王瀟瀟

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠過程中上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10 s。低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低超過30%以上，并伴血氧飽和度低于3%或伴有覺醒[1-2]。目前臨床手術治療OSAHS主要是采用懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)治療[3]，UPPP通過切除一部分肥厚的腭垂、腭扁桃體、軟腭組織和咽側壁軟組織，擴大咽腔，從而解決腭平面阻塞的問題。由于鎮(zhèn)靜藥很大程度上會產生抑制呼吸中樞的不良反應，增大了術后的風險，所以一般不建議在UPPP術后使用鎮(zhèn)靜藥[4]。隨著人文關懷和心理學的發(fā)展，認知行為干預護理可以大大減輕各種手術導致的術后疼痛[5]，筆者就OSAHS病人行UPPP術后應用認知行為干預護理對其術后疼痛的影響探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2014年6月至2016年6月150例OSAHS病人，其中男85例、女65例，年齡范圍為29.3～63.7歲，年齡(41.7±9.7)歲，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組75例和對照組75例。兩組病人身高、體質量、體質量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2UPPP手術方法兩病人都由同一批醫(yī)師進行手術，術前對所有病人均行軟腭切除的長度評估，評估標準為使用壓舌板把軟腭往后直推，定位軟腭及咽后壁接觸點。常規(guī)消毒、麻醉后，沿舌腭弓外側約0.3 cm處從舌腭弓低部開始切開，切口角度成弧線切到軟腭組織，完畢后向腭垂內側做切口直至扁桃體與咽腭弓交界處的黏膜為止，剝開切除兩側扁桃體，注意止血。切除解剖腭帆間隙中多余的脂肪組織，注意要適當保留軟腭中部分鼻咽側黏膜、腭帆張肌與腭帆提肌。拉攏縫合并關閉扁桃體窩。適當切除過長的懸雍垂，若無明顯過長可不做切除。

1.3護理方法對照組采用常規(guī)的耳鼻喉科手術前后護理，術前進行常規(guī)的術前檢查和藥敏試驗等處理，并告知術前8 h應禁食禁飲，術后告誡其飲食和休息注意事項及超聲霧化吸入等。觀察組在對照組基礎上加上認知行為干預護理。認知行為干預護理包括：術前根據不同OSAHS病人的具體情況(家庭情況、文化程度、年齡、性別、性格等)而進行相對應的開導和解釋，用最簡單最容易讓人接受的方式向病人及其近親屬宣講OSAHS的發(fā)病機制、危害性、治療原則、手術必要性的評估、術中如何配合醫(yī)生及手術的風險、術后的并發(fā)癥等。術前講述如何禁食禁飲，為什么禁食禁飲，術中麻醉帶來的不良反應，術后麻醉過后如何進食、進食怎么樣的食物為宜。注意與病人及近親屬溝通時態(tài)度要誠懇，語氣和藹親切，以減輕病人的顧慮。醫(yī)生可根據OSAHS病人的具體病情來分析UPPP術的方案和其并告知手術的高成功率，緩解病人的緊張情緒。術后囑病人準備小塊冰片，感到疼痛時含服，以達到消炎鎮(zhèn)痛的功效，叮囑病人盡早進食，補充足夠的營養(yǎng)以促進創(chuàng)面的恢復，鼓勵病人多說話以避免瘢痕組織的形成。鼓勵病人盡快進入自己正常的生活節(jié)奏，專心去做一件事情，以分散注意力，緩解術后疼痛。

1.4評價標準根據《UPPP術后疼痛評估標準》[6]，分別于術后6 h、1 d、2 d具體問詢OSAHS病人的疼痛情況，可分為0～5級疼痛：0級：無疼痛；1級:感到輕度疼痛，但是不影響正常的生活工作；2級：感到中度疼痛，稍微影響到正常的生活工作，需服用少量的止痛藥；3級：感到重度疼痛，影響到正常的生活工作，出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需服用大量的止痛藥和安眠藥；4級：感到劇烈疼痛，嚴重影響到正常的生活工作，出現(xiàn)嚴重的失眠現(xiàn)象，服用大量的止痛藥和安眠藥效果欠佳，出現(xiàn)其他伴隨癥狀；5級：疼痛難忍，極度影響到正常的生活工作，出現(xiàn)極度的失眠現(xiàn)象，服用大量的止痛藥和安眠藥無效果，出現(xiàn)其他伴隨癥狀。

1.5統(tǒng)計學方法將研究數(shù)據錄入SPSS 23.0行數(shù)據分析，行計數(shù)資料的兩樣本χ2檢驗，T<1，應采用Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后6h兩組疼痛程度比較術后6 h兩組疼痛情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2術后1d兩組疼痛程度比較術后1 d觀察組疼痛情況較對照組減輕，兩組2～4級疼痛比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3術后2d兩組疼痛程度比較術后2 d觀察組疼痛情況較對照組減輕，兩組1～3級疼痛比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表1 UPPP術后6 h兩組疼痛程度比較/例(%)

表2 UPPP術后1 d兩組疼痛程度比較/例(%)

表3 UPPP術后2 d兩組疼痛程度比較/例(%)

3 討論

疼痛是指機體感受外界傷害而產生的一種感覺，是一種復雜的生理和心理活動，反映到機體的外部而表達出一系列的動作，例如叫喊、蹦跳、哭泣、縮手縮腳、抖擻等，是臨床上各種疾病中最常見的伴隨癥狀之一[7]。疼痛一方面可以激發(fā)機體產生一系列的防御性反應措施[8]，另一方面，作為人體一個報警器也有其局限性，比如肝癌病人出現(xiàn)疼痛時，這時就提醒肝癌基本已經進入了晚期，這時候疼痛作為警示器的作用也是于事無補的[9-11]。

Macfarlane等[12]提出的疼痛閘門控制學說，指出疼痛是由脊髓后角膠狀質中的某些神經細胞來進行傳遞的，而且機體本身還由周圍神經中的粗、細傳入纖維以及神經系統(tǒng)高級下行中樞調控，而且粗、細纖維傳入以及神經系統(tǒng)高級下行中樞限制著閘門的開放或者關閉，其中細纖維傳入中樞起到的作用是開放沖動閘門，讓痛覺往機體內傳遞；粗纖維傳入中樞的作用是關閉沖動閘門，讓痛覺終止，于此同時，神經系統(tǒng)高級下行中樞通過傳遞到效應器而使人體產生一系列疼痛反應。據Boivin等[13]研究表明疼痛不僅僅是單純的生理病理反應，而且還有一系列的心理原因導致的，其給人們所帶來的不安、困惑、煩惱等不悅的體驗無疑也是致命的。所以，在臨床上為了緩解病人疼痛的癥狀我們不但可以使用藥物治療，而且還可以使用心理治療，以達到治愈病人疼痛的目的。隨著生理因素在疼痛治療上的干預，認知療法(cognitive therapy，CT)和行為療法(behavioral therapy，BT)逐漸為人們所接受，據大量調查統(tǒng)計顯示，CT和BT對改善疼痛病人的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒起著積極作用，這種方法的目的是為了糾正病人對疾病的錯誤認識，使病人能夠正確認識了解疾病的病因病機從而去除病人的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒，以提高病人的生活質量[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組UPPP術后疼痛情況較對照組減輕，可能是通過認知行為干預護理之后，觀察組病人對OSAHS有了一個較為清晰的認識以及對UPPP術的成功率、風險、不良反應都有了一個大概的了解，從而對醫(yī)生和疾病產生了足夠的信心，很大程度地減少了病人因對疾病的錯誤認識而產生的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒[15]，所以認知行為干預護理對OSAHS病人UPPP術后疼痛的緩解起著重要的作用。

研究顯示[16]，一般術后1 d病人的疼痛程度可達到最高峰，術后6 h內病人的麻醉藥效仍在，病人不會感到明顯的疼痛，術后6 h主要表現(xiàn)為腰酸背痛，主要原因是術前術后長時間臥床及體位固定導致，而術后1 d麻醉效果基本上已過，病人逐漸開始感覺到術后帶來的疼痛，如果病人一開始不了解術后會帶來的疼痛，將會產生一定的恐懼、焦慮、不安等不良情緒，導致病人由生病病理產生的疼痛演變成心理因素主導產生的疼痛，從而影響到病人的生活。因此，臨床上術前術后應做好認知行為干預護理的工作以減輕病人的心理負擔。

綜上所述，OSAHS病人行UPPP術后應用認知行為干預護理可減輕其術后疼痛，值得臨床推廣。