入前篩查和診斷技術(shù)的發(fā)展，有助于對(duì)高齡婦女胚胎質(zhì)量的篩查，降低妊娠丟失率[10]。未來(lái)胞漿置換和核移植技術(shù)可能為高齡女性獲卵和胚胎質(zhì)量的改善提供技術(shù)手段[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素對(duì)不同超促排卵方案的臨床妊娠結(jié)局是有影響的。本研究顯示，對(duì)于卵巢低反應(yīng)的高齡女性采用普通長(zhǎng)方案或短方案臨床妊娠結(jié)局不佳。而拮抗劑方案對(duì)各年齡組臨床妊娠結(jié)局的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往也有學(xué)者表明，拮抗劑或者微刺激方案可能有助于提高卵巢低反應(yīng)的高齡婦女治療結(jié)局[12]，由于本研究為回顧性分析，臨床中對(duì)不同年齡組采用不同的促排卵方案對(duì)研究結(jié)果的影響也不能忽視，“條件好”患者采用長(zhǎng)方案較多，“條件差”患者采用短方案較多，也影響了最終對(duì)促排卵方案結(jié)局的評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素也影響著不同移植方式的臨床妊娠結(jié)局。之前的研究認(rèn)為，鮮胚移植和凍胚移植的臨床結(jié)局是有爭(zhēng)議的，有研究表明鮮胚移植的累計(jì)臨床妊娠率高于凍胚移植[13]，而另一些研究發(fā)現(xiàn)凍胚一直能降低卵巢高反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)從而有利于最終的臨床妊娠[14]。本研究將不同年齡組的凍胚和新鮮胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)<40歲的婦女行鮮胚移植臨床妊娠率高于凍胚移植，流產(chǎn)率明顯下降，而40～42歲的婦女行凍胚移植能獲得較高的臨床妊娠成功率和活產(chǎn)率。高齡女性的子宮內(nèi)膜容受性隨年齡明顯下降，主要原因是卵巢功能減退，且大多數(shù)人經(jīng)歷過(guò)人工流產(chǎn)、分娩后子宮內(nèi)膜炎等引起的子宮內(nèi)膜傷。移植前調(diào)整子宮內(nèi)膜的容受性顯得尤為重要。對(duì)輕到中度的宮腔和內(nèi)膜異常可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)調(diào)整，是高齡女性的內(nèi)膜準(zhǔn)備的一種備選方案[15]。

總之，本研究支持女性年齡是IVF-ET患者影響臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因子。隨年齡增長(zhǎng)，不孕女性行IVF-ET獲得的臨床妊娠結(jié)局逐漸不佳。有IVF-ET需要的不孕女性需及早評(píng)估生殖功能，根據(jù)女性年齡、卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估選擇卵巢刺激方案。對(duì)于≥40歲的婦女，采取微刺激或拮抗劑方案比普通長(zhǎng)方案獲得的臨床妊娠結(jié)局要好；凍胚移植是可能獲得更好臨床妊娠結(jié)局的解決方案。高齡IVF-ET婦女可通過(guò)適當(dāng)累積胚胎數(shù)、反復(fù)調(diào)整內(nèi)膜來(lái)增加臨床妊娠率，提高胚胎種植率和臨床妊娠成功率。