林文潔 付北平

1北京建筑大學(xué)建筑與城市規(guī)劃學(xué)院

2中國中醫(yī)科學(xué)院

1 研究背景和目的

近年來，國家政府部門發(fā)布多項(xiàng)文件，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。2016年6月，民政部、國家發(fā)改委聯(lián)合發(fā)布的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》[1]中明確要求在加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)方面應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2017年2月，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》[2]中提出要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化服務(wù)，發(fā)展老年醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理服務(wù)。2019年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》[3]中再次提出提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的要求。筆者已發(fā)表的論文[4]中對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療用房配置進(jìn)行過探討，本文主要關(guān)注康復(fù)相關(guān)空間的利用情況。

在有關(guān)康復(fù)空間的既往研究中，楊亭玉在分析歸納國內(nèi)外老年康復(fù)類醫(yī)療建筑發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出對(duì)我國社區(qū)康復(fù)中心規(guī)劃與建筑設(shè)計(jì)的設(shè)想[5]；羅彬主要從老年人的生理、心理狀態(tài)及人體工學(xué)的角度探討運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法、作業(yè)療法、中醫(yī)療法等各康復(fù)科室的設(shè)計(jì)[6]；王智星探討了養(yǎng)老設(shè)施康復(fù)休閑空間的空間設(shè)計(jì)、知覺環(huán)境設(shè)計(jì)和室內(nèi)外設(shè)施，進(jìn)而提出相應(yīng)的設(shè)計(jì)策略[7]；張程遠(yuǎn)針對(duì)持續(xù)照護(hù)型養(yǎng)老社區(qū)中的醫(yī)療康復(fù)區(qū)，從社區(qū)運(yùn)營體系和醫(yī)療康復(fù)系統(tǒng)的宏觀角度、醫(yī)療康復(fù)功能的分級(jí)配置和布局形式及空間規(guī)?？刂频闹杏^角度、適老化設(shè)計(jì)要點(diǎn)的微觀角度進(jìn)行了研究[8]。既往研究中尚未見從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人康復(fù)訓(xùn)練行為特點(diǎn)的角度對(duì)康復(fù)空間展開研究。

本文以配置有康復(fù)器械、健身器械的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，通過調(diào)查分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和健身活動(dòng)的行為特點(diǎn)和空間需求，試圖解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在入住老人類型不同、專業(yè)康復(fù)師配備不同等多種情況下，康復(fù)與健身空間設(shè)置、器械種類配置及排布等問題。

2 調(diào)查概要

筆者分別于2017年10月、2017年12月、2018年4月對(duì)三家機(jī)構(gòu)的康復(fù)健身空間（表1）利用實(shí)態(tài)進(jìn)行了觀察調(diào)查及相關(guān)人員訪談。三家機(jī)構(gòu)的入住老人類型均包含自理、介助、介護(hù)老人，但A機(jī)構(gòu)無康復(fù)師，B、C機(jī)構(gòu)各有2名康復(fù)師。A機(jī)構(gòu)一層靠近自理老人區(qū)有一個(gè)封閉、獨(dú)立的健身用房，四層介護(hù)老人區(qū)的開放空間放置有OT桌和步行訓(xùn)練階梯；B機(jī)構(gòu)的專用康復(fù)健身用房設(shè)于二層盡端，B-1主要放置了乒乓球臺(tái)和OT桌等，B-2放置有康復(fù)健身器械；C機(jī)構(gòu)的康復(fù)健身空間設(shè)于二層中廳的開放空間，在三層另有一處獨(dú)立的中醫(yī)理療室。

調(diào)查中主要對(duì)三家機(jī)構(gòu)的各康復(fù)、健身相關(guān)空間進(jìn)行了全天的利用實(shí)態(tài)觀察調(diào)查，觀察時(shí)間為7:30～17:00，每半小時(shí)記錄一次康復(fù)訓(xùn)練與器械健身所利用的器械種類/數(shù)量/使用者類型、康復(fù)訓(xùn)練流程，以及包含康復(fù)健身在內(nèi)的多功能開放空間的利用實(shí)態(tài)。

1 A、B、C機(jī)構(gòu)康復(fù)與健身空間利用實(shí)態(tài)

3 康復(fù)健身空間的利用實(shí)態(tài)及其影響因素

本文將調(diào)研中在康復(fù)空間內(nèi)發(fā)生的活動(dòng)類型分為7類：1）在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行的“康復(fù)訓(xùn)練”（簡稱康復(fù)）；2）無康復(fù)師指導(dǎo)下老人自行利用器械進(jìn)行的“器械健身”（簡稱健身）；3）乒乓球或健身操等“運(yùn)動(dòng)鍛煉”；4）工作人員利用多媒體設(shè)備幫助老人進(jìn)行的“思維訓(xùn)練”；5）老人“靜坐”曬太陽或觀看他人活動(dòng)；6）護(hù)理員陪同；7）家屬陪同。三家機(jī)構(gòu)的康復(fù)健身空間中各類活動(dòng)發(fā)生的時(shí)段及參與人數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖1所示1。

3.1 康復(fù)師及其工作方式對(duì)康復(fù)與健身活動(dòng)的影響

A機(jī)構(gòu)未配置康復(fù)師，自行進(jìn)行“器械健身”的老人共6位，占入住老人總數(shù)的1.5%。B機(jī)構(gòu)有8位介護(hù)老人在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，占介護(hù)老人總數(shù)的10.7%；有13位老人（各類型均有）進(jìn)行器械健身，占入住老人總數(shù)的5.1%。C機(jī)構(gòu)有13位介護(hù)老人（占介護(hù)老人總數(shù)的28.9%）和1位介助老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；有7位老人進(jìn)行器械健身，占入住老人總數(shù)的4.9%。

有全職康復(fù)師的B、C機(jī)構(gòu)與無康復(fù)師的A機(jī)構(gòu)相比，參與器械健身的老人比例有顯著提高。其中，B機(jī)構(gòu)的康復(fù)師只在上午工作，相應(yīng)地老人進(jìn)行器械健身也主要集中在上午；C機(jī)構(gòu)的康復(fù)師全天工作，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的介護(hù)老人人數(shù)及比例明顯提高。進(jìn)行器械健身的老人全天均有，但比例與B機(jī)構(gòu)基本持平。

“冰山原則”的另一特點(diǎn)是省略，這里所說的省略并不是傳統(tǒng)創(chuàng)作中所用的含蓄手法，故意省略某些東西，從而達(dá)到“言有盡而意無窮”的效果。傳統(tǒng)的省略是省略了情味和韻致，而海明威在作品中省略的則是完全不同質(zhì)的東西——實(shí)體經(jīng)驗(yàn)。海明威曾強(qiáng)調(diào)過：“如果一位作家省略某一部分是因?yàn)槟悴恢浪敲丛谛≌f里就有破綻了。”所以說，作家省略的“某一部分”必須是自己能夠把握并且熟悉的，也必須是讀者能夠領(lǐng)會(huì)和理解的。只有這樣，沒有省略的文字才更具有表達(dá)的意味。讀者看到這些文字，便能聯(lián)想到?jīng)]有直接描述的內(nèi)容，使讀者與作者、作品產(chǎn)生共鳴。

由此可見，機(jī)構(gòu)是否配有康復(fù)師，不僅決定了是否能夠進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)老人自主進(jìn)行器械健身亦有所影響。老人通常傾向于在康復(fù)師的工作時(shí)段與康復(fù)訓(xùn)練者在同一空間內(nèi)進(jìn)行器械健身，因此康復(fù)師的存在也提升了老人參與器械健身的積極性。

3.2 空間開放或封閉的影響

將同樣配有康復(fù)師的B、C機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，B機(jī)構(gòu)設(shè)置了封閉、獨(dú)立、專用的康復(fù)訓(xùn)練室，而C機(jī)構(gòu)則是在開放、多功能使用的中廳擺放了康復(fù)器械。由上文分析可知，C機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練老人的比例明顯高于B機(jī)構(gòu)的原因是其康復(fù)師的工作時(shí)間更長，而兩機(jī)構(gòu)自主進(jìn)行器械健身老人的比例則基本持平。由此可見，空間的開放或封閉對(duì)康復(fù)訓(xùn)練、器械健身所帶來的影響并不顯著。

但是C機(jī)構(gòu)的開放中廳除了康復(fù)訓(xùn)練與器械健身之外，還兼容了多達(dá)35位老人（自理16位、介助4位、介護(hù)15位）參與的體操鍛煉，在護(hù)理人員引導(dǎo)下9位老人（自理6位、介助1位、介護(hù)2位）參與的思維訓(xùn)練，在11個(gè)時(shí)段里觀察到先后共計(jì)14位老人的靜坐曬太陽或觀看他人活動(dòng)，以及13名護(hù)理員、4名家屬的陪同（圖1）。因此，開放的多功能空間有利于提升空間的利用率與活躍度。

4 康復(fù)、健身器械的適宜配置

4.1 器械的類型與數(shù)量

三家機(jī)構(gòu)所配置的器械按照康復(fù)訓(xùn)練的類型可分為三大類：運(yùn)動(dòng)療法（PT）、作業(yè)療法（OT）和其他。其中運(yùn)動(dòng)療法又可分為臥位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。表2～4分別為A、B、C機(jī)構(gòu)各類器械的配置數(shù)量、同一時(shí)間段內(nèi)器械的使用數(shù)量、健身與康復(fù)的參與者類型及人數(shù)。

三家機(jī)構(gòu)的共同特點(diǎn)是無論是否有康復(fù)師，作業(yè)療法相關(guān)器械均未被使用。通過訪談得知，作業(yè)訓(xùn)練的內(nèi)容可在日常生活中進(jìn)行而無需專用的實(shí)施場(chǎng)所，如手指階梯、分指板、拼圖等相關(guān)用具放置在公共活動(dòng)空間中，老人在日常生活中可以自然去使用。

對(duì)比B、C機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)器械發(fā)現(xiàn)，B機(jī)構(gòu)中臥位訓(xùn)練PT床有3人使用，站立訓(xùn)練器械電動(dòng)直立床有1人使用，而同樣的器械在C機(jī)構(gòu)中未使用。主要原因是臥位訓(xùn)練與被動(dòng)站立訓(xùn)練器械對(duì)私密性有一定要求，因此在開放康復(fù)空間的C機(jī)構(gòu)中未得到有效利用。

康復(fù)與健身均使用到的器械包括肋木、階梯、平行杠、康復(fù)踏車、腿部推蹬機(jī)、胸部推舉機(jī)、滑輪吊環(huán)、負(fù)重椅（肋木、滑輪吊環(huán)等可利用多功能組合器械）；僅康復(fù)訓(xùn)練使用到的器械包括PT床、電動(dòng)直立床、姿勢(shì)矯正鏡、前臂內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)器、啞鈴；僅器械健身使用到的器械包括肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器、腿部伸展彎曲機(jī)、臀部外展內(nèi)收機(jī)、坐姿劃船訓(xùn)練機(jī)、身體伸展彎曲機(jī)、按摩椅、跑步機(jī)、乒乓球臺(tái)，其中按摩椅、跑步機(jī)、乒乓球臺(tái)僅自理老人使用。此外，在同一時(shí)間段內(nèi)有2人同時(shí)使用同種器械的僅有A機(jī)構(gòu)的康復(fù)踏車、B機(jī)構(gòu)的PT床、康復(fù)踏車、按摩椅。也就是說，其他器械設(shè)置一臺(tái)即可。

表2 A機(jī)構(gòu)康復(fù)健身空間器械利用實(shí)態(tài)

表3 B機(jī)構(gòu)康復(fù)健身空間器械利用實(shí)態(tài)

表4 C機(jī)構(gòu)康復(fù)健身空間器械利用實(shí)態(tài)

2 B機(jī)構(gòu)老人康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所與流程示意圖

3 步行訓(xùn)練用器械的排布方式

4.2 康復(fù)訓(xùn)練特點(diǎn)與器械的合理排布

結(jié)合表5與圖2可知，有一定活動(dòng)能力的介護(hù)老人的康復(fù)訓(xùn)練以“行走訓(xùn)練”為核心，通常按照“蹲起練習(xí)—上下臺(tái)階—支撐行走—繞圈行走”的順序進(jìn)行。行走能力強(qiáng)的老人有可能在前面加一次繞圈行走練習(xí)，行走能力弱的老人可能在前后增加姿勢(shì)矯正、舉啞鈴、拉繩等上肢訓(xùn)練。

本次調(diào)研中觀察到老人的繞圈行走均按照逆時(shí)針方向，這與人左轉(zhuǎn)易于右轉(zhuǎn)的行為習(xí)慣有關(guān)2。因此，按照行走訓(xùn)練的順序，如圖3中“B排列方式”從左至右依次排布“肋木—階梯—平行杠”，平行杠訓(xùn)練結(jié)束之后進(jìn)行繞圈行走最為順暢，可減少器械轉(zhuǎn)換時(shí)的人流交叉。其他坐位或臥位器械可靠墻布置。

繞圈行走的步道可利用行走訓(xùn)練器械外圍的空間。步道的寬度應(yīng)至少滿足停放一部輪椅的同時(shí)可供一人通行，即不小于2m為宜。如圖2中南、北側(cè)房間均放置有姿勢(shì)矯正鏡，但G老人選擇在南側(cè)房間進(jìn)行姿勢(shì)矯正，這是由于坐姿矯正需要鏡前約1 500mm的空間，北側(cè)房間通道寬度不足，可能對(duì)其他老人繞圈行走有所影響。

此外，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的絕大多數(shù)為介護(hù)老人（B、C機(jī)構(gòu)合計(jì)共21位介護(hù)老人，僅C機(jī)構(gòu)有1位介助老人），器械間的轉(zhuǎn)換、上肢訓(xùn)練以及訓(xùn)練結(jié)束后的腿部放松按摩均有很大可能性要用到輪椅（圖2），因此需要考慮輪椅的回轉(zhuǎn)、通行和適宜的停放位置。由于康復(fù)師與老人多為一對(duì)一的訓(xùn)練指導(dǎo)，需要考慮的輪椅數(shù)量可依據(jù)康復(fù)師的人數(shù)而定。

5 康復(fù)空間與其他空間的關(guān)系

5.1 康復(fù)訓(xùn)練與器械健身空間

如表3、4所示，老人在進(jìn)行康復(fù)與健身時(shí)均會(huì)使用到肋木、平行杠、階梯、滑輪吊環(huán)、腿部推蹬機(jī)、胸部推舉機(jī)等器械。另外根據(jù)觀察，B機(jī)構(gòu)的13位健身老人中有4位是陪同老伴兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的老人，在其等待過程中選擇使用視線所及之處的康復(fù)踏車、按摩椅等器具。加上前文所述，老人通常會(huì)在康復(fù)師的工作時(shí)間內(nèi)前往同一場(chǎng)所進(jìn)行器械健身，因此康復(fù)空間與器械健身空間宜合并設(shè)置。

表5 B機(jī)構(gòu)老人康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與器械

4 C機(jī)構(gòu)多功能空間利用實(shí)態(tài)

5.2 康復(fù)健身與其他活動(dòng)空間

前文中提到在C機(jī)構(gòu)的開放中廳中所觀察到的行為內(nèi)容除了康復(fù)訓(xùn)練和器械健身之外，還有集體健身操、思維訓(xùn)練、曬太陽、眺望窗外、觀看他人活動(dòng)以及護(hù)理員與家屬的陪同聊天等多項(xiàng)活動(dòng)，其空間的利用實(shí)態(tài)如圖4所示。

從圖中可以看出，曬太陽、眺望窗外的老人會(huì)選擇南向窗邊的位置休息停留，通道一側(cè)圍繞圓柱設(shè)置的環(huán)形座椅則是觀看兩側(cè)空間以及通道中他人活動(dòng)的最佳場(chǎng)所?？祻?fù)健身空間與運(yùn)動(dòng)鍛煉、思維訓(xùn)練等多功能活動(dòng)空間分居通道兩側(cè)，袋形空間使得康復(fù)健身空間具有一定的安定性，思維訓(xùn)練與集體健身操通常錯(cuò)開時(shí)間段使用同一場(chǎng)所。參與集體健身操的老人多達(dá)35位，其中自理與介助老人使用有靠背的座椅，乘坐輪椅的介護(hù)老人主要集中在便于輪椅移動(dòng)的走廊空間。綠植隔斷對(duì)空間起到限定作用，但也使得空間在老人集體做健身操時(shí)稍顯局促，若隔斷可移動(dòng)則會(huì)更具有靈活性。

6 結(jié)論

通過上述調(diào)查分析可以得出以下主要結(jié)論：

（1）在是否設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練空間以及康復(fù)訓(xùn)練空間與其他空間的關(guān)系和空間形式方面，若機(jī)構(gòu)有專業(yè)康復(fù)師3，康復(fù)訓(xùn)練與器械健身空間應(yīng)合并設(shè)置；空間形式上，獨(dú)立功能用房或同其他公共活動(dòng)空間以開放形式設(shè)置均可。若機(jī)構(gòu)未配置專業(yè)康復(fù)師，則宜設(shè)置開放式的器械健身空間?？祻?fù)健身空間宜鄰近垂直交通空間設(shè)置。

（2）在器械的配置種類方面，應(yīng)根據(jù)機(jī)構(gòu)的工作人員情況和入住老人情況合理選用。若機(jī)構(gòu)無康復(fù)師，則無需配置PT床等僅康復(fù)訓(xùn)練時(shí)使用的器械；若機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象不包括自理老人，則無需設(shè)置跑步機(jī)、乒乓球臺(tái)等大運(yùn)動(dòng)量的器械；若器械在不同樓層的開放空間中分散布置，則應(yīng)根據(jù)各樓層老人的身體機(jī)能特點(diǎn)適宜選用。介護(hù)老人宜優(yōu)先配置步行訓(xùn)練器械，自理、介助老人應(yīng)優(yōu)先配置康復(fù)踏車等肌力訓(xùn)練器械?？刹辉O(shè)置作業(yè)治療專用OT桌，將相關(guān)器具結(jié)合老人日?；顒?dòng)空間適宜配置即可。

（3）在器械的布置方式方面，步行訓(xùn)練用的肋木（或帶肋木的多功能組合器械）、階梯（亦可替代肋木）、平行杠依次自左向右居中排布，其他坐位、臥位訓(xùn)練器械沿墻排布為宜；步行訓(xùn)練用器械與周邊器械之間應(yīng)留出可供繞圈行走的通道，且寬度應(yīng)不小于2m；當(dāng)空間為開放性的多功能空間時(shí)，PT床、電動(dòng)直立床的設(shè)置區(qū)域應(yīng)保證一定的私密性，可用綠植或可移動(dòng)家具與其他空間適當(dāng)分隔?？祻?fù)健身區(qū)也需要考慮輪椅的回轉(zhuǎn)、通行與停放。

（4）在開放的多功能空間中，康復(fù)健身區(qū)與其他多功能活動(dòng)區(qū)應(yīng)有相對(duì)獨(dú)立的空間劃分，宜布置在較具安定性的袋型空間內(nèi)，一側(cè)可開敞；多功能活動(dòng)區(qū)應(yīng)有可供多人同時(shí)進(jìn)行健身操等集體活動(dòng)的開闊區(qū)域并可靈活變動(dòng)；靜坐休息區(qū)應(yīng)布置在靠南向窗邊可曬太陽、眺望窗外之處以及靠近走廊可觀看他人活動(dòng)之處。

注釋

1 C機(jī)構(gòu)中由于為老人提供的按摩服務(wù)均在老人居室內(nèi)進(jìn)行，因而中醫(yī)理療室無老人前往使用，本文中未加討論。

2由于人的心臟在左側(cè)，重心也在左側(cè)，因此左轉(zhuǎn)比右轉(zhuǎn)更加容易，田徑賽跑亦為逆時(shí)針方向。

3康復(fù)師可以是機(jī)構(gòu)專任，也可以是機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)議簽約。