王云峰，趙堅敏

（昆山市第二人民醫(yī)院消化科，昆山 215300）

腸梗阻是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見急腹癥之一[1]，也是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，通常以腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣、排便為主要臨床表現(xiàn)。腸梗阻的常見病因主要分為3大類，即機械性、動力性和血運性。不涉及血運障礙的腸梗阻也稱為單純性腸梗阻，是臨床上最多見的急性腸梗阻類型。腸梗阻的類型在發(fā)展過程中多有交叉，而非絞窄性腸梗阻患者往往可以不通過外科手術(shù)治療，予以禁食、胃腸減壓、抗感染、灌腸等內(nèi)科治療可好轉(zhuǎn)及痊愈。筆者所在科室自2014年8月—2017年8月期間對急性單純性腸梗阻患者，在傳統(tǒng)治療腸梗阻的基礎(chǔ)上采用不同劑量大承氣湯灌腸，同時聯(lián)合大劑量皮硝腹部外敷，觀察不同藥物劑量下的臨床效果，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月—2017年8月期間收治的90例腸梗阻患者，按隨機數(shù)字表法隨機入組為常規(guī)劑量組、雙倍劑量組、對照組。常規(guī)劑量組30例，其中男13例，女17例，年齡最大79歲，最小36歲；雙倍劑量組30例，其中男12例，女18例，年齡最大80歲，最小33歲；對照組30例，其中男14例，女16例，年齡最大78歲，最小30歲。3組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），3組患者病情在癥狀積分評估后無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標準 臨床癥狀：不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等典型表現(xiàn)。體格檢查：膨脹的腸管有壓痛、反跳痛；腸鳴音微弱或消失或氣過水聲。器械檢查：腹部X線檢查，立位X線檢查可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。

1.3 納入標準 1）符合腸梗阻診斷標準。2）中醫(yī)辨證為陽明腑實證。3）年齡大于18周歲，小于90周歲。4）通過醫(yī)院倫理委員會評審，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）缺血性、絞窄性或者腫瘤性的腸梗阻。2）過敏體質(zhì)，尤其對中藥成分過敏者。3）患有精神病或者行為異常不能配合患者。4）有嚴重的心、肺、肝、腎、腦等并發(fā)癥或合并其他嚴重原發(fā)性疾病者。5）病情嚴重危及生命或處于瀕死狀態(tài)。6）酗酒和/或服用精神活性物質(zhì)，藥物濫用者和依賴者。

1.5 治療方法 對照組30例采用禁食、胃腸減壓、抗感染、減少胃腸道分泌、灌腸（乳果糖2包+生理鹽水100 mL）等傳統(tǒng)治療方法；常規(guī)劑量組30例在對照組治療基礎(chǔ)上灌腸改為科室常規(guī)劑量大承氣湯，聯(lián)合500 g皮硝每日腹部外敷；雙倍劑量組30例則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上將大承氣湯用量加倍?？剖页Ｒ?guī)劑量組大承氣湯組成：生大黃15 g，芒硝15 g，厚樸10 g，枳實10 g；雙倍劑量組大承氣湯組成：生大黃30 g，芒硝30 g，厚樸20 g，枳實20 g。以上藥物均為濃縮中藥配方顆粒劑型。取上述顆粒加入100℃沸水200 mL，充分溶解，藥液冷卻至38℃后，給予保留灌腸30 min，插管深度約25 cm，每日2次。皮硝500 g灌入布袋，布袋分隔成4～5條，使皮硝分布均勻，腹部外敷每日1次，當(dāng)皮硝袋內(nèi)的皮硝發(fā)硬、成塊即可取下。

1.6 療效指標判定 1）患者腹痛、腹脹等癥狀緩解時間，肛門排便、排氣恢復(fù)時間。2）腹部X線復(fù)查，評估是否痊愈。3）住院時間的長短。4）借鑒中醫(yī)陽明腑實證主癥積分方法（參照《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語》），計算在治療前后癥狀的變化，主癥包括腹痛、腹脹、大便秘結(jié)，評價時點：治療前及治療后24 h、3 d、5 d。

陽明腑實證證候療效判定標準：1）臨床痊愈：癥狀積分減少≥95%。2）顯效：70%≤癥狀積分減少＜90%。3）有效：30%≤癥狀積分減少＜70%。4）無效：癥狀積分減少不足30%。

注：計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.7 安全性評估 觀察是否有不良事件發(fā)生，治療前后比較血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能變化情況，評估藥物的毒副作用情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS20．0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計量資料組間比較采用單因素方差檢驗，組間兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙倍劑量組的腹脹腹痛緩解時間、恢復(fù)肛門排氣排便時間較短，與常規(guī)劑量組、對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05），雙倍劑量組、常規(guī)劑量組的住院時間較短，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。詳見表1。

有效率評估方面，雙倍劑量組在24 h、3 d的有效率較高，與常規(guī)劑量組、對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）；雙倍劑量組、常規(guī)劑量組的5 d有效率較高，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。對照組第5日有5例患者按評分判斷沒有達到好轉(zhuǎn)，但癥狀沒有進一步加重，經(jīng)后續(xù)保守治療亦漸好轉(zhuǎn)出院，無一例中轉(zhuǎn)手術(shù)。詳見表2、表3、表4。

表1 3組臨床效果比較Tab.1 Comparison of three groups of clinical effects

表1 3組臨床效果比較Tab.1 Comparison of three groups of clinical effects

注：與對照組比較，*P＜0．05；與常規(guī)劑量組比較，#P＜0．05。

組別對照組常規(guī)劑量組雙倍劑量組癥狀緩解時間（h）住院時間（d）79．20±38．92 81．80±31．82 8．93±2．08 65．20±33．19 70．40±33．11 7．17±2．20*45．20±25．46*# 56．80±29．21*# 6．77±1．70*肛門排便排氣時間（h）例數(shù)30 30 30

表3 3組3 d治療結(jié)果比較Tab.3 Comparison the resultsof threegroupsaftet 3 d treatment 例（%）

表4 3組5 d治療結(jié)果比較Tab.4 Comparison the resultsof three groupsaftet 5 d treatment 例（%）

3 討論

急性腸梗阻是目前臨床上非常多見的疾病，其治療主要分為手術(shù)治療和保守治療，當(dāng)保守治療無效時方可選擇手術(shù)治療。腸梗阻相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“腸結(jié)”范疇，實熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津液大傷為腸梗阻的主要病機，以痞、滿、燥、實為主，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及停止排氣排便等。六腑以通為用，不通則痛，故用通里攻下的大承氣湯治療，契合病機?！督饏T要略》[2]原文大承氣湯用于陽明實熱痙病、腹?jié)M病屬積脹俱重者、宿食在下者、實熱下利者以及婦人瘀血內(nèi)結(jié)兼陽明腑實者，方中以大黃為君藥，可瀉熱通便；芒硝為臣藥，可軟堅潤燥，助大黃瀉熱通便；厚樸、枳實為佐藥，可行氣散結(jié)、消痞除滿。大承氣湯作為一個復(fù)方制劑，在單味藥物的基礎(chǔ)上相互配合，發(fā)揮了中藥湯劑的特色，能有更好的臨床效果。本研究中考慮到大承氣湯有較強的通里攻下作用，早期口服可能在急性期加重病情，故改為灌腸較為安全可靠。

皮硝，為硫酸鹽類芒硝族礦物芒硝或人工制品芒硝的粗制品，主含含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），外用有清熱、消腫、止痛之功[3]。在腸梗阻患者腹部外敷較大劑量的皮硝，它可借滲透壓的作用攝取腹腔內(nèi)的滲出液，促使炎性反應(yīng)局限和滲液的吸收，故有改善腹腔內(nèi)組織水腫、減輕腹腔內(nèi)壓力、促進腸蠕動的作用。皮硝與大承氣湯聯(lián)合使用，一外一內(nèi)，相互配合，能迅速緩解患者的臨床癥狀。

根據(jù)《傷寒論》中藥物劑量的考證[4]，大承氣湯原方藥物劑量為大黃62．5 g、芒硝37．2 g、枳實27．5 g、厚樸125 g，目前臨床上一般用量無如此之大，但從側(cè)面體現(xiàn)出大承氣湯用量的安全閾值較大。同時有相關(guān)的文獻報道，在一定的劑量范圍內(nèi)，大承氣湯的療效與劑量呈正比關(guān)系。筆者在本科使用兩種劑量的大承氣湯，使用過程中均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，尤其關(guān)注雙倍劑量組治療前后其血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能指標的變化，未見明顯肝腎毒性及骨髓抑制情況，進一步驗證了其安全性。

綜上所述，較高劑量組的大承氣湯在腸梗阻的治療過程中體現(xiàn)出更好的療效，表現(xiàn)在緩解癥狀的時間較短、治療有效率提高、住院時間縮短等方面。但同時需要考慮到臨床研究的局限性，收入組的患者均為單純性腸梗阻中一般條件較好、無危重表現(xiàn)患者，均能耐受攻伐，如遇到情況較復(fù)雜的患者，效果欠佳時亦不能一成不變，要靈活掌握用藥的指征。