彭少林，熊靜妮，李玨笛，沙永紅，張美彪※

( 1.懷化市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，湖南 懷化 418000； 2.國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心懷化分中心，湖南 懷化 418000；3.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 吉首416000)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病多種慢性并發(fā)癥之一。國(guó)外研究顯示，有10%～20%的患者在診斷為糖尿病時(shí)就已出現(xiàn)DPN，且確診糖尿病后5、10、20年，DPN的發(fā)生率為30%～90%[1-3]。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于DPN的篩查發(fā)現(xiàn)，DPN患病率為52.97%[4]?；贒PN的高患病率和強(qiáng)隱匿性，若對(duì)其重視不夠或治療不當(dāng)可致嚴(yán)重感覺(jué)缺失、疼痛、足部潰瘍、感染，嚴(yán)重時(shí)存在截肢致殘風(fēng)險(xiǎn)[5]。嚴(yán)重糖尿病足所致的截肢在所有非創(chuàng)傷性截肢中排第一位，且截肢后患者全因病死率最高可達(dá)13%[6]。糖尿病和DPN給人類(lèi)健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響，并造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問(wèn)題。

研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)為一種含硫醇基的蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期研究認(rèn)為Hcy與DPN無(wú)明顯關(guān)系，后續(xù)更多研究逐步發(fā)現(xiàn)Hcy與微血管、神經(jīng)病變關(guān)系密切，并可用于神經(jīng)病變監(jiān)測(cè)[7-8]。胱抑素C(cystatin C，CysC)為一種小分子蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的可逆競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，可作為非常優(yōu)越的反映腎小球及腎小管病變的血清學(xué)標(biāo)志物。腎臟病變和神經(jīng)病變都涉及血管損傷，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CysC可通過(guò)直接或間接作用導(dǎo)致血管損傷，引發(fā)神經(jīng)病變，但具體作用機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)對(duì)Hcy和CysC在DPN中的作用予以綜述。

1 Hcy與CysC的關(guān)系

目前認(rèn)為，血清Hcy和CysC水平與血管病變及其他疾病存在正相關(guān)。Li等[9]對(duì)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者發(fā)生的對(duì)比劑腎病的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy和CysC水平在對(duì)比劑腎病患者中明顯升高，兩者呈正相關(guān)，并與肌酐值呈正相關(guān)，但與估算的腎小球?yàn)V過(guò)率不相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)對(duì)比劑腎病發(fā)生的獨(dú)立生物學(xué)標(biāo)記。周明鍇和程倚萌[10]對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行病理對(duì)照研究指出，血清Hcy與CysC水平呈正相關(guān)，血清Hcy高水平是復(fù)發(fā)性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。Fu等[11]在老年性急性心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)，Hcy與CysC水平呈線性關(guān)系，是長(zhǎng)期全因病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee等[12]在代謝綜合征患者中發(fā)現(xiàn)，CysC水平與Hcy、胰島素抵抗指數(shù)、白蛋白與肌酐比值呈正相關(guān)。綜上所述，一些大血管疾病和其他疾病中Hcy、CysC呈正相關(guān)，但并未涉及具體機(jī)制，有待更多基礎(chǔ)研究和臨床研究加以探索。

糖尿病微血管并發(fā)癥主要是糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、DPN。聶偉明等[13]對(duì) 2型糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行Hcy、CysC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合檢測(cè)出糖尿病并發(fā)癥的陽(yáng)性率更高，糖尿病腎病組CysC水平最高，但并未進(jìn)一步明確Hcy和CysC的相關(guān)性。秦淑國(guó)等[14]在糖尿病腎病中的研究揭示Hcy與CysC呈正相關(guān)(r=0.581，P<0.05)。Chowdhury[15]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變Hcy和CysC的水平均顯著升高，相互間存在關(guān)聯(lián)，在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變中有重要的臨床價(jià)值和意義。袁娟[16]對(duì)DPN的研究指出，隨著Hcy水平升高，血漿CysC水平亦升高(r=0.598，P<0.05)，同時(shí)，在亞臨床神經(jīng)病變組兩者均已升高，提示早期進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和干預(yù)可能對(duì)DPN的發(fā)生、發(fā)展起阻礙作用。陳德鵬[17]對(duì)單純2型糖尿病以及合并DPN的患者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，控制各種混雜因素后，Hcy與CysC依舊呈正相關(guān)(r=0.65，P<0.05)。總之，糖尿病微血管并發(fā)癥中Hcy與CysC均呈正相關(guān)，兩者可通過(guò)協(xié)同作用參與疾病的病理生理過(guò)程。Hcy和CysC關(guān)系密切，共同監(jiān)測(cè)有助于相關(guān)疾病診療。

2 Hcy與DPN的關(guān)系

近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖脂代謝失調(diào)、微血管障礙、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等在DPN的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，血管因素在DPN機(jī)制中亦越來(lái)越受到重視。Tesfaye和Selvarajah[1]在歐洲糖尿病年會(huì)的報(bào)告中提到，僅有少量小動(dòng)脈能穿過(guò)周?chē)窠?jīng)被覆神經(jīng)束膜到達(dá)神經(jīng)內(nèi)膜，同時(shí)存在動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，可見(jiàn)，神經(jīng)滋養(yǎng)血管的動(dòng)靜脈分流可進(jìn)一步減少神經(jīng)內(nèi)膜血供，導(dǎo)致DPN發(fā)生。

de Luis等[8]的一項(xiàng)根據(jù)血清Hcy濃度差異(高濃度Hcy組和低濃度Hcy組)調(diào)查155例2型糖尿病患者橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高濃度Hcy組神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高于低濃度組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Hcy水平的高低可能與DPN無(wú)關(guān)。隨后，Bruce和Young[18]對(duì)一個(gè)加拿大部落人群的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平與女性、糖化血紅蛋白、低文化水平、吸煙等均是DPN的獨(dú)立相關(guān)因素，且高Hcy水平DPN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平Hcy的2倍。以上兩項(xiàng)研究結(jié)果差異的原因可能是人群背景不同(前者為黑人和西班牙裔，后者為白種人)、分層水平不同(前者將Hcy≥15 μmol/L定義為高Hcy，后者將Hcy≥12 μmol/L定義為高Hcy)。Wang等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平與我國(guó)糖尿病患者的神經(jīng)病變的發(fā)生呈獨(dú)立正相關(guān)，校正混雜因素后，隨著血漿Hcy的增加，神經(jīng)病變發(fā)生率也增加。一項(xiàng)Meta分析表明，亞洲人和白種人中高血清Hcy水平可能是DPN重要的危險(xiǎn)因素之一[20]。Hcy與DPN存在密切相關(guān)性，但對(duì)DPN具體相關(guān)指標(biāo)(如神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)病變相關(guān)癥狀體征)并未涉及。

Hcy與感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度之間也有聯(lián)系。美國(guó)匹茲堡大學(xué)公共衛(wèi)生研究生院一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6年的研究顯示，高水平Hcy更容易導(dǎo)致感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺失，進(jìn)而影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能[21]。陳福蓮等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)，與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)等感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度也呈負(fù)相關(guān)，與正中神經(jīng)的F波和脛神經(jīng)H反射的潛伏期呈正相關(guān)。陳德鵬[17]對(duì)2型糖尿病的研究結(jié)論與上述研究基本一致。羅宇[23]的研究也支持上述觀點(diǎn)，表明Hcy與感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)，但均未進(jìn)一步探究Hcy作為一種血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)DPN的發(fā)生或用于監(jiān)測(cè)DPN轉(zhuǎn)歸情況，Hcy能否作為反映神經(jīng)傳導(dǎo)速度的一種有效血清學(xué)指標(biāo)仍有待進(jìn)一步探究。DPN常起病隱匿，病變程度不一，神經(jīng)病變嚴(yán)重程度也是臨床需要考量的指標(biāo)，目前認(rèn)為，Hcy與DPN嚴(yán)重程度同樣具有相關(guān)性。González等[24]將196例2型糖尿病患者按照神經(jīng)功能缺損評(píng)分分為3組，探討血清Hcy與2型糖尿病患者DPN發(fā)生率及其嚴(yán)重程度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較高組血清Hcy水平顯著高于其他兩組，且校正混雜因素后差異仍然存在，提示Hcy有望成為一種預(yù)測(cè)DPN嚴(yán)重程度的血清學(xué)標(biāo)志物；同時(shí)還指出，神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)估DPN時(shí)，血清Hcy水平每增加1 μmol，DPN的發(fā)生率增長(zhǎng)23%。我國(guó)有研究發(fā)現(xiàn)，將DPN患者根據(jù)多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)分為輕、中、重度3組，中、重度組Hcy、CysC水平均明顯高于輕度組，隨著DPN程度加重，兩者水平也升高[25]。DPN早期應(yīng)加強(qiáng)重視，盡早使用藥物干預(yù)降低Hcy、CysC水平，可在一定程度上延緩或阻止神經(jīng)病變程度的加重。

Hcy與DPN存在相關(guān)性，但Hcy導(dǎo)致神經(jīng)病變的具體機(jī)制仍不明確。高Hcy在血管內(nèi)皮細(xì)胞中堆積，可直接作用于神經(jīng)細(xì)胞突觸連接處，使神經(jīng)遞質(zhì)釋放受阻、神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，神經(jīng)細(xì)胞功能受損致神經(jīng)纖維功能下降，從而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用[26]。Hcy在代謝過(guò)程中產(chǎn)生一些活性自由基，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而使體內(nèi)舒血管物質(zhì)(如一氧化氮、前列環(huán)素等)減少，縮血管物質(zhì)分泌增加，使神經(jīng)內(nèi)膜血管舒張功能障礙，局部血流缺乏引起神經(jīng)缺血受損。董燕燕和陳光亮[26]認(rèn)為，Hcy可通過(guò)多種信號(hào)通路致細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，使血管基膜增厚，導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變和血管重構(gòu)。同時(shí)，Hcy代謝衍生物和高Hcy均可引起體內(nèi)凝血機(jī)制平衡被破壞，使血液高凝，促發(fā)微血栓形成而加重神經(jīng)組織缺血缺氧損傷[27]。此外，Hcy代謝過(guò)程中關(guān)鍵的維生素(如維生素B6、維生素B12等)也會(huì)受到高Hcy影響致吸收障礙，導(dǎo)致神經(jīng)病變[28]。因此，在確診糖尿病或DPN后，初期篩查Hcy水平可能對(duì)早期防治神經(jīng)病變和評(píng)估疾病進(jìn)展有利。

3 CysC與DPN的關(guān)系

CysC對(duì)腎功能的評(píng)估有重要意義，在慢性腎臟疾病中的臨床運(yùn)用越來(lái)越廣泛，與冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等疾病也有一定關(guān)聯(lián)，并且在心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后中扮演重要角色[29-30]。國(guó)內(nèi)外糖尿病微血管病變的研究多集中在探究CysC對(duì)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響，結(jié)果表明，糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的CysC均升高是其獨(dú)立影響因素，可能與兩者同屬于糖尿病微血管病變有一定關(guān)系[31-32]。DPN也屬于糖尿病微血管病變中的一種，與糖尿病腎病間亦存在相關(guān)性[33]。韓國(guó)光州大學(xué)的一項(xiàng)對(duì)糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重糖尿病心中自主神經(jīng)病變患者血清CysC水平顯著高于正常者和早期病變者，在調(diào)整年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、高血壓、高脂血癥、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、表皮生長(zhǎng)因子受體等因素后CysC水平仍與糖尿病心中自主神經(jīng)病變呈正相關(guān)[34]。Ai等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，CysC對(duì)糖尿病足部潰瘍有重要的預(yù)后意義，CysC>1.35 mg/L將使足部潰瘍無(wú)法愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。趙蔚菁等[36]通過(guò)對(duì)CysC與糖尿病慢性并發(fā)癥的比較研究發(fā)現(xiàn)，CysC在亞臨床神經(jīng)病變組和臨床神經(jīng)病變組中均高于對(duì)照組，認(rèn)為CysC可作為糖尿病診斷后用于監(jiān)測(cè)神經(jīng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)因子。上述研究均從不同層面證實(shí)了CysC與DPN之間的正相關(guān)性，但并未就具體切點(diǎn)做出明確定義。晏丕軍等[29]將352例糖尿病患者分為高CysC組(n=89)與低CysC組(n=263)比較DPN發(fā)生率的研究表明，高CysC組DPN發(fā)生率高于低CysC組(52.81%比22.81%，P<0.01)；受試者工作特征曲線顯示，預(yù)測(cè)2型糖尿病發(fā)病敏感性和特異性較高的CysC為0.996 mg/mL，且CysC每增加1 mg/L，2型糖尿病患者中DPN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高9.394倍。Hu等[37]對(duì)937例2型糖尿病患者進(jìn)行CysC與DPN的現(xiàn)狀研究指出，校正混雜因素后，CysC仍與DPN相關(guān)，Spearman的相關(guān)分析顯示，不同濃度CysC組DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨其濃度升高而升高，受試者工作特征曲線分析表明，男性和女性患者篩查DPN的最佳切點(diǎn)分別是1.25 mg/L、1.05 mg/L。上述兩項(xiàng)研究明確了CysC預(yù)測(cè)DPN的最佳切點(diǎn)，但兩者切點(diǎn)并不完全相同，可能的主要原因是：①研究分組不同造成入組患者基線水平存在差異。前者分為糖尿病神經(jīng)病變組、非糖尿病神經(jīng)病變組，后者分為非糖尿病組、單純糖尿病組、糖尿病神經(jīng)病變組；②CysC四分位分組不同造成相關(guān)數(shù)據(jù)獲取偏倚。前者分為高CysC組(CysC≥0.992 mg/L)與低CysC組(CysC<0.992 mg/L)；后者分為CysC<0.9 mg/L、 0.9 mg/L≤CysC≤1.1 mg/L、1.2 mg/L≤CysC≤1.3 mg/L、CysC>1.3 mg/L。

CysC與DPN中神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)的關(guān)系不一致。羅璇和韋少恒[38]的研究顯示，CysC與正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅、正中神經(jīng)F波潛伏期各項(xiàng)數(shù)據(jù)均無(wú)明顯相關(guān)性。陳蘭英等[39]將DPN患者中CysC水平進(jìn)行四分位法分為4組后比較不同血清CysC水平與神經(jīng)傳導(dǎo)速度關(guān)系的發(fā)現(xiàn)，伴隨血清CysC水平增加，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CysC與腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅呈負(fù)相關(guān)，與正中神經(jīng)潛伏期呈正相關(guān)。兩項(xiàng)研究存在部分不一致的可能原因?yàn)椋孩傺芯恐袠颖玖坎町悓?dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚；②入組患者檢測(cè)CysC和肌電圖的方法差異使結(jié)果產(chǎn)生偏差；③CysC影響DPN的途徑較多，未納入其他因素進(jìn)行分析。目前，關(guān)于CysC與DPN關(guān)系有的觀點(diǎn)主要有：①CysC作為內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可抑制亞甲基四氫葉酸還原酶、蛋氨酸合成酶、胱硫醚β合成酶等酶的活性，使Hcy分解代謝受阻，Hcy升高，而高水平的Hcy又可通過(guò)促進(jìn)氧自由基的生成等方式損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制一氧化氮合成，減少微血管血流而導(dǎo)致神經(jīng)纖維損傷和缺血[37]。②CysC可刺激體內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生微血管病變導(dǎo)致DPN[40]。③CysC可使體內(nèi)纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，血管平滑肌細(xì)胞增殖后損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生DPN[41]。

4 小 結(jié)

神經(jīng)肌電圖檢查是目前糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DPN需結(jié)合患者臨床癥狀和相關(guān)體征做出診斷，其預(yù)后和治療效果評(píng)價(jià)也需改善上述指標(biāo)，一直缺乏特異性血清學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前，Hcy、CysC在DPN發(fā)生發(fā)展中的關(guān)系越來(lái)越受到重視，甚至有部分研究認(rèn)為可將兩者作為預(yù)測(cè)DPN發(fā)生和后期監(jiān)測(cè)的有效生物學(xué)標(biāo)志物，但仍缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)將其作為DPN篩查和血清學(xué)診斷指標(biāo)，需要更多的多中心、大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。