許偉明，胡鏡清＊＊，江麗杰，王傳池，張佳樂，林明欣，段 飛

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

標(biāo)準(zhǔn)化是一門學(xué)科成熟的標(biāo)志[1]，是創(chuàng)新的重要體現(xiàn)[2]。證及辨證長期以來是中醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]，構(gòu)建規(guī)范、量化的辨證標(biāo)準(zhǔn)不僅是滿足中醫(yī)藥學(xué)科體系自身不斷拓展和深化的內(nèi)部需求，也有來自國際社會(huì)的外部壓力，當(dāng)前顯得尤為重要和急迫[4]。診斷指標(biāo)權(quán)重的確定是制定辨證標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[5]。既往發(fā)布的辨證標(biāo)準(zhǔn)多缺乏指標(biāo)權(quán)重，影響其在臨床中推廣和使用。我們課題組從2006 年開始探索將層次分析法（the analytical hierarchy process,AHP）引入并應(yīng)用于辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷指標(biāo)權(quán)重的確定中，并綜合德爾菲法、診斷性試驗(yàn)等方法，成功制訂并發(fā)布了冠心病痰濕證、痰瘀互結(jié)證兩部中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，得到了行業(yè)內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可[6-9]。實(shí)踐表明：改良后的AHP 可操作性進(jìn)一步增強(qiáng)、調(diào)查質(zhì)量進(jìn)一步提高，可作為確定辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷指標(biāo)權(quán)重一種較為穩(wěn)定、有效的方法。本文擬探討AHP 應(yīng)用于構(gòu)建辨證標(biāo)準(zhǔn)的適用性，并介紹具體的改良方式，以利于AHP 推廣應(yīng)用于其他辨證標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，服務(wù)于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

1 層次分析法（the analytical hierarchy process,AHP）簡介

AHP 是一種簡便、靈活而又實(shí)用的多準(zhǔn)則決策方法，由美國運(yùn)籌學(xué)家Saaty TL 于20世紀(jì)70年代首次提出[10]。AHP基本原理是首先將一個(gè)復(fù)雜問題分解為組成因素，并按照相互之間的支配關(guān)系形成層次結(jié)構(gòu)，然后用兩兩比較方法確定不同決策方案的相對重要程度。該方法融合了定性判斷和定量分析，用客觀的數(shù)量形式表達(dá)和處理人的主觀偏好，進(jìn)而能為科學(xué)決策提供依據(jù)[11]。對于缺乏定量數(shù)據(jù)的系統(tǒng)復(fù)雜問題，以及政策性較強(qiáng)或帶有個(gè)人偏好的決策問題難以完全用定量分析方法處理時(shí)，AHP顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[12]。AHP 具體操作大體上可分為以下4 個(gè)步驟：①在分析系統(tǒng)中各組成因素之間關(guān)系的基礎(chǔ)上，建立系統(tǒng)的遞階層次結(jié)構(gòu)；②兩兩比較同一層次各元素關(guān)于上一層次中某一準(zhǔn)則的重要性，進(jìn)而構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣；③通過判斷矩陣計(jì)算被比較元素對于該準(zhǔn)則的相對權(quán)重；④計(jì)算各層元素對于系統(tǒng)目標(biāo)的合成權(quán)重，并進(jìn)行排序[11,13]?？梢?，AHP 整個(gè)過程體現(xiàn)了人決策思維的基本特征，即分解、判斷和綜合。

2 AHP應(yīng)用于構(gòu)建辨證標(biāo)準(zhǔn)的適用性探討

AHP 為何適用于構(gòu)建中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)？概而言之，辨證是一種診斷，其實(shí)質(zhì)屬于思維決策。另外，診斷指標(biāo)權(quán)重確定的過程屬于相對測量。

2.1 辨證本質(zhì)上屬于思維決策過程

雖然學(xué)界關(guān)于證及證候概念問題爭議不休[3,14]，但關(guān)于辨證本質(zhì)屬于思維決策過程卻幾無異議。如全國中醫(yī)診斷第二次專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出：辨證可認(rèn)為是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對臨床資料進(jìn)行綜合分析，判斷所屬證候的思維過程[15]；再如朱文鋒教授認(rèn)為，“辨證”是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，分析辨證依據(jù)（包括癥狀、體征和舌脈象），進(jìn)而確定病理本質(zhì)——證素（其中，證素又分為病位證素和病性證素），最后作出證名診斷的思維認(rèn)識過程[16]，朱文鋒教授也強(qiáng)調(diào)辨證是一種思維決策過程。

一般而言，辨證經(jīng)歷了分解、判斷和綜合等思維決策過程。首先，辨證將證“分解”為癥狀、體征、舌脈象等辨證依據(jù)，中醫(yī)診斷歷來強(qiáng)調(diào)的“四診合參”，就是運(yùn)用望聞問切四種診察方法，多角度、多層次收集患者完整的信息資料，為辨證決策提供依據(jù)。其次，對辨證依據(jù)進(jìn)行辨別、辨析等“判斷”過程，這是達(dá)到辨證精細(xì)化的重要一步。如《傷寒論》很大篇幅都在指導(dǎo)醫(yī)生如何辨析辨證依據(jù)。第56 條“傷寒不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗……宜桂枝湯?！痹摋l文以小便之色，判斷病變在表在里。最后，通過對辨證依據(jù)的分析判斷，“綜合”得出診斷結(jié)論，如脾陽虛證、腎陰虛證等?？梢?，辨證思維過程符合人思維決策的一般路徑，AHP 同樣體現(xiàn)了人決策思維的基本特征。這是AHP用于構(gòu)建辨證標(biāo)準(zhǔn)的前提和基礎(chǔ)。

2.2 診斷指標(biāo)權(quán)重的確定屬于相對測量

AHP 本質(zhì)上是一種關(guān)于相對測量（relative measurement）的理論和方法，同樣地，診斷指標(biāo)權(quán)重的比較本質(zhì)上也是相對測量。何謂相對測量？在經(jīng)典測量中，人們往往希望把握某一事物精確的程度（量）；而在相對測量中，人們并不關(guān)注或者根本無法測量某一事物精確的程度（量），而更關(guān)注事物與事物之間的比例（proportions），也就是相對量[17]。以石頭重量的比較為例，絕對測量中，我們可能關(guān)注兩塊石頭具體的重量；但在相對測量中，我們更關(guān)注這塊石頭比另一塊石頭重多少，對于兩塊石頭具體的重量并非關(guān)注的重點(diǎn)。類似地，在確定辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷指標(biāo)的權(quán)重時(shí)，我們很難精確測量某一診斷指標(biāo)對于診斷證的重要程度，只要明確了對于對于某一證診斷而言，哪些指標(biāo)更重要、重要多少就已足夠。

AHP 具體應(yīng)用于確定診斷指標(biāo)權(quán)重時(shí)，目標(biāo)層一般為證診斷結(jié)果，準(zhǔn)則層一般是癥狀/體征、舌象、脈象3 個(gè)維度，決策層是單一的癥狀/體征/舌象/脈象等具體診斷條目。AHP 中采用兩兩比較方法確定決策方案的相對重要性，也就是每一條目的相對重要性，從而明確每一條目對于辨證結(jié)論的診斷權(quán)重。

3 課題組對AHP調(diào)查方式和調(diào)查問卷的改良

雖然AHP 有諸多優(yōu)勢，但在具體操作實(shí)踐中也存在一些不足。圍繞AHP 調(diào)查方式和調(diào)查問卷設(shè)置，我們作了相應(yīng)改良。

3.1 調(diào)查方式的改良

為保證專家獨(dú)立自主地做出判斷，既往AHP 調(diào)查多采用信函調(diào)查的方式。但實(shí)踐表明：這種方式無法保證問卷填寫者為專家本人，且問卷回收率較低，調(diào)查效率亟待提高；雖然附上了紙質(zhì)版詳細(xì)說明，但專家普遍反映填寫難度較大、邏輯錯(cuò)誤不時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重影響問卷質(zhì)量。

課題組對AHP 調(diào)查方式的改良借鑒了錢學(xué)森等提出的綜合集成研討廳思想。綜合集成研討廳是錢學(xué)森等中國科學(xué)家于20 世紀(jì)90 年代初提出的開放、復(fù)雜巨系統(tǒng)及其綜合集成方法論的實(shí)踐形式[18,19]。當(dāng)前，綜合集成法現(xiàn)時(shí)已成為多學(xué)科交叉領(lǐng)域的重要研究方向，是科學(xué)完善中醫(yī)藥理論體系的重要方法之一。綜合集成研討廳的方法學(xué)特點(diǎn)是：針對復(fù)雜系統(tǒng)問題，充分發(fā)揮專家經(jīng)驗(yàn)作用，將定性判斷轉(zhuǎn)化為定量表達(dá)，并將專家群體、數(shù)據(jù)、各種信息與計(jì)算機(jī)技術(shù)有機(jī)結(jié)合[20]。顯而易見，依賴專家經(jīng)驗(yàn)的定性判斷在證的量化診斷研究中起到了重要且不可替代的作用，因此綜合集成討論廳十分契合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。

以應(yīng)用AHP 確定冠心病痰濕證診斷指標(biāo)權(quán)重為例，我們創(chuàng)新實(shí)踐了中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中層次分析法的“講解—討論—調(diào)查”的現(xiàn)場調(diào)查流程，即以集中會(huì)議討論的形式，邀請全國29 個(gè)省市63 家單位共90 名副高職稱以上的臨床一線專家召開專家咨詢會(huì)，參加討論并現(xiàn)場填寫問卷。會(huì)議開始前，課題組詳細(xì)講解《冠心病痰濕證層次分析法專家咨詢問卷》填寫方法和注意事項(xiàng)，以及本次調(diào)查的背景、診斷條目形成的過程、對相關(guān)研制過程的說明等；然后，與會(huì)專家就研究問題進(jìn)行集中討論；最后，課題組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查過程中，專家遇到的相關(guān)問題均由課題組現(xiàn)場予以解答，會(huì)議結(jié)束時(shí)回收調(diào)查問卷。

3.2 調(diào)查問卷的改良

傳統(tǒng)的AHP 問卷結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，填寫難度較大。仍以冠心病痰濕證AHP 調(diào)查問卷為例，我們構(gòu)建了以冠心病痰濕證的診斷為目標(biāo)層，其中辨證指標(biāo)包括2個(gè)層級，第1 層為臨床癥狀、舌象和脈象共3 個(gè)一級指標(biāo)；第2層為各一級指標(biāo)下的二級指標(biāo)，包括典型臨床癥狀9 個(gè)、舌象3 個(gè)和脈象3 個(gè)共15 個(gè)二級指標(biāo)。運(yùn)用表1 中層次分析法的基本標(biāo)度數(shù)字進(jìn)行比率估計(jì)，然后把這些判斷值輸入矩陣，以比較多個(gè)指標(biāo)的重要性。

當(dāng)判斷第1 層臨床癥狀、舌象和脈象3 個(gè)一級指標(biāo)的相對權(quán)重時(shí)，傳統(tǒng)的冠心病痰濕證AHP 調(diào)查問卷形式及假定的填寫結(jié)果如表2 所示，表格數(shù)值5 表示舌象比臨床癥狀明顯重要，1/3 表示臨床癥狀比脈象稍微重要，3 表示脈象比舌象稍微重要。在這種傳統(tǒng)的專家咨詢判斷矩陣模式下，專家需要對3 個(gè)一級指標(biāo)和臨床癥狀、舌象、脈象共4 個(gè)判斷矩陣進(jìn)行判定。而對二級指標(biāo)臨床癥狀進(jìn)行判定時(shí)，需要判斷36 次，此時(shí)可能會(huì)對專家的判斷能力造成一定的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)判斷能力下降、依從性差等問題。比如，問卷調(diào)查實(shí)際中，特別容易出現(xiàn)這種情況：開始填寫A、B、C 三個(gè)指標(biāo)的相對權(quán)重為A ＞B、B ＞C，當(dāng)兩兩比較次數(shù)過多，填寫專家容易犯C ＞A 這樣的邏輯錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響問卷質(zhì)量。

表1 層次比較賦值表

表2 冠心病痰濕證辨證一級指標(biāo)判斷矩陣

本課題對冠心病痰濕證層次分析法專家咨詢判斷矩陣進(jìn)行改良，改良之后的判斷矩陣示例如表3所示。

在表3 中，衡量尺度劃分為各等級，其中9 對應(yīng)絕對重要，7 對應(yīng)十分重要，5 對應(yīng)比較重要，3 對應(yīng)稍微重要，1 對應(yīng)同樣重要。靠左邊的衡量尺度代表左列因素重要于右列因素，靠右邊的衡量尺度表示右列因素重要于左列因素。專家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和判斷，在對應(yīng)方格中打勾“√”即可。如果認(rèn)為一個(gè)比較應(yīng)該介于絕對重要和十分重要之間，那可以通過在絕對重要和十分重要兩個(gè)方格之間畫圈“○”來表達(dá)看法[21-22]。

4 討論

4.1 改良的AHP可明顯提高調(diào)查質(zhì)量

課題組通過對AHP 調(diào)查方式的改良：①保證調(diào)查專家的真實(shí)性，顯著了提高問卷回收率。比如在課題組前期開展冠心病痰濕證層次分析法調(diào)查中，調(diào)查問卷回收率高達(dá)100%；②相比較郵寄信函調(diào)查無法保證調(diào)查實(shí)效相比，改良的AHP 調(diào)查效率明顯提高。如冠心病痰濕證層次分析法調(diào)查共4 次90 位專家參與，僅在31 天內(nèi)完成所有調(diào)查工作；③更重要的是，現(xiàn)場調(diào)查前開展的課題討論，可保證專家在填寫問卷前已經(jīng)對所研究問題進(jìn)行了全面深入思考，更真實(shí)、客觀地反映專家對研究問題的看法，明顯提高問卷調(diào)查質(zhì)量；④調(diào)查問卷更加簡便，且生動(dòng)形象、易于理解，這樣便于專家判斷，減少了操作中的失誤。在問卷填寫前，對調(diào)查問卷的填寫方式充分而細(xì)致地進(jìn)行說明；在問卷填寫過程中，專家遇到的填寫問題可以及時(shí)高效現(xiàn)場予以解答，可最大程度第減少填寫失誤，提高問卷質(zhì)量。當(dāng)然，相比較信函調(diào)查方式，改良的AHP現(xiàn)場調(diào)查需要更多的經(jīng)費(fèi)支持。

表3 下列各組比較要素，對于“冠心病痰濕證”的相對重要性如何？

4.2 參與標(biāo)準(zhǔn)制定的專家代表性、權(quán)威性仍然是標(biāo)準(zhǔn)制定的關(guān)鍵因素

雖然AHP 是一種穩(wěn)定、有效的確定辨證標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)權(quán)重的方法之一，但方法本身無法取代標(biāo)準(zhǔn)制定者。AHP 本質(zhì)上作為一種專家參與的決策方法，與會(huì)專家的代表性、權(quán)威性仍然是制約標(biāo)準(zhǔn)研制質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在我們之前的調(diào)查中，現(xiàn)場調(diào)查專家全部來自于全國各地區(qū)從事多年心血管臨床工作、且正處于臨床一線的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家，調(diào)查專家達(dá)到90位，盡可能保證標(biāo)準(zhǔn)制定專家的權(quán)威性和代表性。

除了考慮指標(biāo)的相對權(quán)重，決策者（專家）權(quán)重也同樣重要。已經(jīng)有研究提出：系統(tǒng)地評價(jià)復(fù)雜問題，是多個(gè)專家在熟悉各方案及各方案評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，通過評估方案的指標(biāo)體系來完成的。對于群體決策來說，除了要考慮指標(biāo)體系中各指標(biāo)權(quán)重（用以考核備選方案的價(jià)值與水平）外，決策者/專家權(quán)重（用以衡量各評審專家在本次評審過程中重要程度）也不容忽視，即各評審專家的決策并不是均權(quán)。層次分析法可以為指標(biāo)權(quán)重的確定提供解決方案，但無法解決專家權(quán)重問題[23]。在未來AHP 應(yīng)用實(shí)踐中，也應(yīng)充分考慮到專家權(quán)重的確定問題。

需強(qiáng)調(diào)的是，和一般的評價(jià)方法特別是模糊綜合評價(jià)相比，AHP 更為客觀。但當(dāng)指標(biāo)過多（超過9 個(gè)）時(shí)，指標(biāo)權(quán)重兩兩比較的工作量太大，易引起調(diào)查專家的反感和判斷混亂。同時(shí)，常規(guī)的AHP 方法假設(shè)同一層次的元素之間相互獨(dú)立，不存在相互依存關(guān)系。這種假設(shè)在簡化了系統(tǒng)內(nèi)部元素復(fù)雜關(guān)系的同時(shí)，也限制了其在復(fù)雜系統(tǒng)中的應(yīng)用。為此，Saaty TL 教授在1996 年系統(tǒng)提出了ANP（Analytic Network Process）理論，將系統(tǒng)內(nèi)各元素的關(guān)系用類似網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)表示，而不再是簡單的遞階層次結(jié)構(gòu)[24]。但辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷條目之間是否相對獨(dú)立？這一問題目前學(xué)界仍存在爭議，能否將ANP 理論和方法應(yīng)用于辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷條目權(quán)重的確定中，也正是我們下一步研究的方向。

5 結(jié)語

總而言之，課題組改良后的AHP 可操作性進(jìn)一步增強(qiáng)、調(diào)查質(zhì)量進(jìn)一步提高，可作為確定辨證標(biāo)準(zhǔn)診斷指標(biāo)權(quán)重一種較為穩(wěn)定、有效的方法，值得在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。