王 童，劉 陽,△，徐劍峰，黃 瑛

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州 646000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院/ 四川省精神衛(wèi)生中心神經(jīng)外科，四川綿陽 621000)

目前顱內(nèi)動脈的主要治療方式以開顱夾閉治療和血管內(nèi)栓塞治療兩種方式為主。研究表明，血管內(nèi)栓塞治療與開顱夾閉相比能夠降低病死率，改善臨床預(yù)后，血管內(nèi)栓塞治療已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)手段[1]。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是顱內(nèi)動脈瘤的探測及形態(tài)學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，在對于復(fù)雜動脈瘤[如：寬頸動脈瘤(瘤頸與瘤體比值大于1∶2者，或瘤頸大于4 mm者)；多發(fā)動脈瘤；形態(tài)不規(guī)則，有突起或子囊表現(xiàn)；巨大動脈瘤(瘤體直徑大于25 mm)；微小動脈瘤(瘤體直徑小于3 mm)；瘤壁上有穿支動脈][3]的診斷中，不能很好地顯示動脈瘤的形態(tài)、瘤頸及毗鄰血管的位置等情況。在傳統(tǒng)DSA技術(shù)上發(fā)展出來的三維DSA(three-dimensional rotational DSA，3D-DSA),能更好地多角度地展示動脈瘤的形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系，在動脈瘤的診斷及治療中有很高的指導(dǎo)意義[4]。3D-DSA雙容積重建技術(shù)是3D-DSA圖像后處理技術(shù)中的一種，術(shù)后通過雙容積重建成像,可以清楚顯示彈簧圈、支架等栓塞材料與血管之間的位置關(guān)系。3D-DSA雙容積重建技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用國內(nèi)報道甚少，本文旨在探究3D-DSA雙容積重建技術(shù)在復(fù)雜動脈瘤中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集綿陽市第三人民醫(yī)院2016年10月至2018年2月收治的42例顱內(nèi)動脈瘤患者，共51個動脈瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)；(2)無臨床癥狀，但其他影像學(xué)檢查檢測出動脈瘤；(3)無造影相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管明顯迂曲、介入治療不能完成；(2)對造影劑過敏；(3)拒絕接受介入手術(shù)。42例患者中男19例，女23例，年齡36～70歲，平均(49.12±7.49)歲，其中15例患者進行單純彈簧圈栓塞術(shù)，27例患者進行支架置入+彈簧圈栓塞術(shù)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用西門子公司的Artis zee celling血管造影機，同時也采用西門子公司的Syngo workplace 后處理工作站。選用MEDRAD公司的Mark 7高壓注射器，對比劑選用非離子型對比劑碘海醇(50 mL/17.5 g)。

1.2.2造影方式 患者術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，進行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈正側(cè)位2D-DSA。造影參數(shù)為頸總動脈：注射速率5 mL/s，總量7 mL，壓力200 psi；椎動脈：注射速率4 mL/s，總量6 mL，壓力100 psi。確認動脈瘤及載瘤動脈后，對載瘤動脈進行超選擇3D-DSA，頸總動脈：注射速率3 mL/s，總量18 mL，壓力200 psi，延遲1.5 s；椎動脈：注射速率2 mL/s，總量14 mL，壓力100 psi，延遲1.5～2.0 s。獲得原始圖像后自動傳輸至Syngo workplace后處理工作站進行三維重建，根據(jù)重建圖像選擇合適工作角度進行動脈瘤栓塞。栓塞完成后再次對載瘤動脈進行3D-DSA，獲得原始圖像進行雙容積重建。

1.2.3評價方法 由兩名治療醫(yī)師(至少1名副主任醫(yī)師)及1名技師共同對影像進行評價。一般評價包括，(1)復(fù)雜動脈瘤的位置；(2)治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)(Raymond分級法)：①完全栓塞(Raymond 1級)，動脈瘤瘤體及瘤頸均無造影劑顯影；②瘤頸殘留(Raymond 2級)，動脈瘤瘤頸有造影劑充盈顯示而動脈瘤體無造影劑充盈顯影；③動脈瘤瘤體殘留(Raymond 3級)，動脈瘤瘤體有造影劑顯示。比較術(shù)后常規(guī)DSA與雙容積重建技術(shù)對復(fù)雜動脈瘤栓塞程度檢測的差異性，見圖1～4。

A：術(shù)后2D-DSA中能見彈簧圈完全栓塞動脈瘤體，但不能很好地展示瘤頸的栓塞程度；B：術(shù)后三維重建能見動脈瘤體出現(xiàn)顯影；C：術(shù)后雙容積重建能清楚顯示瘤體及瘤體已致密栓塞

圖1 Raymond 1級造影效果展示

A：2D-DSA于彈簧圈遮擋，不能很好顯示瘤頸有無對比劑顯影；B：使用三維重建確定動脈瘤為寬頸動脈瘤；C：術(shù)后雙容積重建顯示瘤頸殘留

圖2 Raymond 2級造影效果展示

A：瘤體內(nèi)有造影劑顯示，但不能具體展示彈簧圈的填塞程度；B：梭型寬頸動脈瘤；C：動脈瘤瘤體有造影劑顯示，需要術(shù)中進一步彈簧圈填塞

圖3 Raymond 3級造影效果展示

A：雙容積重建后可見兩處彈簧圈緊貼與血管壁；B：菜花樣多個子囊動脈瘤；C：菜花樣動脈瘤在介入治療后達到了較好的致密栓塞，子囊內(nèi)有彈簧圈填塞

圖4特殊雙容積成像展示

2 結(jié) 果

42例患者術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)共有復(fù)雜動脈瘤51個，動脈瘤主要分布在頸內(nèi)床突段及后交通動脈段，所占比例分別為35.31%及29.41%。對復(fù)雜動脈瘤栓塞后進行常規(guī)DSA及雙容積重建，雙容積重建對動脈瘤栓塞程度檢測的準(zhǔn)確度更高(P=0.008)，見表1、2。

表1 顱內(nèi)動脈瘤分布情況

表2 3D-DSA雙容積重建與常規(guī)DSA檢測術(shù)后動脈瘤栓塞程度的比較(n)

3 討 論

在對復(fù)雜動脈瘤的診治過程中，因為其瘤體大小、位置、形態(tài)各異，需要良好地展示動脈瘤的形態(tài)學(xué)、載瘤動脈及與毗鄰血管的空間關(guān)系，以利于數(shù)據(jù)的測量及指導(dǎo)治療策略，而目前對于動脈瘤則推薦行血管內(nèi)介入治療[5]。在動脈瘤治療前，介入治療方式的選擇主要是依靠3D-DSA對動脈瘤形態(tài)學(xué)展示及與周圍血管關(guān)系的顯示來制訂[6-7]。多項研究表明，顱內(nèi)動脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)率及破裂動脈瘤術(shù)后再出血率均與即刻致密栓塞程度密切相關(guān)[8-9]。如何準(zhǔn)確評估彈簧圈栓塞的即刻栓塞效果具有非常重要的意義,3D-DSA雙容積重建技術(shù)通過特殊的圖像處理方式,組織影像與彈簧圈影像既可以單獨顯示也能夠融合顯示,后處理技術(shù)采用雙容積重建運動校準(zhǔn)技術(shù)，能夠在數(shù)據(jù)采集時最大程度地減少運動偽影，從而獲得更加清晰的影像，能夠清晰地顯示復(fù)雜動脈瘤體及瘤頸的栓塞程度。

3D-DSA雙容積重建技術(shù)最主要的運用還是在彈簧圈栓塞治療后，即刻對患者進行雙容積重建，評價術(shù)后動脈瘤的栓塞程度。在本次復(fù)雜動脈瘤數(shù)據(jù)采集過程中，其中有1例含有子囊的動脈瘤，形態(tài)不規(guī)則且伴有子囊的動脈瘤破裂的風(fēng)險顯著升高，是不伴子囊動脈瘤的1.63倍[10]。此類有子囊的復(fù)雜動脈瘤在介入治療時，盡可能對子囊進行致密栓塞或部分栓塞，栓塞過程中借助雙容積重建，可很好地顯示動脈瘤子囊內(nèi)的彈簧圈栓塞形態(tài)，幫助指導(dǎo)治療。寬頸動脈瘤在復(fù)雜動脈瘤中所占比例較高，瘤頸的直徑較寬，治療時彈簧圈不易成型且容易突出或是脫出動脈瘤，從而嚴重影響載瘤動脈或分支血管的血流。對于寬頸動脈瘤，在栓塞過程中采取支架輔助技術(shù)可以增加彈簧圈在瘤體內(nèi)的穩(wěn)定性，是一種可行、有效、相對安全的治療方式[11-12]。在支架的釋放過程中，有文獻指出支架兩端需覆蓋動脈瘤頸前后4 mm以上[13]。采用雙容積重建技術(shù)中的透明成像技術(shù)，在支架釋放完成后即刻重建，可以清晰地展示支架的位置、支架的釋放狀態(tài)及支架對分支血管的影響[14]。這能夠更好地判定支架與彈簧圈及動脈瘤頸的位置關(guān)系，提高支架對彈簧圈的支撐作用的穩(wěn)定性。在本組病例中，有2例患者進行支架輔助下的彈簧圈栓塞后，進行即刻雙容積重建，成像顯示彈簧圈整體并未突入載瘤動脈，但有少許彈簧圈被壓于血管壁上，考慮可能造成血管壁受力不均導(dǎo)致彈簧圈突破，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]，或?qū)ε彺┲а茉斐梢欢ㄓ绊懀瑢椈扇υ俅芜M行調(diào)整后未見彈簧圈貼于血管壁上。因此，在對復(fù)雜動脈瘤的診斷及治療中，3D-DSA雙容積重建技術(shù)在術(shù)中的作用比傳統(tǒng)的三維重建技術(shù)有更加明顯的優(yōu)勢。

本研究Raymond 1級率為72.5%，與BRASSEL等[16]實驗結(jié)果相比，完全栓塞率較低，可能為復(fù)雜動脈瘤操作路徑困難、動脈瘤體形態(tài)不規(guī)則等情況導(dǎo)致。有研究表明顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療比開顱夾閉術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，動脈瘤復(fù)發(fā)的影響因素可能與瘤體大小、即刻栓塞程度及動脈瘤部位(后循環(huán))等有關(guān)[17-18]。栓塞后彈簧圈壓縮也與動脈瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)，結(jié)合相關(guān)文獻可知顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)率約13%～20%[17]。要降低顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)率，需盡可能置入較多的彈簧圈以提高動脈瘤的栓塞率，達到致密栓塞的程度。對于復(fù)雜動脈瘤，3D-DSA雙容積重建技術(shù)能更好地顯示彈簧圈與動脈瘤體的關(guān)系，也能較好地評估彈簧圈栓塞的致密程度。在對復(fù)雜動脈瘤治療時彈簧圈栓塞達一定程度后，即刻進行術(shù)中雙容積重建，若栓塞程度未達到Raymond 1級可選擇合適的彈簧圈繼續(xù)栓塞，若單純彈簧圈栓塞仍然不能達到致密栓塞，可考慮采取支架、球囊等輔助手段達到致密栓塞。在3D-DSA雙容積重建技術(shù)指導(dǎo)下進行彈簧圈栓塞治療，可以有效指導(dǎo)介入治療，幫助降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，3D-DSA雙容積重建技術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的介入治療中具有指導(dǎo)意義。其能夠更清楚、更直觀地顯示出動脈瘤體與彈簧圈的關(guān)系，良好地顯示支架與動脈瘤頸的位置關(guān)系，也可較好地顯示載瘤動脈及動脈瘤毗鄰血管的情況。在復(fù)雜動脈瘤的血管內(nèi)治療時，即刻進行雙容積重建顯影，能夠良好地顯示復(fù)雜動脈瘤的栓塞程度，避免過度栓塞造成動脈瘤破裂，也可幫助評估血管情況以便保護載瘤血管及分支血管。本次研究不足之處在于樣本量不足，且復(fù)雜動脈瘤類型較多。同時本次研究只討論了復(fù)雜動脈瘤治療的即刻雙容積重建，僅能反映動脈瘤的即刻栓塞程度，并未對治療后患者進行隨訪，今后將把短期影像學(xué)資料和長期隨訪的影像學(xué)資料結(jié)合起來討論，更好地評估及研究雙容積重建技術(shù)在血管內(nèi)治療中的應(yīng)用價值。