趙玉，呂德珍，滕成玲

蘇醒期發(fā)生躁動是全麻病人在術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中較為常見的一種不良反應(yīng)[1]，其不僅增加了護(hù)理、病情監(jiān)測難度，延遲了術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，還可以增加機(jī)體氧耗，導(dǎo)致術(shù)后切口出血、心律失常、管道脫出等各種不良事件，嚴(yán)重影響了病人的術(shù)后恢復(fù)[2]。目前對于躁動的發(fā)生機(jī)制還未有定論，研究表明可能與疼痛、術(shù)前腦功能障礙、麻醉藥物、缺氧、代謝紊亂等因素有關(guān)[3]。本研究即旨在探討環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑帕瑞昔布鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉對于行腔鏡手術(shù)的胃癌病人蘇醒期躁動發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究為前瞻性研究，選取自2014年1月至2017年1月在中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科行擇期腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)病人的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60周歲的成年病人；(2)重要臟器功能良好，擬擇期行腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)者；(3)麻醉ASA分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、腦血管疾病人，伴肝腎功能異常者；(2)伴精神障礙、認(rèn)知功能障礙者；(3)伴血栓、凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病者；(4)對NSAIDs藥物過敏者。入組病人均對本研究具體內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究得到了中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法入組病人根據(jù)給藥方案采用隨機(jī)數(shù)字表法分為：A組(依達(dá)拉奉+帕瑞昔布鈉組)，B組(帕瑞昔布鈉組)和C組(生理鹽水對照組)。所有病人入手術(shù)室后，予常規(guī)心電、血壓、脈氧等監(jiān)測，建立靜脈通道。B組病人麻醉誘導(dǎo)前予40 mg帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號1407016)緩慢靜脈滴注，C組病人予等量生理鹽水作為對照，A組病人予帕瑞昔布鈉基礎(chǔ)上再添加30 mg依達(dá)拉奉(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1406153)，均緩慢靜脈滴注。三組病人的麻醉誘導(dǎo)、維持方案均一致，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖、1 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。隨后氣管插管，接麻醉機(jī)輔助呼吸，設(shè)置參數(shù)如下：呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg、吸呼比1∶2、潮氣量8 mL/kg。術(shù)中麻醉維持方案為：丙泊酚4～6 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/kg/min。術(shù)畢前30 min停順式阿曲庫銨，術(shù)畢時(shí)即停瑞芬太尼、丙泊酚。術(shù)畢病人均至PACU監(jiān)護(hù)，適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)入組病人一般資料主要包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。

蘇醒期躁動評估：由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜及躁動評分，鎮(zhèn)靜采用Comfort評分[4]，內(nèi)容包括警惕程度、平和/易怒、對呼吸機(jī)反應(yīng)、生理活動、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、肌張力、面部表情等，根據(jù)總分分為深度、輕度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜不足。躁動評估則采用RSS分級制度[5]：安靜合作為0級；輕度煩躁或煩躁，嘗試坐起，可遵囑安靜躺下為1級；無法安靜，不遵囑，需物理制動為2級；試圖自行拔管、下床、抵抗醫(yī)護(hù)人員等為3級。

檢測指標(biāo)：評估及記錄三組病人拔管時(shí)VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR等指標(biāo)。并取術(shù)前病人外周靜脈血，檢測炎性指標(biāo)[包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]、氧化損傷指標(biāo)包括還原型谷胱甘肽(GSH)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，所用的檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)。

2 結(jié)果

2.1基線及手術(shù)資料比較本研究共納入125例病人，其中A組45例，B組39例，C組41例。表1為三組病人的基線及手術(shù)相關(guān)資料，可見三組病人的性別構(gòu)成、年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組鎮(zhèn)靜、躁動情況比較三組鎮(zhèn)靜、躁動情況組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組鎮(zhèn)靜情況顯著優(yōu)于B、C兩組，躁動分級則A組顯著低于B、C兩組(P<0.05)。見表2。

2.3三組VAS、Ramsay評分、MAP、HR等指標(biāo)比較三組VAS、Ramsay評分、MAP及HR水平組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組VAS、Ramsay評分顯著低于C組(P<0.05)，而MAP及HR水平則A組顯著低于B、C兩組(P<0.05)。

表1 三組胃癌根治術(shù)病人基線及手術(shù)資料比較

表4 三組病人術(shù)前外周靜脈血炎性、氧化損傷指標(biāo)比較

表2 三組胃癌根治術(shù)病人麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜、躁動情況比較/例

表3 三組病人拔管時(shí)VAS、Ramsay評分、MAP、HR比較

2.4三組炎性、氧化損傷指標(biāo)比較三組炎性及氧化應(yīng)激指標(biāo)組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于C組(P<0.05)，MDA水平A組顯著低于B、C組，而GSH、SOD則A組高于B、C組(P<0.05)。見表4。

3 討論

全麻術(shù)后蘇醒期的躁動是麻醉的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù)，目前其病因及發(fā)病機(jī)制還未能完全闡述清楚，考慮與多方面因素有關(guān)[6]。研究指出各種有害刺激(如疼痛、尿管、引流管等)是術(shù)后躁動的引發(fā)、加重常見病因，而其中疼痛是術(shù)后躁動的重要誘發(fā)因素[7]。帕瑞昔布鈉，作為一種選擇性的COX-2抑制劑，能夠抑制中樞、外周COX-2表達(dá)，對中樞前列腺素的合成進(jìn)行抑制，從而發(fā)揮中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛作用[8]。此外帕瑞昔布鈉對病人的血流動力學(xué)狀態(tài)影響較小，且無呼吸抑制作用，故而在臨床上常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。本研究探討了帕瑞昔布鈉單用或聯(lián)合依達(dá)拉奉對于術(shù)后蘇醒期躁動的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉可以降低術(shù)后躁動的發(fā)生率，而聯(lián)合依達(dá)拉奉效果更佳，表現(xiàn)為三組病人的鎮(zhèn)靜、躁動情況及Ramsay評分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后躁動可致交感興奮，從而加快HR、升高血壓，而心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，這在本研究結(jié)果中也有體現(xiàn)：躁動發(fā)生率最高的生理鹽水對照組(C組)病人MAP及HR水平也最高。應(yīng)用了帕瑞昔布鈉的A、B兩組病人VAS疼痛評分、炎性指標(biāo)顯著低于C組，提示了帕瑞昔布鈉可以抑制術(shù)后躁動的發(fā)生率的機(jī)制與其能夠抑制炎癥、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。而此外，聯(lián)合依達(dá)拉奉的A組病人的躁動發(fā)生率顯著低于B組病人，證實(shí)了依達(dá)拉奉對術(shù)后躁動的發(fā)生率有顯著的作用。依達(dá)拉奉，作為一種氧自由基清除劑，具有一定的腦保護(hù)作用。MDA、GSH、SOD均是可反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，MDA直接反映氧自由基、氧化應(yīng)激水平，而GSH、SOD則具有清除自由基、維持細(xì)胞還原狀態(tài)、抗氧化作用[10]。本研究顯示A組病人的MDA水平顯著低于B組，而GSH和SOD顯著高于B組， 提示依達(dá)拉奉可顯著抑制機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，我們考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)很可能是術(shù)后躁動的發(fā)病機(jī)制之一，而氧自由基的清除可有效的抑制術(shù)后躁動的發(fā)生率[11]。

綜上，本研究結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉聯(lián)合依達(dá)拉奉可以有效的抑制術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生，可能機(jī)制與鎮(zhèn)痛、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制有關(guān)，在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究也有著一些缺陷，帕瑞昔布鈉及依達(dá)拉奉兩種藥物的半衰期與手術(shù)時(shí)間長短是否對本研究結(jié)果有重要影響還需進(jìn)一步探討。