趙玉,呂德珍,滕成玲
蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)是全麻病人在術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中較為常見的一種不良反應(yīng)[1],其不僅增加了護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)難度,延遲了術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間,還可以增加機(jī)體氧耗,導(dǎo)致術(shù)后切口出血、心律失常、管道脫出等各種不良事件,嚴(yán)重影響了病人的術(shù)后恢復(fù)[2]。目前對(duì)于躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制還未有定論,研究表明可能與疼痛、術(shù)前腦功能障礙、麻醉藥物、缺氧、代謝紊亂等因素有關(guān)[3]。本研究即旨在探討環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑帕瑞昔布鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)于行腔鏡手術(shù)的胃癌病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響。
1.1研究對(duì)象本研究為前瞻性研究,選取自2014年1月至2017年1月在中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科行擇期腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)病人的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~60周歲的成年病人;(2)重要臟器功能良好,擬擇期行腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)者;(3)麻醉ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴心、腦血管疾病人,伴肝腎功能異常者;(2)伴精神障礙、認(rèn)知功能障礙者;(3)伴血栓、凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病者;(4)對(duì)NSAIDs藥物過敏者。入組病人均對(duì)本研究具體內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究得到了中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2研究方法入組病人根據(jù)給藥方案采用隨機(jī)數(shù)字表法分為:A組(依達(dá)拉奉+帕瑞昔布鈉組),B組(帕瑞昔布鈉組)和C組(生理鹽水對(duì)照組)。所有病人入手術(shù)室后,予常規(guī)心電、血壓、脈氧等監(jiān)測(cè),建立靜脈通道。B組病人麻醉誘導(dǎo)前予40 mg帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào)1407016)緩慢靜脈滴注,C組病人予等量生理鹽水作為對(duì)照,A組病人予帕瑞昔布鈉基礎(chǔ)上再添加30 mg依達(dá)拉奉(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號(hào)1406153),均緩慢靜脈滴注。三組病人的麻醉誘導(dǎo)、維持方案均一致,麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖、1 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。隨后氣管插管,接麻醉機(jī)輔助呼吸,設(shè)置參數(shù)如下:呼吸末二氧化碳分壓35~40 mmHg、吸呼比1∶2、潮氣量8 mL/kg。術(shù)中麻醉維持方案為:丙泊酚4~6 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.1~0.15 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15~0.2 μg/kg/min。術(shù)畢前30 min停順式阿曲庫(kù)銨,術(shù)畢時(shí)即停瑞芬太尼、丙泊酚。術(shù)畢病人均至PACU監(jiān)護(hù),適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。
1.3觀察指標(biāo)入組病人一般資料主要包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。
蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估:由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分,鎮(zhèn)靜采用Comfort評(píng)分[4],內(nèi)容包括警惕程度、平和/易怒、對(duì)呼吸機(jī)反應(yīng)、生理活動(dòng)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、肌張力、面部表情等,根據(jù)總分分為深度、輕度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜不足。躁動(dòng)評(píng)估則采用RSS分級(jí)制度[5]:安靜合作為0級(jí);輕度煩躁或煩躁,嘗試坐起,可遵囑安靜躺下為1級(jí);無法安靜,不遵囑,需物理制動(dòng)為2級(jí);試圖自行拔管、下床、抵抗醫(yī)護(hù)人員等為3級(jí)。
檢測(cè)指標(biāo):評(píng)估及記錄三組病人拔管時(shí)VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR等指標(biāo)。并取術(shù)前病人外周靜脈血,檢測(cè)炎性指標(biāo)[包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]、氧化損傷指標(biāo)包括還原型谷胱甘肽(GSH)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD),所用的檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)。
2.1基線及手術(shù)資料比較本研究共納入125例病人,其中A組45例,B組39例,C組41例。表1為三組病人的基線及手術(shù)相關(guān)資料,可見三組病人的性別構(gòu)成、年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2三組鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)情況比較三組鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)情況組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且A組鎮(zhèn)靜情況顯著優(yōu)于B、C兩組,躁動(dòng)分級(jí)則A組顯著低于B、C兩組(P<0.05)。見表2。
2.3三組VAS、Ramsay評(píng)分、MAP、HR等指標(biāo)比較三組VAS、Ramsay評(píng)分、MAP及HR水平組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組VAS、Ramsay評(píng)分顯著低于C組(P<0.05),而MAP及HR水平則A組顯著低于B、C兩組(P<0.05)。
表1 三組胃癌根治術(shù)病人基線及手術(shù)資料比較
表4 三組病人術(shù)前外周靜脈血炎性、氧化損傷指標(biāo)比較
表2 三組胃癌根治術(shù)病人麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)情況比較/例
表3 三組病人拔管時(shí)VAS、Ramsay評(píng)分、MAP、HR比較
2.4三組炎性、氧化損傷指標(biāo)比較三組炎性及氧化應(yīng)激指標(biāo)組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于C組(P<0.05),MDA水平A組顯著低于B、C組,而GSH、SOD則A組高于B、C組(P<0.05)。見表4。
全麻術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)是麻醉的常見并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù),目前其病因及發(fā)病機(jī)制還未能完全闡述清楚,考慮與多方面因素有關(guān)[6]。研究指出各種有害刺激(如疼痛、尿管、引流管等)是術(shù)后躁動(dòng)的引發(fā)、加重常見病因,而其中疼痛是術(shù)后躁動(dòng)的重要誘發(fā)因素[7]。帕瑞昔布鈉,作為一種選擇性的COX-2抑制劑,能夠抑制中樞、外周COX-2表達(dá),對(duì)中樞前列腺素的合成進(jìn)行抑制,從而發(fā)揮中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛作用[8]。此外帕瑞昔布鈉對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)影響較小,且無呼吸抑制作用,故而在臨床上常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。本研究探討了帕瑞昔布鈉單用或聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)于術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉可以降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率,而聯(lián)合依達(dá)拉奉效果更佳,表現(xiàn)為三組病人的鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)情況及Ramsay評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后躁動(dòng)可致交感興奮,從而加快HR、升高血壓,而心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加,這在本研究結(jié)果中也有體現(xiàn):躁動(dòng)發(fā)生率最高的生理鹽水對(duì)照組(C組)病人MAP及HR水平也最高。應(yīng)用了帕瑞昔布鈉的A、B兩組病人VAS疼痛評(píng)分、炎性指標(biāo)顯著低于C組,提示了帕瑞昔布鈉可以抑制術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率的機(jī)制與其能夠抑制炎癥、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。而此外,聯(lián)合依達(dá)拉奉的A組病人的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于B組病人,證實(shí)了依達(dá)拉奉對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率有顯著的作用。依達(dá)拉奉,作為一種氧自由基清除劑,具有一定的腦保護(hù)作用。MDA、GSH、SOD均是可反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo),MDA直接反映氧自由基、氧化應(yīng)激水平,而GSH、SOD則具有清除自由基、維持細(xì)胞還原狀態(tài)、抗氧化作用[10]。本研究顯示A組病人的MDA水平顯著低于B組,而GSH和SOD顯著高于B組, 提示依達(dá)拉奉可顯著抑制機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng),我們考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)很可能是術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)病機(jī)制之一,而氧自由基的清除可有效的抑制術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率[11]。
綜上,本研究結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉可以有效的抑制術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生,可能機(jī)制與鎮(zhèn)痛、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制有關(guān),在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究也有著一些缺陷,帕瑞昔布鈉及依達(dá)拉奉兩種藥物的半衰期與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短是否對(duì)本研究結(jié)果有重要影響還需進(jìn)一步探討。