金 凱 俞瑞東 吳志雄 陸小川 韓 冰 宋曉華

重癥感染是ICU危重癥患者的主要死因之一，老年患者由于基礎(chǔ)狀況較差，癥狀往往不典型，且病情變化迅速，病死率極高[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷，準(zhǔn)確評(píng)估并采用有效的措施，對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前，臨床監(jiān)測(cè)感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)較多，血常規(guī)、病原學(xué)、細(xì)胞因子等，但對(duì)于重癥感染仍缺乏足夠的敏感度和特異性[2]。近年來(lái)研究表明，血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)參與多種慢性炎性、自身免疫性疾病等，但目前主要應(yīng)用于各種惡性腫瘤的診斷及預(yù)后評(píng)估，鮮有關(guān)于其在老年重癥感染患者中應(yīng)用的研究報(bào)道[3,4]。本研究分析老年ICU重癥感染患者PLR變化，探討其對(duì)重癥感染預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2016年1月～2017年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院ICU收治的老年重癥感染患者96例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查確診，即同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀體征：①體溫>38℃或<36℃；②呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③心率>90次/分；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。(2)患者年齡≥60歲，臨床資料完整。(3)排除ICU住院時(shí)間<24h者，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性功能障礙者。其中男性61例，女性35例，患者平均年齡68.5±3.7歲；原發(fā)?。阂认傺?7例，術(shù)后腹腔感染26例，術(shù)后肺部感染20例，膿毒血癥13例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)患者或家屬知情同意。

2.數(shù)據(jù)收集：收集所有ICU重癥感染患者的臨床資料，包括年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、28天病死率等，于入住ICU時(shí)采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行病情評(píng)估，并采集外周靜脈血3ml，檢測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)，采用散射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)，i-STAT SN2-52000型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定血乳酸(Lac)，利用日本SYSMEX XE-2100型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等。PLR=外周血血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。由于PLR呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)為臨界值分為低PLR組(<115)和高PLR組(≥115)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，先進(jìn)行預(yù)后影響因素的單因素分析，有意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，分別計(jì)算受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)下面積，并采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.高PLR組和低PLR組相關(guān)臨床指標(biāo)比較：與低PLR組比較，高PLR組APACHE Ⅱ評(píng)分、中性粒細(xì)胞、CRP、Lac、28天病死率明顯升高，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯增加，PaO2/FiO2明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、WBC、總住院時(shí)間及合并癥在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 高PLR組和低PLR組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.老年重癥感染患者預(yù)后的單因素分析：以28天內(nèi)死亡或存活作為預(yù)后分析的因變量，單因素分析顯示年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、PaO2/FiO2、Lac、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、PLR與死亡相關(guān)(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 老年重癥感染患者預(yù)后的單因素分析

3.老年重癥感染患者預(yù)后的多因素分析：APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac、PLR是老年重癥感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 老年重癥感染患者預(yù)后的多因素分析

4.各指標(biāo)對(duì)患者28天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值：首選PLR對(duì)預(yù)后進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，預(yù)測(cè)老年重癥感染患者28天內(nèi)死亡的AUC為0.772(95%CI：0.674～0.869)，此時(shí)敏感度為73.4%，特異性為71.2%；對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac、PLR進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac、PLR聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.804(95%CI：0.731～0.853)，此時(shí)PLR最佳cut-off值為117.8，敏感度為83.1%，特異性為81.9%，均顯著高于APACHE Ⅱ評(píng)分(Z=2.17，P=0.044)、Lac(Z=3.26，P=0.038)、PLR(Z=3.78，P=0.031)3個(gè)指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果。PLR與APACHE Ⅱ評(píng)分的敏感度(Z=1.67，P=0.271)、特異性(Z=1.87，P=0.118)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者敏感度(Z=3.10，P=0.032)、特異性(Z=2.87，P=0.039)均明顯高于Lac，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖1。

圖1 PLR、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分、聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)圖

討 論

重癥感染極易引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥、膿毒性休克乃至多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥、危及患者生命。研究已證實(shí)，失控的炎性反應(yīng)在重癥感染的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，有效抑制過(guò)度的炎性反應(yīng)對(duì)于重癥感染的治療具有至關(guān)重要的作用[6]。APACHE Ⅱ評(píng)分、CRP以及多種炎性因子可用來(lái)判斷重癥感染的病情及炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。血常規(guī)作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的感染性檢測(cè)指標(biāo)，以其方便快捷、價(jià)格低廉，常用于反映機(jī)體的感染與炎性狀態(tài)，但其項(xiàng)目較多，單純選取個(gè)別項(xiàng)目進(jìn)行判斷易造成對(duì)其他項(xiàng)目的忽視，從而出現(xiàn)誤判[7]。近年來(lái)，隨著臨床上對(duì)感染、炎癥的深入認(rèn)識(shí)，血常規(guī)中的部分“次要”指標(biāo)，如PLT及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比值等愈發(fā)引起關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)變化所反映的機(jī)體在遭到感染打擊時(shí)血細(xì)胞有形成分生成、消耗的改變，有助于提高血常規(guī)在感染性疾病中的診斷價(jià)值[8]。

PLR是近年來(lái)新的系統(tǒng)性炎性指標(biāo)，其水平表明外周血血小板的升高和(或)淋巴細(xì)胞的相對(duì)減少，在惡性腫瘤、心血管疾病等多種疾病中可提示炎癥，并與預(yù)后密切相關(guān)[9,10]。血小板屬于急性期反應(yīng)物，早期感染或炎癥等刺激引起巨核細(xì)胞增生，導(dǎo)致血小板增多，通過(guò)分泌多種生物活性物質(zhì)如血小板活化因子、白細(xì)胞介素-8等，同時(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞、WBC等相互作用，釋放炎性因子參與炎性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞水平可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，若其水平下降則無(wú)法調(diào)控特異性免疫反應(yīng)抵抗病原體感染，當(dāng)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)被打破時(shí)，炎性反應(yīng)則向失控狀態(tài)發(fā)展[11～13]。劉洋等[14]研究報(bào)道，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與炎性反應(yīng)呈現(xiàn)負(fù)性相關(guān)的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，與低PLR組比較，高PLR組APACHE Ⅱ評(píng)分、中性粒細(xì)胞、CRP、Lac、28天病死率明顯升高，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯增加，PaO2/FiO2明顯降低(P<0.05)，提示早期PLR的升高與老年重癥感染患者的臨床指標(biāo)密切相關(guān)，可能與不良預(yù)后存在內(nèi)在聯(lián)系。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于PLR與重癥感染的總體預(yù)后的關(guān)系仍缺乏足夠證據(jù)[15,16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac、PLR均是影響老年重癥感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線(xiàn)分析顯示APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac、PLR聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)于老年重癥感染患者28天內(nèi)死亡具有更高的敏感度、特異性其預(yù)測(cè)效能高于3個(gè)指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，PLR的敏感度、特異性與APACHE Ⅱ評(píng)分基本接近，均明顯優(yōu)于Lac(P<0.05)，一方面說(shuō)明多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估能夠進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)后的評(píng)估效能，另一個(gè)方面提示PLR在早期準(zhǔn)確識(shí)別老年重癥感染患者的預(yù)后具有較高價(jià)值，有助于盡早調(diào)整治療策略，最大限度地降低病死率[17]。PLR綜合了兩種血常規(guī)項(xiàng)目，較單一項(xiàng)目更為穩(wěn)定，能夠克服由于脫水或標(biāo)本處理過(guò)程等多種因素對(duì)血細(xì)胞的影響，故對(duì)感染的病情及預(yù)后具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[13,14]。馮然等[18]研究認(rèn)為，PLR可更好地反映機(jī)體的炎性反應(yīng)程度，同時(shí)有效規(guī)避了感染、應(yīng)激等因素對(duì)白細(xì)胞各亞型絕對(duì)值的影響。交感神經(jīng)興奮時(shí)血小板、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值可能同時(shí)增高，但PLR可保持不變。

綜上所述，早期PLR是ICU老年重癥感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)性強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)院均可開(kāi)展，有助于老年重癥感染患者的預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)臨床決策。鑒于本研究為回顧性分析，樣本量較少，且PLR臨界值的選擇可能存在一定局限性，僅謹(jǐn)慎得出以上結(jié)論，今后將積累更多樣本進(jìn)行前瞻性研究，深入探討早期PLR對(duì)老年重癥感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。