陳德鋼,余洪波,郝云武,范欣歡,李 聰,徐鵬程

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院/安徽省六安市人民醫(yī)院泌尿外科 237000)

隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，目前腹腔鏡腎癌根治術(shù)及腎部分切除術(shù)已成為腎癌治療的常規(guī)手術(shù)[1]。目前，腹腔鏡手術(shù)治療腎腫瘤的主要方式有經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路，兩種方式在國內(nèi)外均有不同程度的應(yīng)用，在處理一般大小腎腫瘤或較小腎腫瘤時均能取得不錯療效。但在處理體積較大或巨大腎臟腫瘤(直徑大于7 cm)時，單一手術(shù)方式可能會因術(shù)中操作困難或并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開放。本研究對比采用后腹腔入路輔助腹腔入路與經(jīng)腹腔入路和開放手術(shù)治療直徑大于7 cm腎臟腫瘤，旨在探求后腹腔入路輔助腹腔入路治療巨大腎腫瘤在臨床工作中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月至2017年12月治療的直徑大于7 cm腎腫瘤患者89例，其中經(jīng)后腹腔鏡輔助腹腔入路(A組)治療32例，男18例，女14例，年齡50～75歲，平均(63.50±7.53)歲；左腎20例，右腎12例；腫瘤直徑7.2～10.5 cm，平均(7.94±0.64)cm。腹腔鏡手術(shù)(B組)30例，男17例，女13例，年齡52～77歲，平均(64.50±7.30)歲；左腎16例，右腎14例；腫瘤直徑6.5～9.5 cm，平均(7.61±0.68)cm。開放手術(shù)(C組)27例，男15例，女12例，年齡56～74歲，平均(64.85±5.65)歲；左腎13例，右腎14例，腫瘤直徑7.0～9.5 cm，平均(7.87±0.60)cm。

1.2方法

1.2.1治療方式 A組患者全身麻醉后，取完全健側(cè)臥位，軀體平床邊緣，并固定妥當(dāng)。先采用經(jīng)腹膜后入路，分離鉗及超聲刀清除腹膜后脂肪，在腰大肌表面內(nèi)側(cè)打開Gerota筋膜，沿腎周筋膜與腰大肌筋膜間向腎門分離，少數(shù)病例可在腎門處直接分離暴露出腎蒂血管，可直接予以阻斷腎動脈，但大多數(shù)病例瘤體較大，腎蒂血管分離困難(如瘤體較大擠壓腹膜后空間或與周圍組織粘連嚴(yán)重或出現(xiàn)大面積腹膜侵犯或損傷等)。此時，用后腹腔超聲刀簡單游離腎臟腹側(cè)，直接打開后腹膜，建立腹腔間隙，穿刺置入Trocar，見圖1。擴大打開的后腹膜，下翻結(jié)腸，游離腎下極，于髂血管處尋及輸尿管，上挑輸尿管并游離至腰大肌表面，阻斷輸尿管。挑起腎下極，進一步向頭側(cè)游離，直至腎靜脈，在腎靜脈后上方尋找腎動脈，進一步處理腎蒂血管。若尋找困難(如腫瘤體積較大擠壓導(dǎo)致患側(cè)腎臟不易上抬，此時，腎蒂血管尋找難度增加)，則轉(zhuǎn)換至腹膜后途徑將腎臟翻至腹腔，空間足夠情況下繼續(xù)在背側(cè)尋找腎動脈，見圖2。阻斷腎動脈后，雙重入路相互轉(zhuǎn)換充分游離腎臟，最后阻斷腎靜脈。術(shù)畢，取出標(biāo)本，留置負(fù)壓引流管1根。

A、B、C：常規(guī)腹膜后腔鏡手術(shù)置入TROCAR位置；E：臍部穿刺點；D、F：穿刺點的選擇根據(jù)腫瘤位置情況靈活變化

圖1各穿刺點分布

B組全身麻醉后患者取健側(cè)斜臥位，于鎖骨中線下1 cm切一小口，建立CO2氣腹。穿刺Trocar，置入腹腔鏡，于腹直肌外緣臍上3 cm及臍下3 cm、髂前上棘上方穿刺置入Trocar。用超聲刀切開側(cè)腹膜，游離腸旁韌帶，暴露腎周筋膜，游離腎下極并顯露輸尿管，繼續(xù)游離至腎蒂。找到腎動靜脈，Hem-o-lok離斷腎動、靜脈。完整切除腎臟及周圍脂肪、筋膜，掃清周圍淋巴結(jié)。將切除的腫瘤置入標(biāo)本袋，放置引流管，縫合切口。

C組取第11肋間或第12肋下切口，在腎周筋膜與腰肌間游離腎臟，分離、結(jié)扎并切斷腎蒂、輸尿管，完整切除整個腎臟、腎周脂肪、腎門淋巴結(jié)。

1.2.2觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

2.13組患者年齡、腫瘤直徑比較 3組患者的年齡、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

A：打開后腹膜；B：建立腹腔間隙，擴大打開的后腹膜；C：游離腎下極，于髂血管處尋及輸尿管；D：挑起腎下極；E：在腎靜脈后上方尋找腎動脈，進一步處理腎蒂血管；F：在背側(cè)尋找腎動脈

圖2手術(shù)過程

2.2手術(shù)指標(biāo)基線均衡性分析 A組2例(6.25%)出現(xiàn)高碳酸血癥，停止氣腹及麻醉處理后15 min恢復(fù)；手術(shù)時間120～200 min，平均(155.00±22.07)min；出血量80～200 mL，平均(141.56±33.76)mL；術(shù)后3～5 d通氣，平均(3.44±0.72)d；術(shù)后住院7～9 d，平均(7.34±0.65)d；B組2例(6.67%)出現(xiàn)高碳酸血癥，處理后恢復(fù)，手術(shù)時間150～230 min，平均(184.17±20.64)min；出血量100～260 mL，平均(191.50±46.17)mL；術(shù)后4～6 d通氣，平均(4.43±0.73)d；術(shù)后住院6～9 d，平均(7.53±0.94)d；C組手術(shù)時間120～180 min，平均(154.07±16.64)min；出血量210～400 mL，平均(309.63±50.23)mL；術(shù)后4～6 d通氣，平均(4.74±0.59)d；術(shù)后住院7～12 d，平均(8.67±1.39)d，3組手術(shù)時間(t=21.62)、出血量(t=113.13)、通氣時間(t=29.83)、住院天數(shù)(t=14.09)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)處理腎臟占位性病變在國內(nèi)或國外都已成為一種常態(tài)，無論是處理腎臟疾病或是腎上腺疾病，較多文獻都證實了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性。自2006年以來，腹腔鏡技術(shù)治療腎癌已成為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。盡管腹腔鏡技術(shù)已非常普及，但對于直徑大于7 cm的腎臟腫瘤還是多采用開放手術(shù)的方法治療，但也有報道得出腹腔鏡治療巨大、復(fù)雜腎癌較開放手術(shù)有優(yōu)勢[2]，且MO等[3]通過薈萃分析得出腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在腫瘤切口種植轉(zhuǎn)移比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

處理腎臟復(fù)雜腫瘤時會因腫瘤大小、生長位置、與周圍器官和血管位置關(guān)系、腫瘤周圍脂肪含量及腫瘤性質(zhì)等因素影響到手術(shù)難度[4-5]。經(jīng)腹膜后入路對胃腸道干擾小，可較快地顯露腎蒂，盡早處理腎動靜脈血管，有助于降低術(shù)中損傷、術(shù)后恢復(fù)不良的風(fēng)險，但手術(shù)空間較小，并且解剖標(biāo)志不易發(fā)現(xiàn)，不利于脂肪組織較多或腫瘤較大的患者[6]，且在巨大腫瘤壓迫、擠壓下可能會出現(xiàn)腎臟移位，腎蒂血管也將更難處理。本研究發(fā)現(xiàn)，處理體積較大腫瘤，尤其是一些超過中線的腫瘤，若首先進行腹膜后入路充分游離背側(cè)，則可能因腫瘤的壓迫、擠壓導(dǎo)致無法處理腎蒂血管，此時選擇直接經(jīng)腹腔入路繼續(xù)游離腹側(cè)后再經(jīng)腹膜后操作時，腎臟的可活動空間將會大大增加，不但降低了手術(shù)風(fēng)險，而且減少了術(shù)中無效操作，增加了手術(shù)流暢性。HA等[7]在進行了多中心的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，腎臟腫瘤位于腎臟背側(cè)或腹側(cè)對手術(shù)入路的選擇具有重要影響，如果位于背側(cè)的腫瘤選擇經(jīng)腹膜后入路，將增加腎動、靜脈血管和周圍血管的處理難度，此時若再經(jīng)腹腔入路來進行腹側(cè)游離及建立足夠空間后處理，則難度會明顯下降。

經(jīng)腹腔入路需要較大范圍地牽拉及游離周圍腸管組織以顯露腎蒂，該操作需要較多的手術(shù)時間[8]；不但在左側(cè)容易受到生殖靜脈和腰靜脈的干擾，而且需要在腎靜脈后方尋找腎動脈，操作困難，尤其是存在動脈變異及腎臟背側(cè)未充分游離情況下，腎臟活動度差，更加費時費力且有可能損傷腎靜脈；但優(yōu)點也很明顯，手術(shù)操作空間較大，具有清晰的解剖標(biāo)志，同時能更好地處理直徑較大或與周圍組織緊密連接的腎臟腫瘤及術(shù)中損傷。

后腹腔入路輔助腹腔入路從原理上講是結(jié)合了兩種入路方式的各自優(yōu)點,既利用了腹膜后入路處理腎蒂組織又利用了腹腔入路的操作空間優(yōu)勢游離腎臟腹側(cè)及腎上極，術(shù)中靈活變換兩種入路來處理腎臟占位，避免了術(shù)中的盲目操作，降低了手術(shù)風(fēng)險。

對于一些外生型的腎臟巨大腫瘤，腹腔鏡進行部分切除也是可行的。TSIVIAN等[9]通過腹腔鏡完成了直徑大于7 cm腎腫瘤的腎部分切除，手術(shù)效果與開放手術(shù)無差別。通過閱讀相關(guān)文獻，筆者認(rèn)為，運用兩種入路協(xié)同操作更能勝任該類手術(shù)，手術(shù)效果也將更好[10]。腎臟巨大腫瘤，尤其是惡性腫瘤，腎靜脈及下腔靜脈癌栓是術(shù)前選擇手術(shù)方式時必須納入考慮的重要因素，在本研究中未發(fā)現(xiàn)合并下腔靜脈血栓病例，但國際上已有此類先例，SANLI等[11]早在2013年就報道了通過聯(lián)合腹膜后和腹腔途徑治療T3期腎腫瘤并行腹腔鏡下瘤栓取出，雖然只對兩例患者進行了報道，但對這種手術(shù)方式表示了認(rèn)可。國內(nèi)同樣也有類似的報道，唐琦等[12]在聯(lián)合腹膜后與腹腔入路腹腔鏡下成功處理了1例右腎癌伴下腔靜脈Ⅰ級癌栓的病例，腫瘤巨大(11.5 cm×7.5 cm×6.5 cm)，患者術(shù)后4 d即出院。

本研究中未出現(xiàn)腎腫瘤合并腹腔其他臟器疾病案例，但對于此類病例，后腹腔入路輔助腹腔入路手術(shù)優(yōu)勢更加明顯，O′SULLIVAN等[13]通過兩種入路協(xié)同操作為1例同時患有腎癌和結(jié)腸癌的患者完成了手術(shù)，效果良好。此外，對于一些非泌尿外科疾病如淋巴瘤，在需要手術(shù)治療時，雙重入路協(xié)作操作也是一項不錯的選擇。KAWANISHI等[14]應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對22例懷疑惡性淋巴瘤的患者進行了淋巴結(jié)活檢，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)，無論是腹膜后途徑、腹腔途徑還是雙重腔鏡入路，對疑似惡性淋巴瘤的診斷都是安全、有效的。

綜上所述，后腹腔入路輔助腹腔入路為兩種腔鏡入路的協(xié)同應(yīng)用，治療復(fù)雜腎腫瘤較單一手術(shù)方式優(yōu)勢明顯，不僅降低了手術(shù)難度，為腹腔鏡治療復(fù)雜腎腫瘤提供了另一種選擇，且對于合并腎靜脈、下腔靜脈癌栓等復(fù)雜腎腫瘤及伴發(fā)腹膜后、腹腔其他病變等均具有良好應(yīng)用價值。