馬玉良，曹成富，江萬(wàn)年，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)（ELCA），采用氯化氙（XeCl）作為活性介質(zhì)，釋放308 nm波長(zhǎng)的光源，通過光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機(jī)械效應(yīng)，對(duì)冠狀動(dòng)脈組織進(jìn)行0～30 μm之間穿透[1-2]。最早在1992年即被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于冠狀動(dòng)脈的消融治療。我院作為國(guó)內(nèi)最早開展激光治療的單位之一，于1992年底將激光治療應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療[3]。由于早期激光治療后高再狹窄率及可能不良預(yù)后等因素，逐漸被隨后的支架治療所取代。

近年來，隨著介入技術(shù)和器械的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入治療涉及更多的復(fù)雜高?；颊撸╟omplex higher-risk/and indicated patients，CHIP）[4]， 在 復(fù)雜病變中激光治療可以輔助病變的預(yù)處理，為隨后的藥物洗脫支架成功置入提供保障。因此，藥物洗脫支架時(shí)代激光消融的意義在于輔助CHIP手術(shù)，提高介入治療的成功率，并可能減少并發(fā)癥。但是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)采取ELCA的單位較少，治療經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)其可能的并發(fā)癥不甚了解。因此，本文總結(jié)我院自2017年1月至2018年10月對(duì)復(fù)雜病變采取ELCA治療的臨床數(shù)據(jù)，闡述ELCA治療的臨床特點(diǎn)及其安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)入選2017年1月至2018年10月北京大學(xué)人民醫(yī)院行ELCA治療的患者31例，其中1例患者同時(shí)進(jìn)行了2支血管的ELCA治療。當(dāng)前，ELCA治療的適應(yīng)證主要包括：支架內(nèi)再狹窄病變（ISR），慢性閉塞病變（CTO），球囊無法通過或擴(kuò)張病變，大隱靜脈橋血管病變（SVBG）和急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓病變等[5]。排除ELCA治療的相對(duì)禁忌證，主要包括無保護(hù)左主干病變和嚴(yán)重成角（＞60°）病變，對(duì)符合ELCA治療適應(yīng)證的患者，根據(jù)血管直徑，選取不同尺寸激光導(dǎo)管（0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm）。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者至少于術(shù)前5天開始使用阿司匹林（100 mg，1次/d）及氯吡格雷（75 mg，1次/d）；若距離冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)間不足5天，則給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負(fù)荷。介入手術(shù)選取經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，介入手術(shù)開始前，給予普通肝素 70～100 U/kg，以后追加 1 000～2 000 U/h，維持激活凝血時(shí)間（ACT）＞300 s。

1.2.2 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)

采用CVX-300 心血管準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（Spectranetics 公司，美國(guó)），應(yīng)用普通介入治療0.014英寸導(dǎo)絲，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)生理鹽水灌注技術(shù)（1～2 ml/s），緩慢向前推進(jìn)激光導(dǎo)管（0.5 mm/s），通過病變并反復(fù)局部消融病變。消融導(dǎo)管選擇：CTO、球囊不能通過病變?cè)趯?dǎo)絲通過后選取0.9 mm消融導(dǎo)管，其他病變根據(jù)病變血管直徑選取0.9 mm、1.4 mm或1.7 mm消融導(dǎo)管。消融能量選擇：初始能量/頻率選擇為40 mJ/mm2/40 Hz，0.9 mm導(dǎo)管最大能量/頻率為80 mJ/mm2/80 Hz，1.4 mm及以上導(dǎo)管最大能量/頻率為60 mJ/mm2/40 Hz。0.9 mm導(dǎo)管有10 s激發(fā)時(shí)間和5 s暫停時(shí)間，1.4 mm以及更大尺寸的導(dǎo)管有5 s激發(fā)時(shí)間和10 s暫停時(shí)間。ELCA治療后，均先行球囊充分預(yù)擴(kuò)張，再置入/或不置入藥物洗脫支架，置入支架病變最后用非順應(yīng)性球囊行充分后擴(kuò)張。

1.2.3 定義和終點(diǎn)設(shè)定

ELCA成功定義為激光導(dǎo)管緩慢通過病變，并能夠在局部反復(fù)消融治療；對(duì)于局部支架治療的患者，消融+支架置入后，局部殘余狹窄＜20%，無冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） 3級(jí)。

ELCA相關(guān)并發(fā)癥主要包括：慢血流/無復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、夾層和急性血管閉塞。住院期間主要不良心腦血管事件（MACCE）包括死亡、心肌梗死、腦卒中和緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻率%表示。

2 結(jié)果

2.1 行準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)患者的基線資料（表1）

31例患者有32處病變實(shí)施了ELCA，其中男性26例（83.9%），年齡最小40歲，最大88歲，平均年齡（67.6±11.0）歲。涉及的冠狀動(dòng)脈消融血管，左前降支17處（53.1%），左回旋支2處（6.3%），右冠狀動(dòng)脈10處（31.3%），大隱靜脈橋血管3處（9.4%）。使用冠狀動(dòng)脈消融的病變，支架內(nèi)再狹窄（Merhan Ⅱ、Ⅲ型）18處（56.3%），CTO 7處（21.9%），大隱靜脈橋血管病變3處（9.4%），嚴(yán)重鈣化病變4處（12.5%）。

表1 24 例行準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)患者的臨床和病變資料（x±s）

2.2 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)的成功率、并發(fā)癥和不良心腦血管事件（表2）

18處支架內(nèi)再狹窄病變中激光導(dǎo)管都能順利通過病變進(jìn)行消融，16處使用1.4 mm激光導(dǎo)管，1處使用0.9 mm激光導(dǎo)管，1處使用1.7 mm激光導(dǎo)管。7處CTO均為導(dǎo)絲通過病變后球囊不能通過，4處使用0.9 mm消融導(dǎo)管成功通過病變完成手術(shù)；3處消融導(dǎo)管不能通過病變，其中2處交換旋磨導(dǎo)絲旋磨治療后完成手術(shù)，1處交換旋磨導(dǎo)絲失敗，未能完成介入治療。3處大隱靜脈橋血管均采用1.4 mm激光導(dǎo)管，成功完成ELCA。4處嚴(yán)重鈣化病變，1處激光消融后球囊擴(kuò)張完成支架置入，3處激光導(dǎo)管不能通過病變，旋磨后完成后續(xù)介入治療。

表2 不同病變類型準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消融術(shù)成功率*

所有使用ELCA治療的病變無并發(fā)癥出現(xiàn)，所有ELCA患者無住院期間MACCE發(fā)生。

3 討論

ELCA治療作為非球囊血管成形技術(shù)應(yīng)用于臨床近30年，由于早期高并發(fā)癥和低成功率，逐漸被球囊以及隨后的支架技術(shù)所取代。隨著對(duì)設(shè)備的改進(jìn)包括使用更短的波長(zhǎng)、更低的脈沖激光能量，技巧（鹽水灌注）以及導(dǎo)管設(shè)計(jì)的改變，使得ELCA的安全性顯著提高。當(dāng)前藥物洗脫支架時(shí)代，介入治療涉及更加復(fù)雜的病變，支架置入前需要對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)處理，ELCA作為一種簡(jiǎn)便有效的消融技術(shù)，能夠?qū)植恐鄻佑不邏K進(jìn)行消融，提高復(fù)雜病變的手術(shù)成功率，因而近幾年臨床使用比例逐年升高。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)ELCA臨床使用經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)其在不同病變使用的有效性及安全性缺乏具體認(rèn)識(shí)，因此我們總結(jié)了我中心ELCA使用的臨床經(jīng)驗(yàn)，為ELCA的臨床應(yīng)用提供一些數(shù)據(jù)支持。

ELCA應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄病變，可以消融再狹窄的斑塊。激光光線被血管內(nèi)物質(zhì)吸收并破壞碳-碳雙鍵（光化學(xué)效應(yīng)）；使得細(xì)胞內(nèi)液溫度升高，導(dǎo)致細(xì)胞破裂并在導(dǎo)管前端產(chǎn)生蒸汽氣泡（光熱效應(yīng)）；這些氣泡的膨脹和爆裂瓦解了血管內(nèi)的阻塞成分（光機(jī)械效應(yīng)），最后釋放直徑小于10μm的碎片，被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吸收。通過這一過程，激光治療對(duì)再狹窄的支架內(nèi)斑塊進(jìn)行減容，擴(kuò)大了局部管腔。此外，對(duì)再狹窄段的光學(xué)相干斷層攝影術(shù)（OCT）和光學(xué)頻域成像發(fā)現(xiàn)，激光治療還能消融支架外的動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)[6]。因此，如果再狹窄的機(jī)制是支架膨脹不良，ELCA消融獲得更大的支架擴(kuò)張程度，為隨后的球囊擴(kuò)張及支架置入提供更好的預(yù)處理，從而可能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。為了達(dá)到再狹窄局部的充分斑塊消融，激光導(dǎo)管首次通過病變后應(yīng)在局部反復(fù)進(jìn)行消融，以達(dá)到最大管腔擴(kuò)大效果。Ichimoto等[7]觀察了81例患者的87處再狹窄病變，其中23例患者24處病變介入治療聯(lián)合激光消融，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于介入治療未行激光治療組，激光消融組定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）急性管腔獲得顯著增加（P＜0.001）。我們18例使用ELCA的再狹窄的病例，均成功進(jìn)行了激光局部反復(fù)消融，隨后使用球囊擴(kuò)張，達(dá)到了與血管尺寸相匹配的擴(kuò)張效果，在此過程中無慢血流/無復(fù)流等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，激光消融在再狹窄病變中，可以減容引起再狹窄的斑塊，改善支架膨脹不全的血管壁應(yīng)力，提高隨后球囊和支架置入的即刻管腔獲得，從而有可能改善長(zhǎng)期預(yù)后。

CTO仍為介入治療領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的病變之一，正向開通技術(shù)仍是治療CTO的基礎(chǔ)[8]。但是臨床時(shí)常會(huì)遇到導(dǎo)絲通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端，后續(xù)器械使用各種方法（如分支錨定、5進(jìn)6導(dǎo)管等）仍不能通過的情況，盡管旋磨技術(shù)可以幫助提高手術(shù)成功率，但需要旋磨導(dǎo)絲通過病變與CTO導(dǎo)絲進(jìn)行交換，存在導(dǎo)絲交換失敗的情況。而ELCA不需要交換CTO導(dǎo)絲，可以直接沿著介入治療導(dǎo)絲送到狹窄局部進(jìn)行消融，從而提高后續(xù)器械通過率[9]。對(duì)一些長(zhǎng)閉塞段球囊不能通過的病變，即使ELCA導(dǎo)管不能完全通過閉塞段，但延長(zhǎng)激光作用時(shí)間能夠?qū)Π邏K進(jìn)行充分的消融，降低嚴(yán)重狹窄段的長(zhǎng)度，從而易于通過小球囊或微導(dǎo)管，提高后續(xù)旋磨導(dǎo)絲交換成功率，有助于完成后續(xù)手術(shù)。美國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[10]，入選了11個(gè)中心701例患者718處正向?qū)Ыz通過的CTO，球囊不能通過比率為9%，在這些患者中使用了多種技術(shù)方法，包括球囊輔助微夾層（23%）、ELCA（18%）和旋磨治療（16%）等，其中球囊輔助夾層和ELCA成功率最高。另一項(xiàng)單中心回顧研究[11]，入選了58例球囊失敗的CTO（62%為導(dǎo)絲通過后球囊不能通過，38%為球囊不能充分預(yù)擴(kuò)張），使用0.9 mm激光導(dǎo)管進(jìn)行消融治療，最后手術(shù)成功率為91%，其中76.1%單獨(dú)使用激光消融，8.6%需要ELCA聯(lián)合旋磨治療，6.8%旋磨嘗試失敗采取了ELCA治療。由此可見，ELCA治療在CTO正向策略，導(dǎo)絲通過而球囊不能通過病變中，能夠提高手術(shù)成功率，而且操作簡(jiǎn)便，減少并發(fā)癥。除此之外，一些特殊病變需要激光聯(lián)合旋磨處理，對(duì)這種手術(shù)方案，有學(xué)者將其命名為“Raser”技術(shù)[12-13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)7處CTO球囊不能通過病變，單純使用激光完成手術(shù)4例，3例需要聯(lián)合旋磨治療，其中仍有1例不能交換旋磨導(dǎo)絲而手術(shù)失敗。因此，對(duì)于正向開通CTO的病例，ELCA的意義在于提高CTO導(dǎo)絲通過后球囊通過與擴(kuò)張能力，提高手術(shù)成功率。

大隱靜脈橋血管病變往往為富含血栓的退行性斑塊，與自體冠狀動(dòng)脈相比，大隱靜脈橋血管病變的粥樣硬化往往體積更大，病變彌漫且易碎，富含泡沫細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、壞死組織碎片和血液成分，較少或根本不存在纖維帽，并常有大量血栓附著。因此，對(duì)大隱靜脈橋血管病變的介入治療遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率高，當(dāng)前指南[14]推薦使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（Ⅱa，B）。但是，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置操作復(fù)雜，器械體積大，并發(fā)癥較多，臨床并不常用。ELCA是一種更為安全的選擇，能夠精確地對(duì)局部血栓、斑塊消融，實(shí)現(xiàn)橋血管內(nèi)栓塞樣物質(zhì)的負(fù)荷減容，減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率。Badr等[2]對(duì)45例大隱靜脈橋血管病變進(jìn)行激光消融，造影成功率為93.3%，且無無復(fù)流等遠(yuǎn)端栓塞現(xiàn)象發(fā)生。Niccdi等[15]對(duì)71例診斷非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征、行大隱靜脈橋血管病變介入治療的患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置相比，冠狀動(dòng)脈激光消融組（n=24）造影微血管栓塞發(fā)生率有降低趨勢(shì)（P=0.09），圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率顯著降低（P=0.04）。提示對(duì)大隱靜脈橋血管病變的介入治療過程中，相對(duì)于遠(yuǎn)端保護(hù)裝置ELCA治療安全有效。我們的研究雖然入選大隱靜脈橋血管病變病例數(shù)相對(duì)較少，但3例患者均順利在斑塊內(nèi)反復(fù)消融，隨后成功置入支架，術(shù)中無慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。因此，對(duì)于大隱靜脈橋血管病變的介入治療ELCA是一種有效的輔助治療手段，提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥。

盡管ELCA可以用于鈣化病變，但ELCA有效率在鈣質(zhì)中最低。Bilodeau等[16]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重鈣化病例中，ELCA有效率欠佳（鈣化病變?yōu)?9%，非鈣化病變?yōu)?6%；P＜0.05）。在嚴(yán)重鈣化病變中（≥270°弧形斑塊），旋磨術(shù)更加合理。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，4例造影嚴(yán)重鈣化的病變首先采取ELCA治療，其中3例需要聯(lián)合旋磨治療，才能順利完成介入治療。提示對(duì)原位嚴(yán)重鈣化病變，ELCA對(duì)局部鈣化斑塊消融率低。但是，對(duì)于那些支架置入后存在支架膨脹不全的患者，旋磨支架治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。此時(shí)可以使用ELCA，激光能量傳遞至血管內(nèi)支架的表面而不破壞支架結(jié)構(gòu)，對(duì)可能出現(xiàn)的抵抗型斑塊進(jìn)行消融，ELCA 改造了支架外斑塊應(yīng)力，減少了總體阻力，提高隨后支架擴(kuò)張的成功率。Latib等[17]研究中入選了28例高壓球囊擴(kuò)張后仍支架膨脹不全的患者，ELCA使用造影劑推注，手術(shù)成功率達(dá)96.4%，血管內(nèi)超聲最小管腔面積由（3.5±0.1） mm2增加到（7.1±0.9） mm2，并且MACCE發(fā)生率低。

本研究還有存在一定的局限性，首先作為單中心、回顧性研究，病例入選偏少，對(duì)研究結(jié)論的闡述可能存在偏倚；其次，有關(guān)ELCA治療對(duì)介入患者尤其是再狹窄病變患者的長(zhǎng)期預(yù)后的影響，目前欠缺長(zhǎng)期隨訪資料；再有，對(duì)ELCA在其他領(lǐng)域應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍有待提高，如心肌梗死的血栓病變等。

總之，在當(dāng)前藥物洗脫支架介入治療時(shí)代，更多的復(fù)雜病變處理使得ELCA又有了新的應(yīng)用領(lǐng)域。ELCA操作簡(jiǎn)單，規(guī)范操作并發(fā)癥低，對(duì)復(fù)雜病變的輔助處理安全有效，能夠提高介入治療手術(shù)的成功率和減少?gòu)?fù)雜病變的并發(fā)癥。