吳秋惠，張桂凡，張晶晶，葛衛(wèi)紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive phlmonary disease，COPD)是威脅大眾健康的常見慢性病，盡管有效的藥物和循證指南已有很大發(fā)展，但發(fā)病率和病死率并無重大變化。研究表明，大多數(shù)哮喘和COPD患者疾病控制不佳的原因之一是患者無法正確使用吸入裝置[1]吸入藥物治療是目前治療哮喘和COPD的重要方式，該療法的主要優(yōu)點(diǎn)是藥物直接輸送到氣道，達(dá)到較高的局部濃度，顯著減少全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。吸入藥物在呼吸道中的沉積模式取決于裝置、藥物配方和患者吸入技術(shù)等多個(gè)因素[2]。吸入裝置的使用涉及一系列復(fù)雜的步驟，需要正確掌握，錯(cuò)誤使用吸入裝置可導(dǎo)致疾病控制不佳、可避免的不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致更高的治療費(fèi)用。有研究表明，50%～80%哮喘和COPD患者未能正確使用吸入裝置[3]。FINK等[4]研究顯示，在美國(guó)由于吸入藥物的錯(cuò)誤使用導(dǎo)致的浪費(fèi)每年5百萬～7百萬美元。

有關(guān)哮喘和COPD的全球及中國(guó)指南均指出，應(yīng)定期評(píng)估患者吸入技術(shù)，并對(duì)其錯(cuò)誤的操作進(jìn)行糾正。盡管目前國(guó)內(nèi)有諸多文獻(xiàn)提及吸入裝置教育的重要性，也有部分藥師參與患者的吸入劑教育，并取得了積極的效果，但這類研究尚未涉及具體吸入技術(shù)評(píng)估要點(diǎn)，進(jìn)一步的研究需要探索患者教育的有效性和頻率，并考慮具體的干預(yù)措施，以提高吸入技術(shù)水平[5]。2017年4—7月，筆者采用自制吸入裝置評(píng)估表格，調(diào)查患者吸入技術(shù)掌握情況，并通過標(biāo)準(zhǔn)化程序明確藥師單次干預(yù)前后的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集在我院呼吸科門診治療的支氣管哮喘及COPD患者，共 112 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。其中使用布地奈德/福莫特羅粉(商品名：信必可都保，每吸160 μg/4.5 μg，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140458)吸入劑72例，用法用量為1吸，bid或2吸，bid；使用噻托溴銨粉(商品名：思力華，每粒18 μg，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20080017)吸入劑40例，用法用量為1吸，qd。記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙情況、受教育程度、并發(fā)癥及最近一年急性加重情況等，見表1。

1.2研究方法 本研究為前瞻性干預(yù)研究，藥師對(duì)使用吸入劑的患者進(jìn)行一次面對(duì)面的吸入技術(shù)指導(dǎo)。為評(píng)估干預(yù)效果，比較干預(yù)前后患者吸入技術(shù)掌握情況。藥師指導(dǎo)后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，并進(jìn)行吸入技術(shù)二次評(píng)估，通過對(duì)比患者兩次吸入技術(shù)掌握情況，了解藥師對(duì)吸入技術(shù)的干預(yù)的效果、患者的接受情況以及疾病癥狀改善情況。

1.3吸入技術(shù)評(píng)估流程 藥師登陸門診醫(yī)生工作站，掃描患者ID號(hào)，告知患者用藥劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)按照吸入劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程使用練習(xí)器對(duì)患者進(jìn)行一次面對(duì)面的吸入操作演示，演示結(jié)束后要求患者根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行操作。為評(píng)估患者吸入技術(shù)，藥師通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，制定各裝置的操作步驟清單，患者在執(zhí)行吸入操作的過程中，由藥師按照事先制定的吸入技術(shù)評(píng)估表格進(jìn)行操作要點(diǎn)打分記錄，每一個(gè)步驟都被記錄操作是否正確，患者操作完成后，由藥師糾正錯(cuò)誤，登記相關(guān)信息，并告知下次電話隨訪時(shí)間。

1.3.1實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)用藥教育流程 ①練習(xí)器操作教育(對(duì)于首次用藥或已經(jīng)使用過該類制劑而未接受過用藥教育者，均采用練習(xí)器進(jìn)行用藥教育)。為患者發(fā)放該吸入劑用藥指導(dǎo)書面材料，為患者介紹該制劑、注意事項(xiàng)說明(包括數(shù)字指示窗口)、劑量桿或劑量旋鈕到位、吸入時(shí)的體位和呼氣準(zhǔn)備；吸入藥物；憋氣；漱口；貯存等流程。②藥師演示用藥流程(告之三“氣”，即“呼氣”“吸氣”“憋氣”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)吸藥前呼氣準(zhǔn)備工作，以及吸藥后的憋氣)。③由患者演示用藥流程。藥師演示完畢后，將練習(xí)器交給患者，患者在藥師監(jiān)督下完成整個(gè)吸入劑操作流程，在用藥過程中，藥師依據(jù)患者操作情況及時(shí)記錄，鼓勵(lì)患者，同時(shí)告知其在用藥中存在的問題，督促患者掌握用藥技巧。④告知患者用藥注意事項(xiàng)。告知患者在吸入結(jié)束后記得用溫水漱口，并將漱口水吐出，以減少口腔和咽喉藥物沉積，減少聲音嘶啞、口咽念珠菌感染等局部不良反應(yīng)，并告之患者堅(jiān)持用藥的重要性。⑤建立患者用藥教育記錄表。對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)用藥教育的患者，藥師均會(huì)建立相應(yīng)的記錄表，包括患者姓名、年齡、門診ID號(hào)、診斷、用藥內(nèi)容及備注等[8]。

1.4效果觀察 1個(gè)月后，藥師電話隨訪患者，并進(jìn)行第二次吸入技術(shù)評(píng)估，記錄患者吸入技術(shù)掌握情況，告知患者堅(jiān)持用藥的重要性，解決患者用藥過程中的相關(guān)疑問。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者兩次吸入技術(shù)評(píng)估詳情見表2。對(duì)比兩次評(píng)估的吸入操作技術(shù)條目數(shù)，不同裝置對(duì)應(yīng)不同的吸入技術(shù)評(píng)估表格。信必可都保用藥教育前后數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；噻托溴銨粉用藥教育前后數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，筆者在本文采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果顯示，對(duì)于不同裝置，患者經(jīng)藥師面對(duì)面評(píng)估教育后，發(fā)生錯(cuò)誤的條目數(shù)顯著降低，信必可都保由教育前人均錯(cuò)誤3.22條下降為0.65條，噻托溴銨由人均錯(cuò)誤3.20條下降為0.56條，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者癥狀控制率80.3%，說明藥師面對(duì)面吸入技術(shù)評(píng)估對(duì)患者正確掌握吸入裝置使用有明確效果，藥師主導(dǎo)的吸入技術(shù)評(píng)估教育對(duì)哮喘和COPD患者必要。

表1患者一般資料

吸入劑年齡/歲男例%BMI/[kg·(m2)-1]吸煙情況吸煙不吸煙受教育程度大學(xué)及以上高中初中小學(xué)文盲并發(fā)癥高血壓糖尿病冠心病過去一年急性加重急診/輸液住院信必可都保 56±152737.523.5±3.727018191513720813010噻托溴銨 67±93382.522.6±3.3832561512281194

3 討論

3.1吸入技術(shù)問題 本研究提示，近90%門診哮喘和COPD患者在使用吸入藥物時(shí)存在一個(gè)或多個(gè)錯(cuò)誤，藥師面對(duì)面教育和指導(dǎo)能顯著改善患者吸入技術(shù)，從第一次教育到第二次隨訪，患者對(duì)不同裝置使用的錯(cuò)誤率均顯著下降，無論患者以前是否使用過吸入裝置，都受益于藥師干預(yù)。本研究中發(fā)現(xiàn)的吸入劑常見使用錯(cuò)誤與其他研究相似，如吸藥前未呼氣、未用力且深長(zhǎng)的吸氣以及吸入后未屏住呼吸等。在對(duì)吸入技術(shù)的詳細(xì)評(píng)估中，也有其他錯(cuò)誤，如未將瓶身直立(都保裝置)，未及時(shí)清理吸嘴以及在使用吸入劑后未及時(shí)漱口等，這些錯(cuò)誤也被認(rèn)為與吸入技術(shù)掌握不佳相關(guān)，因?yàn)樗鼈兛赡軐?duì)吸入藥物的有效性和安全性產(chǎn)生影響。與其他研究類似，筆者發(fā)現(xiàn)，年齡、性別或受教育程度等人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與錯(cuò)誤發(fā)生并無顯著相關(guān)性，吸入技術(shù)的掌握也與吸入藥物的數(shù)量無關(guān)。另外，無論哪種裝置，患者存在問題最多的均是無法做到用力且深長(zhǎng)地吸氣，在吸藥過程中，不用力及吸氣較短是常見問題，藥師在指導(dǎo)該項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)注重對(duì)患者吸氣力度及時(shí)間的教育，盡量鼓勵(lì)患者操作到位，以促進(jìn)藥物有效吸入及藥效發(fā)揮。

表2 患者未正確使用吸入藥物清單

3.2吸入技術(shù)評(píng)估表格的制定 諸多國(guó)外文獻(xiàn)均使用吸入技術(shù)評(píng)估表格對(duì)患者進(jìn)行吸入操作的評(píng)價(jià)及教育，比較一致的研究結(jié)果是患者的吸入技術(shù)掌握不佳。由于不同的吸入裝置存在不同的操作要點(diǎn)，SRIRAM等[9]設(shè)計(jì)了都保裝置、定量吸入器、干粉吸入器、準(zhǔn)納器這四種裝置的操作評(píng)估表格，每個(gè)裝置設(shè)置了10條患者可能出現(xiàn)的操作錯(cuò)誤，用以評(píng)價(jià)患者的吸入操作，研究發(fā)現(xiàn)，用藥依從性差和吸入操作不正確在COPD患者中很常見。

通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，筆者自制了信必可都保裝置與噻托溴銨干粉吸入器的吸入技術(shù)操作清單，每種裝置設(shè)置了20條目的操作細(xì)則及注意事項(xiàng)，這些細(xì)致的操作要點(diǎn)有助于患者正確掌握操作技巧，使藥物充分利用，用以評(píng)估患者吸入技術(shù)。為避免患者發(fā)生吸入操作錯(cuò)誤，藥師按照操作清單對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面干預(yù)，藥師干預(yù)包括循序漸進(jìn)的示范正確的吸入技術(shù)、口頭指導(dǎo)和實(shí)際操作。這些教育手段在諸多研究中已被證實(shí)有效，可以顯著提升患者吸入技術(shù)。

本研究結(jié)果提示，藥師與患者面對(duì)面交流教育對(duì)患者掌握吸入技術(shù)有積極作用，改善了患者用藥依從性和生活質(zhì)量，正確使用吸入裝置對(duì)患者控制病情有重要意義，也提示藥師在呼吸系統(tǒng)慢性病管理中有重要作用。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病控制率低、患者依從性差與患者不能正確操作吸入裝置密切相關(guān)，今后筆者將進(jìn)一步探討吸入技術(shù)評(píng)估頻率、持續(xù)時(shí)間以及慢病患者管理成效等，進(jìn)一步研究藥師干預(yù)對(duì)患者用藥依從性、患者健康生活質(zhì)量以及成本效益分析等，探索可行的藥師參與慢性病管理策略，推動(dòng)藥師參與慢性病管理服務(wù)并提高管理的科學(xué)化程度。