劉倩，張鵬強，丁彥春，楊東輝

心房顫動（房顫）是目前臨床上最常見的心律失常之一[1-2]，盡管目前各種抗心律失常藥物的廣泛運用，但房顫的患病率仍持續(xù)居高不下。有研究指出，房顫的持續(xù)存在顯著提高了患者缺血性腦卒中、血栓栓塞等疾病的發(fā)病風險，明顯降低患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔[3-4]。高血壓是目前已知最常見的可控的房顫危險因素[5]，高血壓可顯著增加房顫的發(fā)病率，有調(diào)查指出，高血壓患者的房顫發(fā)生率是非高血壓患者的1.5倍[6]。本文對我院住院的高血壓患者進行回顧性分析，了解高血壓住院患者中房顫的患病率，并進一步探討影響其發(fā)病的獨立相關(guān)因素。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2015年1月1日至2016年6月1日在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院患者831例。應(yīng)用2013年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）聯(lián)合制定的房顫診斷標準將高血壓患者分為房顫組272例和非房顫組559例。納入標準：年齡≥18歲且住院時間≥48 h的高血壓患者。排除標準：心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭者、心肌梗死病史小于6個月、繼發(fā)性高血壓、肺原性心臟病、糖尿病、腎功能不全Ⅲ～Ⅳ期、甲狀腺功能亢進及減退，電解質(zhì)紊亂、貧血、嚴重感染、既往有心臟外科手術(shù)者。

研究方法：（1）高血壓診斷標準：高血壓診斷標準符合2010年《中國高血壓防治指南》[7]。（2）房顫的診斷標準符合2013ACC/AHA/ESC聯(lián)合制定的房顫診斷標準[8]。

觀察指標：（1）收集患者一般資料：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、高血壓病程等，住院后首次測得實驗室檢查資料。（2）彩色多普勒超聲心動圖檢查測得的患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標。（3）患者入院之前口服降壓藥的種類：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑。

統(tǒng)計學分析方法：應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件對臨床數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組比較采用U檢驗；計數(shù)資料使用率表示，比較采用χ2檢驗。相關(guān)因素的分析使用二分類 Logistic 回歸分析。由于患者口服ACEI/ARB及β受體阻滯劑種類較多，我們僅以二分類變量來表述ACEI/ARB及β受體阻滯劑，并使用Spearman相關(guān)分析其與超聲心動圖相關(guān)指標的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

房顫組與非房顫組患者一般資料比較（表1）：831例高血壓患者中符合房顫診斷標準的患者共272例，患病率為32.7%，其中新發(fā)房顫患者83例（10.0%）。陣發(fā)性房顫患者131例（15.7%），持續(xù)性房顫患者58例（7.0%）。

與非房顫組相比，房顫組患者的年齡較高[（69.8±9.6）歲 vs（ 63.8±11.8）歲，P＜0.001 ]、收縮壓較高[（150.2±21.9）mmHg vs (143.9±21.8)mmHg，P＜0.001，1 mmHg=0.133 kPa]、 脈 壓 較大 [（63.8±19.0）mmHg vs (57.6±18.7) mmHg，P＜0.001]、高血壓病史＞10年的比例較高（54.4%vs 43.1%，P=0.003）、左心房內(nèi)徑較大 [（41.5±6.5）mm vs （35.8±4.9）mm，P＜0.001]。

進一步對房顫組患者臨床資料進行亞組分析（表2），顯示新發(fā)房顫亞組患者左心房內(nèi)徑明顯小于非新發(fā)房顫亞組[ （40.0±5.9） mm vs （45.0±6.8 ）mm，P＜0.001]。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑；CCB：鈣拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

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表2 心房顫動組患者臨床資料亞組分析（±s）

表2 心房顫動組患者臨床資料亞組分析（±s）

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

項目 新發(fā)心房顫動亞組 (n=83)非新發(fā)心房顫動亞組 (n=189) P值 項目 新發(fā)心房顫動亞組 (n=83)非新發(fā)心房顫動亞組 (n=189) P值年齡 (歲) 70.0±10.5 69.7±9.2 0.788 血白蛋白 (g/L) 40.8±3.5 41.1±4.1 0.487男性[例(%)] 46 (55.4) 85 (45.0) 0.113 血尿酸 (μmol/L) 360.0±26.5 353.8±25.7 0.707體重指數(shù) (kg/m2) 27.3±5.3 26.2±4.0 0.064 血肌酐 (μmol/L) 75.9±18.4 77.8±19.4 0.810血壓水平 總膽固醇 (mmol/L) 4.5±1.0 4.5±1.1 0.852收縮壓 (mmHg) 163.8±22.0 164.0±21.8 ＜0.943 甘油三酯 (mmol/L) 1.5±0.6 1.6±0.7 0.548舒張壓 (mmHg) 87.0±14.3 86.0±13.6 0.594 HDL-C (mmol/L) 1.1±0.3 1.1±0.3 0.976脈壓 (mmHg) 76.8±19.1 78.0±18.5 ＜0.632 LDL-C (mmol/L) 2.4±0.8 2.4±0.7 0.913高血壓病程 (年) 12.4±4.3 11.9±4.1 0.742 超聲心動圖指標＜1 年[例(%)] 7 (8.4) 12 (6.4) 0.647 左心室射血分數(shù) (%) 59.7±3.0 58.0±6.0 0.016 1～4.9年[例(%)] 12 (14.5) 39 (20.6) 0.187 左心房內(nèi)徑 (mm) 40.0±5.9 45.0±6.8 ＜0.001 5～10年[例(%)] 16 (19.3) 35 (18.5) 0.762 室間隔厚度 (mm) 10.0±1.2 10.7±1.3 ＜0.001＞10年[例(%)] 48 (57.8) 103 (54.5) 0.599 左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 45.8±4.4 47.8±5.4 0.001實驗室檢查 左心室后壁厚度 (mm) 9.8±1.1 10.4±1.7 0.011血紅蛋白 (g/L) 139.6±19.0 138.9±16.1 0.740 藥物 [例(%)]血小板計數(shù) (×109/L) 199.0±46.2 197.8.5±51.6 0.860 ACEI/ARB 33 (39.8) 78 (41.3) 0.816平均血小板體積 (fl) 13.6±1.0 13.1±1.0 0.204 β受體阻滯劑 42 (50.6) 106 (56.1) 0.405血小板分布寬度 (%) 14.2±2.1 14.3±2.2 0.605

將表1中具有統(tǒng)計學意義的指標作為協(xié)變量，以房顫發(fā)病與否作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示(表3）：年齡（OR=1.054,95%CI：1.033～1.076，P＜0.001）、脈壓（OR=2.518，95%CI：1.728～3.668，P＜0.001）、 平 均 血 小 板 體積（OR=1.115，95%CI：1.005～1.238，P＜0.040）、左 心 房 內(nèi) 徑（OR=1.202，95%CI：1.153～1.252，P＜0.001）、 總 膽 固 醇（OR=0.727，95%CI：0.589～0.896，P＜0.003）、ACEI/ARB（OR=0.505；95%CI：0.327～0.781，P=0.002）、β 受 體 阻 滯 劑（OR=0.466，95%CI:0.305～0.712，P＜0.001）與高血壓病患者合并房顫獨立相關(guān)。

表3 影響高血壓患者心房顫動發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

在本研究中，我院高血壓住院患者的房顫的患病率為32.7%，10.0%的患者為新發(fā)房顫，略高于Consuegra-Sanchez等[9]一項針對4 284例急性ST段抬高型心肌梗死患者前瞻性研究中的9.8%，與Krittayaphong等[10]針對亞裔人群的大規(guī)模人群隊列研究的34.6%類似。

收縮壓升高和脈壓增大是反映動脈血管硬化程度的有效指標[11]，可導致心室收縮負荷增重[12]、心室肥大[13]和左心室舒張功能減退[14]，引起心肌纖維化和心房電重構(gòu)并最終導致房顫。Mitchell等[15]發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他危險因素后，脈壓每升高20 mmHg，房顫發(fā)病率增加26%，提示加強對高血壓患者血壓水平的監(jiān)控，積極控制脈壓水平可以顯著降低其房顫的發(fā)病風險。

有研究表明，超聲心動圖的相關(guān)指標如左心房擴大[16]、室間隔增厚[17]、舒張功能降低[14]與房顫發(fā)病明顯相關(guān)；心房擴大的電生理特征是心房有效不應(yīng)期縮短、傳導時間延長和不應(yīng)期的離散度增加，易產(chǎn)生多種折返機制而最終導致房顫的發(fā)生[17]。本研究顯示，左心房內(nèi)徑與高血壓患者存在房顫獨立相關(guān)，而新發(fā)房顫患者左心房內(nèi)徑小于長時間房顫患者，提示對高血壓患者而言，積極控制血壓，預防心肌重構(gòu)可能顯著降低房顫的發(fā)病風險。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，與非房顫組患者相比，房顫組患者年齡更大，進一步的回歸分析顯示，年齡是高血壓患者房顫發(fā)病的獨立相關(guān)因素（OR=1.054， 95%CI：1.033～1.076），這與以前多項研究結(jié)果類似[18-19]，因此加強對高齡高血壓患者的早期關(guān)注對預防房顫的發(fā)病有重要的意義。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，房顫患者血清總膽固醇濃度較低，關(guān)于血脂與房顫發(fā)病的關(guān)系在早前的研究中出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果[20-21]。有學者將膽固醇越高越不容易發(fā)生房顫的現(xiàn)象稱為“膽固醇悖論”，具體機制目前尚不清楚，推測可能是血脂水平影響細胞膜的組成成分及心肌細胞的興奮性，而膽固醇可以調(diào)節(jié)參與房顫發(fā)生的離子通道的功能[22]。

綜上所述，本研究顯示高血壓患者合并房顫的比例較高，與高齡、高血壓病史時間長以及收縮壓和脈壓高有關(guān)。新發(fā)房顫的患者左心房內(nèi)徑明顯低于長時間房顫的患者，提示對于高血壓患者積極控制血壓，可以預防房顫的發(fā)生，進而提高患者生存質(zhì)量，改善臨床預后。