齊紅霞，孫境，李慧，梁玉，朱振輝

左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（ALCAPA）又稱Bland-White-Garland綜合征，是一種罕見的缺血性先天性心臟病，人群發(fā)病率為1/30萬，占先天性心臟病的0.5%[1]，常在出生后第一年內(nèi)導(dǎo)致心肌功能障礙和心力衰竭，是導(dǎo)致兒童心功能不全及成人猝死的常見原因之一。根據(jù)心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立程度，ALCAPA分為嬰兒型及成人型兩型，不同分型治療策略及時(shí)機(jī)選擇不盡相同。由于ALCAPA患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可能被誤診為缺血性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或二尖瓣病變等心臟疾病。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是診斷ALCAPA的首選檢查方式，可早期明確診斷并正確分型，對患者預(yù)后及中遠(yuǎn)期術(shù)后隨訪均有重要價(jià)值。本研究旨在歸納總結(jié)ALCAPA的超聲心動(dòng)圖診斷、鑒別要點(diǎn)，分析嬰兒型、成人型ALCAPA的超聲心動(dòng)圖征象，了解ALCAPA外科手術(shù)后短期及中遠(yuǎn)期超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

研究對象：2009年8月至2018年2月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷ALCAPA并接受外科手術(shù)治療的患者共73例。

超聲心動(dòng)圖檢查儀器與方法：Philips iE33及EPIQ7超聲診斷儀，配備S5-1及S8-1探頭，頻率范圍2.5～7.5 Hz。患者采取常規(guī)左側(cè)臥位和（或）平臥位，進(jìn)行經(jīng)胸多切面掃查，測量常規(guī)心臟參數(shù)并評估二尖瓣反流程度，明確左、右冠狀動(dòng)脈起源位置及左心室壁肌層內(nèi)的側(cè)支循環(huán)建立程度，運(yùn)用M型超聲心動(dòng)圖及simpsion’s法估算左心室收縮功能，受體型影響測量數(shù)據(jù)均以體表面積進(jìn)行校正。電話隨訪患者近期生存狀態(tài)并登陸超聲報(bào)告工作站統(tǒng)計(jì)術(shù)后超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，短期隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，中遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間為術(shù)后12～60個(gè)月（中位隨訪時(shí)間31個(gè)月）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布連續(xù)型變量數(shù)據(jù)以±s表示,分類變量以計(jì)數(shù)和百分比表示,計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布變量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多變量資料統(tǒng)計(jì)比值比（OR），OR值＜1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALCAPA患者的一般臨床資料

在我院經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷ALCAPA并接受外科手術(shù)的73例患者中，男性40例，女性33例，男女比例1.2：1，年齡2個(gè)月至53歲。嬰兒型ALCAPA 31例，男女比例 1.8：1（20/11），平均年齡19.5個(gè)月（中位數(shù)9個(gè)月）；成人型ALCAPA 42例，男女比例1.1：1（22/20），平均年齡165個(gè)月（中位數(shù)84個(gè)月）；嬰兒型患者平均年齡明顯小于成人型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。嬰兒型ALCAPA患者中，術(shù)前超聲心動(dòng)圖曾誤診心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1例、左前降支異常起源于肺動(dòng)脈1例、肥厚型心肌病合并二尖瓣發(fā)育不良1例，誤診率9.7%（3/31）；成人型ALCAPA患者中，術(shù)前超聲心動(dòng)圖曾誤診左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例，二尖瓣脫垂5例，右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺1例，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥2例，誤診率21%（9/42）。

2.2 ALCAPA患者的手術(shù)治療和臨床隨訪情況

我院ALCAPA手術(shù)方式以冠狀動(dòng)脈再植術(shù)為主，其中包括直接冠狀動(dòng)脈再植術(shù)及肺動(dòng)脈自體皮瓣技術(shù)延長左冠狀動(dòng)脈，內(nèi)隧道術(shù)（Takeuchi repair）因術(shù)后并發(fā)癥多，已較少應(yīng)用。嬰兒型及成人型ALCAPA患者中，接受冠狀動(dòng)脈再植術(shù)者分別有18例（58.06%）和19例（45.24%），接受冠狀動(dòng)脈再植術(shù)+二尖瓣成形術(shù)者分別有12例（38.71%）和20例（47.62%），接受內(nèi)隧道術(shù)的患者分別有1例（3.23%）和3例（7.14%）。術(shù)后隨訪過程中，1例嬰兒型ALCAPA患者死亡，1例內(nèi)隧道術(shù)后患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄。

2.3 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（表1）

術(shù)前嬰兒型ALCAPA患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯低于成人型[（31.8±13.4）% vs（62.4±7.2）%，P＜0.05]；嬰兒型及成人型ALCAPA患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均擴(kuò)大，嬰兒型ALCAPA患者經(jīng)體表面積校正后的LVEDD明顯大于成人型ALCAPA患者 [（113.3±26.6）mm vs（55.9±23.7）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；成人型ALCAPA患者右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑較嬰兒型ALCAPA患者明顯增寬，右冠狀動(dòng)脈/主動(dòng)脈內(nèi)徑比值增大（0.36±0.11 vs 0.26±0.08，P＜0.05）；兩類患者二尖瓣反流量及二尖瓣腱索及乳頭肌纖維化比例（42.9% vs 25.8%） 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均 ＞0.05）。

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪，嬰兒型及成人型ALCAPA患者的LVEDD較術(shù)前均顯著減?。≒均＜0.05），但兩型ALCAPA患者的LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)及術(shù)后 12～60個(gè)月隨訪時(shí)，嬰兒型ALCAPA患者LVEF較術(shù)前均顯著提高（P均＜0.01），中遠(yuǎn)期接近或達(dá)到正常水平；成人型ALCAPA患者LVEF較術(shù)前有所提高，但差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。在行二尖瓣成形術(shù)的嬰兒型和成人型ALCAPA患者中，分別有1例（8.33%）和3例（15.00%）于術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)中、大量反流，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 嬰兒型和成人型ALCAPA左冠狀動(dòng)脈起源位置（表2）

ALCAPA患者左冠狀動(dòng)脈常異起源于肺動(dòng)脈左、右冠竇最多見，其次為主肺動(dòng)脈壁或左、右肺動(dòng)脈，起源于前竇者少見。嬰兒型與成人型ALCAPA左冠狀動(dòng)脈起源位置無顯著差異。

表1 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪主要超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

表1 嬰兒型及成人型ALCAPA患者術(shù)前和術(shù)后隨訪主要超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

注：ALCAPA：左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；MR：二尖瓣反流。*：術(shù)后數(shù)據(jù)為30例患者數(shù)據(jù)，因術(shù)后1例嬰兒型ALCAPA患者死亡；△：均為未經(jīng)體表面積（BSA）校正數(shù)值，術(shù)前嬰兒型及成人型ALCAPA患者校正BSA后LVEDD分別為（113.3±26.6）mm 和（55.9±23.7）mm，術(shù)后6個(gè)月以上ALCAPA患者因受生長因素影響，LVEDD部分未進(jìn)行BSA校正，故無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。與同類患者術(shù)前比較▲P＜0.05；與嬰兒型ALCAPA患者術(shù)前比較#P＜0.05；與嬰兒型ALCAPA患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)比較□P＜0.05。

項(xiàng)目 嬰兒型ALCAPA患者 (n=31)*成人型ALCAPA患者（n=42)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月內(nèi) 術(shù)后12～60個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月內(nèi) 術(shù)后12～60個(gè)月LVEDD (mm)△ 41.9±6.9 32.6±7.6▲ 33.0±6.1 46.1±10.2# 38.4±9.1▲ 41.9±9.2 LVEF (%) 31.8±13.4 42.3±15.9▲ 62.2±11.1▲ 62.4±7.2# 62.6±8.6□ 63.3±7.5 MR[例 (%)]輕度 25 (80.6) 30 (96.8) 29 (96.7) 32 (76.1) 41 (97.6) 39 (92.9)中度 3 (9.7) 0 (0) 0 (0) 4 (9.5) 0 (0) 2 (4.8)重度 3 (9.7) 0 (0) 1 (3.3) 6 (14.4) 1 (2.4) 1 (2.3)

表2 嬰兒型和成人型ALCAPA左冠狀動(dòng)脈起源位置[例(%)]

3 討論

ALCAPA是一種罕見的缺血性先天性心臟病，解剖上表現(xiàn)為左冠狀動(dòng)脈異常起源于主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈竇部或左、右肺動(dòng)脈，以主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈后竇多見，通常為獨(dú)立性發(fā)病，較少合并其他心內(nèi)畸形，其發(fā)病原因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為可能為胚胎發(fā)育過程中胚胎時(shí)期圓錐動(dòng)脈干的異常分隔或形成冠狀動(dòng)脈的主動(dòng)脈芽退化以及肺動(dòng)脈芽持續(xù)存在造成的[2]。

胎兒期ALCAPA因肺血管床未開放，肺血管阻力增高，肺循環(huán)阻力基本等于體循環(huán)阻力，肺動(dòng)脈血氧飽和度和容量足夠維持胎兒心肌細(xì)胞需要，隨著胎兒向新生兒時(shí)期的過渡，左冠狀動(dòng)脈灌注壓和氧含量隨著血流模式的改變和肺血管阻力的下降而下降，肺動(dòng)脈至左冠狀動(dòng)脈的順行方向血流停止，出現(xiàn)從左冠狀動(dòng)脈至肺動(dòng)脈的血流逆灌現(xiàn)象，原由左冠狀動(dòng)脈供血的心肌細(xì)胞則通過右冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)建立的側(cè)支循環(huán)供血存活并滿足正常功能，隨著肺循環(huán)阻力下降，左冠狀動(dòng)脈的竊血程度將逐漸加重，心肌損傷程度取決于肺血管阻力的維持和冠狀動(dòng)脈側(cè)支側(cè)建立程度[3]。

ALCAPA患者解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的異常使其超聲心動(dòng)圖具有特征性表現(xiàn)：大動(dòng)脈短軸切面Valsalva竇未探及左冠狀動(dòng)脈開口，左冠狀動(dòng)脈異常起源于主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈竇部或左右肺動(dòng)脈，以肺動(dòng)脈左、右冠竇及主肺動(dòng)脈多見，左冠狀動(dòng)脈異常開口于肺動(dòng)脈內(nèi)可見異常血流信號。根據(jù)心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立程度，將ALCAPA分為嬰兒型及成人型兩種，其臨床癥狀及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有其各自特點(diǎn)。嬰兒型ALCAPA在嬰兒出生早期因無或很少有側(cè)支循環(huán)建立，側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備不足以維持左冠狀動(dòng)脈依賴性心肌的充分灌注，心肌缺血癥狀明顯，早期出現(xiàn)輕微心功能下降，隨著左冠狀動(dòng)脈灌注壓及氧含量持續(xù)下降，患者癥狀加重，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右冠狀動(dòng)脈可視段長度及左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常，室間隔及左心室壁內(nèi)血流信號不豐富，未探及或僅有少許側(cè)支血流信號（圖1A、1B），LVEDD顯著增大、LVEF明顯減低，左心室內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、二尖瓣腱索及乳頭肌回聲增強(qiáng)、二尖瓣不同程度反流（圖1C、1D）。如未及時(shí)手術(shù)，嬰兒型ALCAPA患者在出生幾周至幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)死亡，90%的患兒在出生1年內(nèi)死亡。成人型ALCAPA患者占所有ALCAPA患者的10%～15%，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈可視段增長、增寬(右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑：1歲以內(nèi)嬰幼兒 ＞2 mm,1～6 歲 ＞3 mm，6 歲以上 ＞4 mm[1]，圖2A、2B）、室間隔及左心室壁內(nèi)探及五彩鑲嵌色血流信號（圖2C、2D），彩色多普勒左冠狀動(dòng)脈內(nèi)探及逆向血流信號，血流頻譜為舒張期為主的雙期連續(xù)性血流（圖2E、2F）、LVEDD、LVEF、左心室壁厚度、左心室內(nèi)膜回聲、二尖瓣腱索及乳頭肌回聲正常范圍或輕度異常，二尖瓣不同程度反流。得益于心肌內(nèi)建立了良好的側(cè)支循環(huán)及左冠狀動(dòng)脈于肺動(dòng)脈的限制性開口，成人型ALCAPA患者能存活至兒童期或成年期，心功能較嬰兒型ALCAPA患者好，心力衰竭癥狀不明顯[4]，因存在亞臨床心肌缺血及心肌纖維化、心肌瘢痕的形成，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療者中80%～90%約在35歲時(shí)猝死[5]。

圖1 嬰兒型左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈的典型超聲心動(dòng)圖圖像

圖2 成人型左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈的典型超聲心動(dòng)圖圖像

嬰兒型和成人型ALCAPA超聲心動(dòng)圖的鑒別要點(diǎn)為：左心室心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立程度，直接征象為心肌內(nèi)血流信號豐富程度[6]，此外，右冠狀動(dòng)脈/主動(dòng)脈根部內(nèi)徑比值為評估右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的指數(shù)，可間接反映左、右冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的建立情況[7]。

兩型ALCAPA超聲心動(dòng)圖特異性不顯著，常規(guī)檢查漏診及誤診率高，常見鑒別診斷有：（1）胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面主動(dòng)脈竇左側(cè)因回聲失落偽像被誤認(rèn)為冠狀動(dòng)脈開口；（2）心包橫竇因其平行的管狀結(jié)構(gòu)及相似的位置易被誤診為主動(dòng)脈竇部發(fā)出的左冠狀動(dòng)脈：（3）擴(kuò)張型心肌?。号c嬰兒型ALCAPA表現(xiàn)相似，多切面仔細(xì)探及可探及正常雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口，可借此鑒別；（4）右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺/右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺：多見于成人型ALCAPA誤診，粗大的右冠狀動(dòng)脈開口及豐富的心肌內(nèi)側(cè)支循環(huán)、肺動(dòng)脈內(nèi)或右心室內(nèi)異常血流信號易與之誤診，二者除開口位置不同外，右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺或右冠狀動(dòng)脈-右心室瘺瘺口處血流頻譜為舒張期為主的連續(xù)性血流頻譜；（5）左冠狀動(dòng)脈左主干閉鎖，左前降支及左回旋支走形正常，左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)亦依賴右冠狀動(dòng)脈側(cè)支供血，左前降支為舒張期逆向血流信號，左回旋支為舒張期正向血流信號[8]；（6）川崎?。汉筇煨孕呐K病，可合并全身血管炎性表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樽?、右冠狀?dòng)脈不同程度擴(kuò)張，瘤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙，部分合并冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓征象；（7）心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：嬰兒型ALCAPA常合并出現(xiàn)，但其冠狀動(dòng)脈開口位置正常；（8）單純二尖瓣反流、脫垂或發(fā)育不良：心功能正常的成人型ALCAPA誤診率高，須予甄別；此外，任何限制左冠狀動(dòng)脈至肺動(dòng)脈血流逆灌的機(jī)制均有益于側(cè)支循環(huán)的建立[9]，比如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、主肺動(dòng)脈窗等，這些患者早期無臨床癥狀，10%～14%可存活至成年期[10]。

重建雙冠狀動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)治療ALCAPA是外科公認(rèn)的手術(shù)方法[11]，其中嬰兒型ALCAPA一經(jīng)診斷，須盡早手術(shù)[12]，我院施行手術(shù)方式包括冠狀動(dòng)脈再植術(shù)及內(nèi)隧道手術(shù),因內(nèi)隧道術(shù)氏術(shù)后遠(yuǎn)期瓣上狹窄并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]，目前我院主要以冠狀動(dòng)脈再植術(shù)為主，手術(shù)方法包括直接冠狀動(dòng)脈再植術(shù)及主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈自體皮瓣技術(shù)延長左冠狀動(dòng)脈長度，后者增加了遠(yuǎn)離主動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈再植主動(dòng)脈的可能性。對合并二尖瓣中量及以上反流患者行二尖瓣成形術(shù)，近期隨訪二尖瓣反流得到顯著改善，但遠(yuǎn)期隨訪表明二尖瓣仍有再次反流的可能，因此是否同期進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)仍存在爭議[14]。因此，術(shù)后超聲心動(dòng)圖不僅要評估患者心臟房室腔大小、心功能、吻合口是否通暢，對二尖瓣功能中遠(yuǎn)期的評估也至關(guān)重要。

綜上，熟練掌握ALCAPA的病理生理學(xué)及超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可明確、及時(shí)診斷ALCAPA并對其進(jìn)行分型，這對臨床醫(yī)師把握診治時(shí)機(jī)及策略有顯著意義。