王 赫 張羽白 孫長(zhǎng)華

經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)是目前已廣泛應(yīng)用的一種治療復(fù)雜腎結(jié)石的手段，但其仍難以單次完全清除多發(fā)結(jié)石以及巨大鹿角狀結(jié)石[1]。在缺乏明確定位的前提下盲目尋找這些分布散在的結(jié)石無(wú)疑加大了手術(shù)難度、延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了患者所承受的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何在術(shù)前明確結(jié)石位置并以最合理的途徑穿刺、降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)與減少并發(fā)癥仍然困擾著泌尿外科醫(yī)生。

筆者醫(yī)院自2016年起采用經(jīng)輸尿管支架管逆行注射超聲造影的方式進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前定位，與傳統(tǒng)單純超聲定位比較，此法能夠降低尋找結(jié)石過(guò)程中對(duì)腎組織的傷害，減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2016年1～12月接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的復(fù)雜腎結(jié)石患者51例作為造影組，其中男性39例，女性12例；患者年齡35～67歲，平均年齡50.33±1.22歲，平均結(jié)石長(zhǎng)徑3.81±0.17cm，平均結(jié)石體積4.06±0.08cm3；選取2015年1～12月接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的復(fù)雜腎結(jié)石患者53例作為對(duì)照組，其中男性42例，女性11例；患者年齡30～68歲，平均年齡52.02±1.25歲，平均結(jié)石長(zhǎng)徑3.66±0.14cm，平均結(jié)石體積4.15±0.09cm3。由于結(jié)石體積大，兩組患者目標(biāo)腎盞均幾乎被結(jié)石填滿，近似無(wú)積液。兩組患者均行同等的術(shù)前檢查，影像學(xué)檢查包括KUB、泌尿系超聲、泌尿系三維CT、實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化系列、尿細(xì)菌培養(yǎng)、常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。對(duì)于并發(fā)泌尿系感染的患者，術(shù)前有效控制感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影組與對(duì)照組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 造影組與對(duì)照組一般情況的比較

3.定位、穿刺與手術(shù)方法:患者全身麻醉滿意后取截石位，患側(cè)輸尿管置導(dǎo)管后轉(zhuǎn)俯臥位，墊高患側(cè)腹部使腰背在同一平面內(nèi)。將18G規(guī)格腎穿刺針在超聲引導(dǎo)下沿穿刺架進(jìn)行穿刺。當(dāng)穿刺入腎周筋膜后調(diào)節(jié)為對(duì)比脈沖序列成像模式。此時(shí)另一名醫(yī)生按上節(jié)所述方法配置聲諾維混懸液，緩慢的沿輸尿管導(dǎo)管推注至目標(biāo)盞顯影確切(圖1)。繼續(xù)將針穿入目標(biāo)腎盞。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道至 F22，推入合適的Amplatz鞘以建立碎石取石通道。隨后使用第4代EMS碎石系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。

圖1 術(shù)中超聲造影圖像

4.觀察指標(biāo):兩組患者均觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、比較術(shù)前術(shù)后血紅蛋白變化、術(shù)中穿刺次數(shù)、通道數(shù)量、Ⅰ期結(jié)石取凈率。

結(jié) 果

1.術(shù)中情況的比較:與對(duì)照組比較，造影組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 造影組與對(duì)照組術(shù)中情況的比較

2.穿刺情況與清石率的比較:由于有造影劑的指示，與對(duì)照組比較，造影組的單次穿刺成功率顯著提高。在穿刺通道數(shù)量上，造影組與觀察組比較有一定變化，主要體現(xiàn)在造影組中可以憑借明確指示最大限度減少盲目尋找，而改為另建立通道處理遠(yuǎn)處結(jié)石。同時(shí)Ⅰ期結(jié)石取凈率也大幅提高，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 造影組與對(duì)照組穿刺情況與清石率的比較 [n(%)]

3.失血情況的比較:為了在不同患者間評(píng)估術(shù)中失血量，筆者使用血紅蛋白下降率來(lái)評(píng)估失血情況。血紅蛋白下降率=(術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后即刻血紅蛋白)/術(shù)前血紅蛋白。造影組與對(duì)照組比較，血紅蛋白下降率明顯降低。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

討 論

臨床上常見(jiàn)的治療腎結(jié)石的方法有藥物排石、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、開(kāi)放取石等[4, 5]。一般認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡是目前治療腎及L4水平以上輸尿管上段結(jié)石的主要手段之一[6]。2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的鹿角型結(jié)石診斷治療指南明確指出，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是2cm以上腎結(jié)石、鹿角型結(jié)石以及復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方式[7]。經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)并發(fā)癥主要是在腎通道的建立過(guò)程中及碎石取石過(guò)程中所造成的對(duì)腎臟的損傷所引起，其中包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔臟器損傷、腎功能受損、結(jié)石殘留等[7, 8]。在這些并發(fā)癥中，出血是最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，無(wú)法控制的出血可能導(dǎo)致患者失去腎臟或有生命危險(xiǎn)[9]。而腎功能損傷則是經(jīng)皮腎手術(shù)無(wú)法避免的。由于需要對(duì)腎進(jìn)行穿刺，并在這個(gè)通道內(nèi)進(jìn)行操作，因此腎皮質(zhì)挫傷與腎功能損傷不可避免[10]。過(guò)于散在的結(jié)石或多次失敗的穿刺均會(huì)導(dǎo)致腎功能受到較大損害[11]。

雖然經(jīng)皮腎手術(shù)已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，但實(shí)際上對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石以及多發(fā)腎結(jié)石的清除率仍然較低[12]。這些結(jié)石形態(tài)復(fù)雜，難以建立有效的通道，術(shù)中難于尋找且費(fèi)時(shí)。尋找這些結(jié)石的過(guò)程可導(dǎo)致術(shù)中出血。術(shù)中出血一方面會(huì)造成視野模糊，若形成血塊更會(huì)加增加手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致手術(shù)中止；另一方面過(guò)多的失血會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，準(zhǔn)確的穿刺是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵[13, 14]。對(duì)結(jié)石的形態(tài)、部位，腎臟及腎盂、各腎盞的形態(tài)等方面直觀的認(rèn)識(shí)有利于順利的進(jìn)行穿刺、碎石與減少并發(fā)癥。

鹿角形結(jié)石與多發(fā)腎結(jié)石分布復(fù)雜，結(jié)石負(fù)荷重。如何在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地保護(hù)腎臟并且盡可能多地取出結(jié)石是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。

目前經(jīng)皮腎穿刺的定位有兩種主流方法，X線定位與超聲定位[15]。二者比較各有優(yōu)劣：X線可以顯示腎臟整體結(jié)構(gòu)，但無(wú)法提供立體圖像，不能很好地定位結(jié)石的深度，易產(chǎn)生誤穿刺。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，能夠顯示腎臟及周圍結(jié)構(gòu)，可以確保穿刺路徑內(nèi)不出現(xiàn)重要器官，減少手術(shù)副損傷。此外超聲定位無(wú)電離輻射，對(duì)患者與醫(yī)生的健康均無(wú)不良影響。雖然超聲定位相比X線定位存在上述優(yōu)勢(shì)，但在多發(fā)結(jié)石以及巨大鹿角狀結(jié)石的引導(dǎo)定位中仍顯得力不從心。國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾采用經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行超聲造影輔助手術(shù)，但此法對(duì)于經(jīng)常因結(jié)石導(dǎo)致腎功能已經(jīng)受損、排泄功能降低的患者來(lái)說(shuō)依然存在局限性[16]。本研究創(chuàng)新性地使用了經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注射超聲造影引導(dǎo)穿刺，總結(jié)其優(yōu)勢(shì)如下：①不依賴于患側(cè)腎臟功能，可在腎功能受損的腎臟中獲得比較滿意的影像；②可以根據(jù)需求即時(shí)增加造影劑量，無(wú)需等待排泄過(guò)程；③容易準(zhǔn)確穿刺無(wú)積液或積液較少的腎盞，穿刺成功率高；④穿刺過(guò)程可以準(zhǔn)確從腎盞穹窿部進(jìn)針，減少穿刺出血；⑤術(shù)前即可明確地對(duì)存在結(jié)石的腎盞進(jìn)行定位，減少術(shù)中反復(fù)尋找引起的出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與對(duì)腎功能的損害。

本研究造影組中的51例患者與對(duì)照組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、失血率等指標(biāo)上均有明顯的降低，提示此法能夠幫助臨床醫(yī)師更快、更安全地完成手術(shù)。在穿刺次數(shù)上有明顯的降低，提示此法能夠顯著地提高穿刺成功率，減少患者接受無(wú)效穿刺的次數(shù)，降低因穿刺導(dǎo)致出血的可能。雖然進(jìn)行雙通道穿刺的比率有限地提高，但Ⅰ期取凈率顯著提高，說(shuō)明此法能夠在有限增加穿刺通道數(shù)量的同時(shí)顯著提高患者僅接受1次手術(shù)即取凈結(jié)石的概率，能夠使患者更易接受手術(shù)、最大程度減少因疾病影響生活或工作的時(shí)間，也可以在有限增加單次治療費(fèi)用的情況下顯著降低治療疾病的總費(fèi)用。

綜上所述，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注射超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)較大，應(yīng)用前景廣闊。