米萌 李庭 高志強(qiáng)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科急診最常見(jiàn)的疾病之一，約占所有骨折的1/6[1]。絕大多數(shù)患者可以通過(guò)急診閉合整復(fù)石膏固定保守治療[2]。其余接受手術(shù)治療的患者術(shù)前仍需接受急診復(fù)位及制動(dòng)。隨著加速康復(fù)外科(enhanced reco-very after surgery，ERAS)理念的引入，優(yōu)化的規(guī)范化無(wú)痛閉合整復(fù)及石膏固定可以減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，提高臨床療效，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的滿意度。目前其已成為橈骨遠(yuǎn)端骨折診療工作中的重要組成部分[3]。

一、橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷

1.病史采集：(1)現(xiàn)病史：明確患者的主要臨床癥狀及受傷時(shí)間、機(jī)制、部位、范圍。詢問(wèn)患者是否發(fā)現(xiàn)患處出血，警惕開(kāi)放性骨折的可能(圖1)。(2)既往史：有助于評(píng)估患者的全身狀況，選擇適合患者的治療方式，同時(shí)對(duì)于需手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期管理有重要意義。(3)藥物治療史及藥物過(guò)敏史：對(duì)于需要接受無(wú)痛閉合整復(fù)及手術(shù)治療的患者，應(yīng)了解抗凝藥物治療史。對(duì)于規(guī)律服用氯吡格雷治療的患者，急診行臂叢神經(jīng)阻滯出血風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)予以高度重視[4]。

2.體格檢查：(1)完整暴露患側(cè)手部、腕關(guān)節(jié)、前臂及肘關(guān)節(jié)，囑患者盡早去除暴露范圍內(nèi)所有影響體格檢查及復(fù)位固定的覆蓋物和附屬物，如繃帶、外敷藥以及手鐲和戒指等(圖2)。(2)腕部腫脹常見(jiàn)。對(duì)于腫脹嚴(yán)重者，可見(jiàn)散在分布的瘀斑及水皰(圖3)。(3)根據(jù)受傷機(jī)制的不同，可出現(xiàn)不同的畸形外觀(圖4)。(4)反復(fù)確認(rèn)皮膚、軟組織情況，排除開(kāi)放性骨折的可能。常見(jiàn)的開(kāi)放傷口位于腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)及掌側(cè)腫脹的皮褶內(nèi)。(5)觸診范圍應(yīng)至少包括手部、腕部、前臂及肘關(guān)節(jié)。(6)橈骨遠(yuǎn)端骨折最易受累的神經(jīng)是正中神經(jīng)，其損傷應(yīng)予以排除。

3.X線檢查：(1)推薦將腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和舟骨位X線作為基本檢查項(xiàng)目。橈骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)舟骨骨折會(huì)直接影響治療方式的選擇(圖5)。(2)其他部位疑似損傷時(shí)可拍攝相應(yīng)部位的X線片，如手正位、側(cè)位及斜位X線片，前臂正、側(cè)位，以及肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查等。

4.橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型：目前應(yīng)用最為廣泛的是AO/OTA分型，將橈骨遠(yuǎn)端骨折按照無(wú)關(guān)節(jié)面受累、部分關(guān)節(jié)面受累及完全關(guān)節(jié)面受累分為A、B、C 3型，并根據(jù)骨折的部位及嚴(yán)重程度分為9組27個(gè)亞型。明確橈骨遠(yuǎn)端骨折的具體分型有助于對(duì)骨折穩(wěn)定性做出判斷，并為治療方式的選擇提供依據(jù)。

二、橈骨遠(yuǎn)端骨折的無(wú)痛閉合整復(fù)與石膏固定

在ERAS理念下，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者推薦在麻醉下進(jìn)行閉合整復(fù)。這不僅能緩解患者的痛苦，減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，而且能創(chuàng)造更好的肌松環(huán)境，從而提高復(fù)位成功率[5-6]。

1.麻醉前準(zhǔn)備：(1)病情告知與治療方法的選擇：按照既定診斷治療流程圖(圖6)，結(jié)合具體診斷分型與患者及家屬充分溝通，選擇適合的閉合整復(fù)及固定方式。ERAS理念主張?jiān)卺t(yī)生的協(xié)助及指導(dǎo)下，由患者自主選擇是否接受麻醉下無(wú)痛閉合整復(fù)固定。對(duì)于年齡>60歲，既往有心、腦、血管等重要器官疾病及其他對(duì)于非麻醉下閉合整復(fù)預(yù)期耐受性較差的患者，建議在麻醉下閉合整復(fù)固定。(2)醫(yī)患共同簽署閉合整復(fù)固定及麻醉相關(guān)知情同意書(shū)。(3)麻醉相關(guān)檢查包括血常規(guī)、凝血功能檢查及心電圖檢查。必要時(shí)進(jìn)行心肌酶譜、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線片檢查。(4)麻醉前禁食水要求：臂叢神經(jīng)阻滯前無(wú)特殊禁食水要求。(5)麻醉方式的選擇：綜合考慮患者耐受性、鎮(zhèn)痛時(shí)效及經(jīng)濟(jì)情況等因素，如無(wú)特殊禁忌證，一般選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋入路行臂叢神經(jīng)阻滯作為橈骨遠(yuǎn)端骨折急診閉合整復(fù)固定的首選麻醉方式(圖7，8)。

2.橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化無(wú)痛閉合整復(fù)：對(duì)于傷后1周內(nèi)就診的閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，無(wú)論是否需要接受手術(shù)治療，都應(yīng)在急診接受適當(dāng)?shù)拈]合整復(fù)并將患肢確切固定于舒適體位。橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)的基本原則是利用相對(duì)完整側(cè)的軟組織合頁(yè)張力(圖9)，通過(guò)牽引、“折頂”、復(fù)位的過(guò)程恢復(fù)解剖形態(tài)并維持復(fù)位。(1)牽引：在整復(fù)及石膏固定過(guò)程中均應(yīng)維持牽引。牽引能夠消除骨折端附近肌肉的異常收縮，解除骨折端的短縮畸形，恢復(fù)軟組織合頁(yè)張力，在一定程度上恢復(fù)骨性解剖形態(tài)。牽引時(shí)需要應(yīng)用“三點(diǎn)接觸”原則[7]，作用力分別軸向施加于骨折遠(yuǎn)、近端并相互對(duì)抗。骨折遠(yuǎn)端作用力可以通過(guò)術(shù)者雙手拇指分別按壓牽拉橈骨莖突及尺骨莖突直接實(shí)現(xiàn)，也可以通過(guò)牽拉手掌及手指間接實(shí)現(xiàn)。骨折近端作用力通過(guò)助手固定肘部遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)。不應(yīng)施加作用力于肘或肘上，這樣無(wú)法在復(fù)位過(guò)程中有效控制前臂的旋轉(zhuǎn)(圖10)。(2)“折頂”：即加重移位程度的過(guò)程，通過(guò)“三點(diǎn)接觸”原則實(shí)現(xiàn)，可以更加有效地解除骨折端嵌插，使骨折端對(duì)合，以恢復(fù)解剖形態(tài)(圖11)。(3)復(fù)位及維持復(fù)位：根據(jù)解剖形態(tài)復(fù)位，并通過(guò)另一“三點(diǎn)接觸”原則維持復(fù)位。此時(shí)作用力分別位于骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)或橈掌側(cè)、骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)及骨折近端，作用分別為維持掌屈或背伸，維持尺偏及施加反向作用維持牽引(圖12)。(4)對(duì)于需要手術(shù)治療的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合整復(fù)的目的主要在于維持橈骨長(zhǎng)度及糾正成角畸形，以利于消腫及二期手術(shù)治療。(5)應(yīng)特別注意老年患者的皮膚情況，尤其是腫脹明顯者，復(fù)位時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，以免發(fā)生皮膚裂傷。

圖1開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折圖2橈骨遠(yuǎn)端骨折后手部飾物未及時(shí)去除，手指腫脹圖3橈骨遠(yuǎn)端骨折腫脹嚴(yán)重者可見(jiàn)瘀斑圖4橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致腕部畸形圖5右腕關(guān)節(jié)X線示右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)舟骨骨折A正位B側(cè)位C舟骨位

圖6 橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷治療流程圖

圖7超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋入路行臂叢神經(jīng)阻滯圖8經(jīng)腋入路行臂叢神經(jīng)阻滯的超聲引導(dǎo)截圖圖9不同類型橈骨遠(yuǎn)端骨折軟組織合頁(yè)完整性A向掌側(cè)成角B向背側(cè)成角圖10閉合整復(fù)牽引時(shí)的“三點(diǎn)接觸”圖11閉合整復(fù)“折頂”時(shí)的“三點(diǎn)接觸”

3.橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化石膏固定：(1)橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定的物品準(zhǔn)備：各尺寸石膏繃帶，前臂保護(hù)套，石膏襯墊，紗布繃帶，測(cè)量尺，20℃水，鈍頭剪刀，醫(yī)用膠布(圖13)。(2)穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U型石膏固定。①體位：坐位肩外展60°，屈肘90°；平臥位肩外展45°，屈肘90°。患側(cè)前臂置于旋前位。②測(cè)量長(zhǎng)度：遠(yuǎn)端掌側(cè)不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，背側(cè)不超過(guò)掌骨頭，不應(yīng)限制各掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)；近端位于肘橫紋下2橫指以遠(yuǎn)，不應(yīng)限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，屈肘時(shí)石膏邊緣不應(yīng)卡壓肘部皮膚(圖14)。③選擇遠(yuǎn)近端各超出石膏長(zhǎng)度5 cm的前臂保護(hù)套，套于患側(cè)前臂。④石膏襯墊的應(yīng)用：方法一為將石膏襯墊以“半重疊”技術(shù)(后一圈覆蓋前一圈寬度的1/2，逐圈纏繞)纏繞于患者前臂后行石膏固定。方法二為將石膏襯墊直接與石膏貼附后應(yīng)用于患者前臂行石膏固定。值得注意的是，石膏襯墊應(yīng)當(dāng)在骨性突起處及關(guān)節(jié)附近適當(dāng)加厚，以避免石膏對(duì)皮膚及軟組織過(guò)度壓迫。⑤制作石膏：前臂背托石膏常選擇15.0 cm×460 cm石膏繃帶，前臂掌背托及前臂U型石膏可根據(jù)患者前臂周徑選擇10.0 cm×460 cm或12.5 cm×460 cm石膏繃帶。按照測(cè)量長(zhǎng)度折疊平鋪8～10層石膏繃帶。因熟石膏遇水會(huì)短縮約5%，因此應(yīng)計(jì)算并留出相應(yīng)冗余長(zhǎng)度。根據(jù)掌骨頭及遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋形態(tài)剪裁石膏，扇形剪裁石膏以匹配第一掌指關(guān)節(jié)形態(tài)(圖15)。制作前臂U型石膏時(shí)，應(yīng)在中點(diǎn)即肘關(guān)節(jié)后方垂直石膏縱軸剪開(kāi)，以免石膏在此處異常增厚導(dǎo)致貼附不佳及給患者帶來(lái)不適感(圖16)。將制作好的石膏折疊后充分浸泡于20℃水中，待無(wú)氣泡產(chǎn)生后取出，由兩端向中央均勻用力擠出水分。在工作臺(tái)面上充分展平石膏上、下面。⑥石膏固定：將石膏放置于前臂稍偏橈側(cè)，遠(yuǎn)端掌側(cè)不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，背側(cè)不超過(guò)掌骨頭，近端位于肘橫紋下2橫指以遠(yuǎn)，用紗布繃帶以“半重疊”技術(shù)以滾動(dòng)的方式貼附纏繞于患者前臂(圖17)。翻折前臂保護(hù)套，繼續(xù)以繃帶纏繞其上，向外略翻起不整齊的石膏邊緣，防止刺激石膏下方的皮膚。紗布繃帶不能超過(guò)保護(hù)套范圍直接接觸皮膚。如使用彈力繃帶，則不應(yīng)在施加張力下纏繞，因?yàn)閺椓噹У膹椥宰饔檬菫閭笤缙谥w腫脹提供緩沖。⑦石膏塑形：在石膏干燥變硬前，以“三點(diǎn)接觸”原則繼續(xù)維持復(fù)位(圖18)。將腕關(guān)節(jié)置于適度尺偏位。同時(shí)，向掌側(cè)成角的橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)置于輕度掌屈位(根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，一般掌屈<15°)或中立位。術(shù)者以一手小魚(yú)際維持尺偏，另一手大魚(yú)際維持屈伸。避免過(guò)度或極度掌屈位固定。(3)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折以前臂掌背托或前臂U型石膏固定治療：其中，向背側(cè)成角的橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)置于輕度背伸位(根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，一般背伸<10°)或中立位。石膏固定方法如前所述(圖19)。

圖12根據(jù)解剖形態(tài)復(fù)位后，通過(guò)“三點(diǎn)接觸”原則維持復(fù)位圖13橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定的物品準(zhǔn)備圖14石膏長(zhǎng)度測(cè)量A背側(cè)B掌側(cè)

圖15前臂石膏的剪裁圖16前臂U型石膏固定時(shí)，在肘關(guān)節(jié)后方垂直石膏縱軸剪開(kāi)圖17以“半重疊”技術(shù)用繃帶貼附纏繞石膏固定圖18以“三點(diǎn)接觸”原則塑型石膏

三、橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定效果的評(píng)估

1.外觀評(píng)估：石膏干燥變硬后，檢查石膏外觀是否滿足塑形要求，排除對(duì)皮膚軟組織的異常壓迫。檢查石膏長(zhǎng)度，確認(rèn)石膏無(wú)過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，向遠(yuǎn)端不超過(guò)掌骨頭及遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，向近端不超過(guò)肘橫紋下方2橫指。檢查患肢遠(yuǎn)端血液供應(yīng)情況。

2.功能評(píng)估：指導(dǎo)患者屈伸各指及肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)受限(圖20)。詢問(wèn)患者有無(wú)不適感。

3.影像學(xué)評(píng)估：拍攝患側(cè)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(圖21)。(1)通過(guò)正位X線片評(píng)估冠狀面?zhèn)确揭莆患岸炭s糾正情況，測(cè)量尺偏角恢復(fù)程度。再次確認(rèn)有無(wú)其他骨折。正位X線示復(fù)位固定可接受的參數(shù)是關(guān)節(jié)面壓縮<1 mm，橈骨短縮<3 mm。(2)通過(guò)側(cè)位X線片評(píng)估矢狀面成角畸形及短縮糾正情況，測(cè)量掌傾角恢復(fù)程度。再次確認(rèn)有無(wú)其他骨折。側(cè)位X線示復(fù)位固定可接受的參數(shù)是掌傾角>-10°；根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，推薦參數(shù)為掌傾角>0°。(3)必要時(shí)行CT檢查。

4.再次嘗試復(fù)位：如閉合整復(fù)效果未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)再次嘗試復(fù)位。為提高治療效果，可建議患者接受無(wú)痛閉合整復(fù)固定。再次嘗試復(fù)位后評(píng)估仍無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者，建議接受手術(shù)治療。

四、橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的對(duì)癥處理

1.鎮(zhèn)痛處理：骨折端周圍持續(xù)的輕度疼痛較為常見(jiàn)，可給予口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理。建議規(guī)律給予“背景劑量”的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。但應(yīng)注意非選擇性NSAIDs的不良反應(yīng)包括胃腸粘膜損傷，選擇性COX-2抑制劑雖然胃腸道反應(yīng)較輕，但與心血管不良事件增加有關(guān)，對(duì)于老年人群尤需慎重[8]。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可給予適量中樞鎮(zhèn)痛藥。如疼痛仍未緩解，則按流程進(jìn)行階梯化疼痛管理，給予弱阿片類或阿片類藥物。任何疼痛均不應(yīng)被忽視。突發(fā)的疼痛、明顯加重的疼痛以及無(wú)法解釋的疼痛均應(yīng)引起充分的重視。必要時(shí)囑患者就診并拆除石膏評(píng)估。

2.消腫處理：腫脹是常見(jiàn)癥狀。適當(dāng)?shù)拈]合整復(fù)并將患肢固定于舒適體位可以有效緩解軟組織腫脹，但應(yīng)避免反復(fù)復(fù)位，以免加劇腫脹。整復(fù)固定后3 d內(nèi)給予間斷冰敷，鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，適當(dāng)抬高患肢，以緩解腫脹[9]。對(duì)于腫脹嚴(yán)重的患者，可給予口服消腫藥物治療。對(duì)于康復(fù)鍛煉所致的腫脹，可通過(guò)抬高患肢和間斷冰敷(每天多次，每次20 min)得以有效緩解。

3.瘙癢處理：瘙癢是石膏固定后的常見(jiàn)癥狀。不應(yīng)僅因瘙癢而輕易拆除石膏。通過(guò)使用前臂保護(hù)套及石膏襯墊可有效減少瘙癢的發(fā)生。使用冷吹風(fēng)機(jī)向石膏內(nèi)吹氣亦是緩解瘙癢的有效方法。

五、橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的康復(fù)

遵循“自主、輕柔、到位、循序漸進(jìn)”的原則。盡早開(kāi)始以下康復(fù)鍛煉：(1)麻醉效果未消退前，可自主行輕柔、被動(dòng)的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(2)麻醉效果消退后，盡早進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，用力重復(fù)做握拳、張開(kāi)動(dòng)作，促進(jìn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)，促進(jìn)消腫。(3)每天行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展活動(dòng)。若未固定肘關(guān)節(jié)，則應(yīng)行屈伸肘鍛煉，避免肩肘關(guān)節(jié)僵硬。

六、橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的醫(yī)囑

1.石膏相關(guān)醫(yī)囑：(1)將《石膏固定注意事項(xiàng)》交予患者及家屬，囑患者自覺(jué)不適時(shí)隨診，尤其注意肢端血液供應(yīng)情況，如發(fā)生突然出現(xiàn)或明顯加重的疼痛、麻木感，應(yīng)盡快就診。(2)佩戴石膏不可持重，避免沾水。

2.定期復(fù)查相關(guān)醫(yī)囑：(1)每周復(fù)查1次。(2)不排除骨折移位，需再次整復(fù)固定或通過(guò)手術(shù)治療。(3)石膏固定時(shí)間根據(jù)骨折類型及愈合情況決定，一般為4～6周。

圖19 石膏固定治療 A 前臂U型石膏 B 前臂掌背托石膏

圖20 橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定外觀及功能評(píng)估 A 伸指 B 屈指

圖21橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定影像學(xué)評(píng)估A，B受傷后正、側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折C，D無(wú)痛閉合整復(fù)石膏固定后復(fù)查正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位固定滿意