劉敏

股骨內外髁、股骨髁間以及距膝關節(jié)面15 cm以內的股骨髁上骨折統稱為股骨遠端骨折[1]，由于該部位多為松質骨，髓腔較寬，而且毗鄰腘窩的重要神經、血管，因此股骨遠端骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，出血較多，術中處理較為復雜。因此，早期股骨遠端骨折多采用保守治療如長期臥床制動、牽引等，但療效差，并發(fā)癥多，容易發(fā)生如骨折延遲愈合或不愈合、關節(jié)失衡和膝關節(jié)功能障礙等[2]。自從20世紀70年代以來，股骨遠端骨折的治療逐漸由保守治療過渡到手術治療，內固定器械也在不斷更新發(fā)展，目前臨床上治療股骨遠端骨折的內固定系統種類繁多，各有利弊[3]。筆者自2009年12月至2014年1月應用橋接組合式內固定系統治療股骨遠端粉碎性骨折病人31例，手術效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年12月至2014年1月合肥市濱湖醫(yī)院骨科收治了股骨遠端骨折病人31例，其中男23例，女8例；年齡范圍為28～61歲，年齡(38.5±6.3)歲；左側17例，右側14例。交通傷28例，高處墜落傷2例，摔倒跌傷1例；閉合性骨折29例，開放性骨折2例；新鮮性骨折30例，陳舊性骨折1例，骨折根據AO分型：A2型18例，B1型8例，B2型5例。所有病人均簽署了知情同意書。本研究得到了合肥市濱湖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2手術方法手術器械：橋接組合式內固定系統包括固定棒、連接塊和鎖定螺釘。①根據直徑粗細不同，圓形固定棒分為4個規(guī)格；②連接塊有橫向的棒孔和縱向的螺釘孔，固定棒和螺釘通過連接塊連接在一起，主要有單棒單孔、單棒雙孔、雙棒雙孔等形式，與固定棒一樣可根據不同骨折形態(tài)和病人骨骼情況適當選用；螺釘孔分為普通孔和鎖定孔，與鎖定鋼板類似，通過鎖定螺釘尾端的螺紋和鎖定孔的內螺紋互相吻合來達到鎖定效果，鎖定螺釘擰緊之前連接塊可在固定棒上360°軸向旋轉和縱向滑動。

手術方法：采用全麻或硬膜外麻醉，病人取仰臥位，墊高患側股骨遠端，膝關節(jié)屈曲50°，以利復位和固定。大腿外側下1/3處縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，必要時可向下延長切口以更好的顯露骨折端。直視下完成骨折復位后，數枚克氏針初步臨時固定，通過手術切口插入固定棒及連接塊，選擇好螺釘置入位置后，作一長約1 cm的微創(chuàng)切口，在導向器引導下，電鉆打孔，植入鎖定螺釘，依此法擰入剩余螺釘。骨折近、遠端至少植入3枚卡塊及螺釘，并且術中需根據骨折的具體情況，適當使用可任意旋轉和滑動的掛鉤型卡塊，以便于手術操作；對于較大的骨折塊也需進行固定，以防止內固定系統發(fā)生整體不穩(wěn)。

術后處理：常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預防感染，老年病人常規(guī)使用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓。術后次日即行股四頭肌舒縮功能鍛煉，拔出引流管后，CPM機輔助下增加連續(xù)被動運動鍛煉，根據骨折固定的穩(wěn)定情況調整膝關節(jié)活動范圍；術后根據X線片顯示骨折的愈合情況，3～4個月左右開始部分或完全負重。

1.3療效評價標準記錄病人的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、膝關節(jié)功能恢復情況和肢體功能評價。以X線片顯示骨折線完全消失，骨折處有連續(xù)性骨痂通過，承受應力無疼痛，患肢能連續(xù)行走3 min且不少于30步為骨折愈合標準，膝關節(jié)功能按美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分系統評分。肢體功能按Sanders[4]評價標準評分為優(yōu)、良、可、差四個等級。

2 結果

本組31例病人均獲得隨訪，隨訪時間(15.6±3.4)個月(9～36個月)；手術時間2.6 h (1.5～3.5 h)；出血量220 mL(100～400 mL)；骨折愈合時間(4.5±2.8)個月(3～7個月)。所有病人均獲骨性愈合，并且術后無感染、骨折不愈合及內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時病人膝關節(jié)活動度為(123±9.1)°(100°～130°)。膝關節(jié)功能按美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分系統評分為(92.3±3.7)分(89～96分)。Sanders肢體功能評價，優(yōu)24例，良4例，可3例，優(yōu)良率90.3%。典型病例見圖1。

注：A為股骨遠端骨折，呈粉碎性，移位明顯；B為X線片顯示股骨遠端骨折橋接固定，對位對線良好(術后1個月)

圖1橋接組合式內固定系統治療左股骨遠端粉碎性骨折

(男，35歲，交通意外傷)

3 討論

隨著現代社會交通和工農業(yè)的快速發(fā)展，由高能量暴力所導致的股骨遠端骨折越來越多見，約占整個股骨骨折的6%[5]。股骨遠端皮質薄、髓腔大、鄰近關節(jié)，以上特點導致該處骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，而且容易累及關節(jié)面，骨折端的解剖復位、固定牢靠、早期可功能鍛煉為其治療原則，否則易形成關節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，早期的保守治療導致的各種并發(fā)癥較多，特別是由于長期制動導致的膝關節(jié)功能障礙大大降低了病人骨折愈合后的生活質量。因此，近年來，除小兒股骨遠端骨骺分離和合并癥較嚴重的高齡病人外，骨科醫(yī)生多主張積極手術治療股骨遠端骨折[6]，但要獲得良好的預后仍不容易[7]。

隨著內固定技術的不斷發(fā)展，股骨遠端的橋接組合式內固定系統能夠很好的解決上述問題。與LISS鋼板、動力髁螺釘和鎖定鋼板等系統相比，橋接組合式內固定系統表現出以下優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，無需術中透視，減少了醫(yī)護人員和病人的輻射危害，也間接較少了手術時間和切口污染的風險。②對于牽引復位不佳者，橋接組合式內固定系統可將骨折一端先行固定，然后利用連接塊在棒上的滑動撐開復位骨折，再鎖緊螺釘進行固定，使骨折的復位與固定更加容易。③與釘板系統類似，橋接組合式內固定系統無需緊貼骨表面，且連接棒可根據股骨遠端的解剖形狀進行塑形，有利用重塑股骨遠端的生理解剖形態(tài)和機械力學，確保骨折的解剖復位。④術中可將連接塊固定于棒的任意部位，使骨折復位內固定操作更加方便靈活。⑤單棒型和掛鉤型連接塊能有效解決粉碎性骨塊的固定以及復位后難以維持的難題，避免因為復位不足引起的固定強度的下降，從而減少骨折畸形愈合、骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生[8]。⑥已有研究表明，橋接組合式內固定系統上最大應力比釘板系統小19.2%[9]，從而大大促進骨折區(qū)域骨組織之間的相互融合，提高了骨組織自身穩(wěn)定性，而且內固定折彎及斷裂的發(fā)生率更低。此外，橋接組合式內固定系統還能顯著減少對骨折端血供的破壞[10]。

本研究選取的31例股骨遠端骨折病人采用橋接組合式內固定系統進行骨折復位，骨折愈合時間 3～7個月，平均為4.5個月。所有病人均獲骨性愈合，病人肢體功能評價優(yōu)良率為90.3%，與現有文獻報道的生物學固定結論一致[11]。隨著骨外科學的發(fā)展，生物學固定(BO)原則更加重視局部軟組織血運的保護及骨折的堅強固定。已有研究表明：橋接組合式內固定系統結構設計科學、合理，生物力學特性符合骨科發(fā)展的 BO 原則，術者可根據不同的骨折類型，選用不同固定棒和連接塊組合，實現靈活的搭配模式，形成解剖固定，從而根據具體的骨折情況選用不同的組合體來滿足治療需要。本研究結果顯示，所有病人術后均達到骨性愈合，圍手術期間沒有惡性并發(fā)癥的發(fā)生，證明了橋接組合式內固定系統治療股骨遠端骨折的安全性。且術后均無切口感染、內固定失敗和骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥出現。

隨著橋接組合式內固定系統的不斷推廣，其應用上的不足也逐漸顯現，連接棒直徑過小，螺釘固定不牢靠或螺釘與單棒把持力不夠等導致的連接棒滑動最為常見[12]。本文的31例研究對象均采用雙棒橋接組合式內固定系統進行固定，無一例出現內固定松動。因此，在使用橋接組合式內固定系統治療病人時，術前應仔細評估病人的具體情況，選擇合適直徑的連接棒，并在插入連接棒后安裝連接塊，或預先確定連接塊位置并將連接塊與連接棒充分鎖緊再插入，避免在插入過程中連接塊脫落于未切開的軟組織中，甚至在術后出現連接棒滑移的并發(fā)癥。

綜上所述，橋接組合式內固定系統，符合骨折生物力學固定的特性，固定牢靠，有利于骨折生長，內植物失敗的概率小，在股骨遠端骨折的治療上操作靈活性高、適應證廣，具有骨折內固定的一種更好選擇臨床療效滿意的特點，但其優(yōu)勢及潛在缺陷，仍需進一步大樣本的臨床應用研究。