薛云皓 陳山林 李淳 榮艷波 劉路

腕管綜合征是臨床最常見的周圍神經(jīng)嵌壓疾病，腕管切開減壓術(shù)已被證實是治療腕管綜合征的有效術(shù)式。傳統(tǒng)腕管切開減壓手術(shù)切口需經(jīng)腕掌側(cè)厚韌的皮膚，會導致切口愈合差、瘢痕疼痛等并發(fā)癥。為了避免這些并發(fā)癥，本研究應(yīng)用避開腕掌部厚韌皮膚損傷的腕橫紋小切口治療腕管綜合征，初步隨訪臨床療效好，且術(shù)后疼痛輕、無傳統(tǒng)切口常見的并發(fā)癥發(fā)生。

資料與方法

一、資料

回顧分析2017年3—11月北京積水潭醫(yī)院手外科經(jīng)腕橫紋小切口治療的18例(20側(cè))腕管綜合征患者的病歷資料。其中男8例，女10例；年齡46～65歲，病程10～24個月；雙側(cè)發(fā)病2例，單側(cè)發(fā)病16例。排除因病程較長導致正中神經(jīng)支配區(qū)淺感覺完全喪失和大魚際肌完全萎縮的患者。18例患者均以橈側(cè)三個半手指自覺麻木感就診，其中4例患者以橈側(cè)三個半手指感覺障礙發(fā)病，逐漸發(fā)展至五個手指均有麻木感。15例患者夜間麻木感加重，伴睡眠中麻醒的典型臨床表現(xiàn)，其中12例患者早期在外院均以頸椎病的治療方案治療后癥狀無改善。大魚際肌輕度萎縮10例，中度萎縮8例，其中雙側(cè)均萎縮2例。3例患者伴手掌部皮膚麻木感。所有患者均可在腕部引出Tinel征。輔助檢查包括腕部正中神經(jīng)B超和電生理檢查。術(shù)前B超可見正中神經(jīng)在腕管區(qū)受壓變細，近端膨大；電生理檢查發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)遠端潛伏期延長。

二、手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣束止血帶阻斷循環(huán)，獲得良好的手術(shù)視野。于腕中橫紋處掌長肌腱尺側(cè)做一2 cm的橫行切口(圖1)。切開皮膚后，顯露前臂筋膜。8例前臂屈肌筋膜較厚韌，2例未見明顯筋膜層。首先在腕關(guān)節(jié)橈尺偏中立位環(huán)指橈側(cè)緣的延長線縱行切開筋膜，向近端適當游離皮下組織與筋膜層，用組織剪向近端逆行剪開屈肌筋膜后再向遠端操作。早期3例患者為避免醫(yī)源性損傷，請麻醉科醫(yī)生在應(yīng)用止血帶前用微型B超探頭標記正中神經(jīng)走形及掌淺弓的位置，術(shù)中用B超引導長刀柄尖刀片及刀刃朝向淺層切開腕橫韌帶直至掌淺弓近端。對于后期無B超引導的患者，適當游離切口遠端的手掌部淺筋膜與腕橫韌帶，明確腕橫韌帶近側(cè)緣，用窄且長的小拉鉤牽開淺層組織，將扁平且窄的器械置入腕管內(nèi)以保護屈肌腱，用長柄小頭的組織剪順行剪開腕橫韌帶，切開一部分后利用頭戴式放大鏡的景深功能觀察是否到達腕橫韌帶遠端，最終完全切開腕橫韌帶。如果滑膜組織增生明顯，可在此切口內(nèi)局限性切除滑膜。傷口無需放置引流管。

圖1橫紋小切口，在腕中橫紋處掌長肌腱尺側(cè)做一約1.5 cm的橫行切口

三、隨訪及觀察指標

隨訪3個月以上，每周門診隨訪1次。

結(jié) 果

平均手術(shù)時間8 (5～15)min。所有患者的切口均獲得一期愈合，無明顯血腫，未出現(xiàn)新的感覺障礙區(qū)，2例患者在腕掌部皮下分離區(qū)有輕度瘀斑。術(shù)后1 d，10例患者12指麻木感和手掌部麻木感均有不同程度的緩解，6例患者麻木感完全消失，2例患者無明顯變化。2例雙側(cè)發(fā)病的患者有一側(cè)在首次治療時采用的是傳統(tǒng)腕掌部切口，術(shù)后患者主訴經(jīng)腕橫紋小切口治療的一側(cè)疼痛程度明顯輕于經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)切口治療的一側(cè)。術(shù)后14 d，12例患者手麻癥狀大部分消退，僅殘留單個手指麻木感。術(shù)后3個月，16例患者(18側(cè))手指感覺恢復正常，其中包括五個手指均有麻木的患者；尚有2例患者遺留麻木但有所減輕。術(shù)前大魚際肌中度萎縮的8例患者,術(shù)后3個月肌萎縮程度明顯改善,拇指對掌功能恢復正常，捏力、握力較術(shù)前明顯改善。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腕掌部瘢痕痛、指總神經(jīng)損傷以及掌淺弓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后瘢痕隱蔽，較為美觀(圖2)。

圖2 術(shù)后左手腕橫紋瘢痕隱蔽，較為美觀

討 論

據(jù)報道，美國腕管綜合征的發(fā)病率為0.5%～1.0%[1]。國內(nèi)雖暫無明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但隨著人們生活質(zhì)量的提高被確診為腕管綜合征的患者也有所增加。腕管綜合征早期可采取保守治療，對于保守治療后癥狀仍不能緩解的患者，則需考慮手術(shù)治療。自從報道了第1例腕管松解手術(shù)后[2]，腕管切開減壓術(shù)逐漸成為治療腕管綜合征的共識。眾多學者設(shè)計了多種手術(shù)方法，包括各種切口的腕管切開術(shù)、小切口切開減壓術(shù)以及內(nèi)鏡腕管減壓術(shù)等。這些術(shù)式的目的都是切開腕橫韌帶，擴大腕管容積，解除對腕管內(nèi)正中神經(jīng)的外在嵌壓。對于傳統(tǒng)腕管減壓術(shù)，其手術(shù)切口平行于魚際紋尺側(cè)約0.5 cm自腕管出口至腕管近端呈“S”形，目的是為了避免術(shù)后瘢痕線位于正中神經(jīng)表面。此切口顯露充分，可有效地避免損傷正中神經(jīng)返支及神經(jīng)變異的分支，但此切口瘢痕較大，破壞了腕掌部皮膚的完整性，“柱狀區(qū)”常易出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥[3]。因此，眾多學者尋求改良切口的手術(shù)方式，如小切口術(shù)式[4]、掌心小切口術(shù)式[5]等。對于手術(shù)過程中是否進行正中神經(jīng)松解目前尚存在爭論，但越來越多的學者傾向于不進行神經(jīng)外膜松解[6-9]。本研究即采用不破壞腕掌部皮膚的小切口治療腕管綜合征，早期療效顯著。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)松解腕橫韌帶也開始被應(yīng)用于臨床，但其手術(shù)切口的設(shè)計不盡相同，如小單切口腕管松解[10]、小雙切口腕管松解[11]等。內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛程度輕以及無瘢痕痛等優(yōu)點。但其缺點是顯露不充分、學習曲線長、對神經(jīng)和肌腱的識別困難等，經(jīng)驗不足的醫(yī)生對其識別有一定的困難，可能會誤傷正中神經(jīng)及掌淺弓等[12-13]。Palmer等[14]報道，美國每年有400 000～500 000例患者接受腕管切開減壓術(shù)，總費用約200萬美元。Brown等[15]推測如果上述病例均應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)治療，那么每例患者的醫(yī)療成本將增加497美元，且治療時間更長，因此在國內(nèi)不宜普及內(nèi)鏡技術(shù)。

在充分了解內(nèi)鏡技術(shù)和小切口的特點后，本研究將傳統(tǒng)切口改良為腕中橫紋小切口，之所以強調(diào)腕中橫紋切口是因為此術(shù)式需牽開腕橫韌帶淺層組織，以便在直視下觀察腕橫韌帶是否安全地被完全切開。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，遠端腕橫紋切口不易區(qū)分掌腱膜與腕橫韌帶之間的間隙，難以將掌腱膜與淺層組織分離，從而導致顯露不充分；而腕近端橫紋切口距離腕管的出口遠，很難觀察到腕橫韌帶遠側(cè)緣，腕中橫紋切口則可兼顧這兩方面。腕中橫紋切口的優(yōu)點有：(1)術(shù)后瘢痕隱蔽，較為美觀；(2)一般前臂筋膜不會對正中神經(jīng)造成壓迫，但有些病例的前臂筋膜明顯厚韌，當正中神經(jīng)在腕管區(qū)被嵌壓時近端膨大，前臂筋膜會對膨大的神經(jīng)造成壓迫，腕中橫紋切口可以松解這層筋膜；(3)向遠端可在頭戴式放大鏡直視下切斷腕橫韌帶，并可局限性切除水腫的屈肌腱滑膜，可達到與內(nèi)鏡下手術(shù)相同的效果；(4)可避免破壞手掌側(cè)厚韌皮膚和掌心瘢痕。

本研究病例術(shù)后均未出現(xiàn)腕掌部瘢痕痛、指總神經(jīng)損傷以及掌淺弓損傷等并發(fā)癥，但必須充分意識到這種術(shù)式潛在的風險，主要是顯露不夠充分，對正中神經(jīng)有變異者不能充分顯示。但由于正中神經(jīng)變異分支大多位于橈側(cè)，在掌長肌腱尺側(cè)切開腕橫韌帶是相對安全的。由于腕橫韌帶寬窄不同，有些病例單純從此切口很難判斷韌帶遠端是否完全切開，此時不要被小切口所限制，可在掌心加行小切口來保證腕橫韌帶遠端松解完全并避免損傷掌淺弓。此外，經(jīng)腕橫紋小切口并不能探及腕管內(nèi)的全部情況，因此術(shù)前腕管區(qū)B超是必不可少的檢查手段，以此排除腕管內(nèi)異常病例。需要強調(diào)的是，微創(chuàng)治療是發(fā)展趨勢，但應(yīng)當在熟悉開放式手術(shù)的基礎(chǔ)上再進行微創(chuàng)切口的操作。

綜上所述，經(jīng)腕橫紋小切口直視下行腕管松解術(shù)是一種有效微創(chuàng)的方法，雖然有顯露不充分的缺點，但只要掌握技巧，仍然具有無可比擬的優(yōu)勢。