劉敏

股骨內(nèi)外髁、股骨髁間以及距膝關(guān)節(jié)面15 cm以內(nèi)的股骨髁上骨折統(tǒng)稱為股骨遠(yuǎn)端骨折[1]，由于該部位多為松質(zhì)骨，髓腔較寬，而且毗鄰腘窩的重要神經(jīng)、血管，因此股骨遠(yuǎn)端骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，出血較多，術(shù)中處理較為復(fù)雜。因此，早期股骨遠(yuǎn)端骨折多采用保守治療如長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、牽引等，但療效差，并發(fā)癥多，容易發(fā)生如骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)失衡和膝關(guān)節(jié)功能障礙等[2]。自從20世紀(jì)70年代以來(lái)，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療逐漸由保守治療過渡到手術(shù)治療，內(nèi)固定器械也在不斷更新發(fā)展，目前臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)種類繁多，各有利弊[3]。筆者自2009年12月至2014年1月應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折病人31例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年12月至2014年1月合肥市濱湖醫(yī)院骨科收治了股骨遠(yuǎn)端骨折病人31例，其中男23例，女8例；年齡范圍為28～61歲，年齡(38.5±6.3)歲；左側(cè)17例，右側(cè)14例。交通傷28例，高處墜落傷2例，摔倒跌傷1例；閉合性骨折29例，開放性骨折2例；新鮮性骨折30例，陳舊性骨折1例，骨折根據(jù)AO分型：A2型18例，B1型8例，B2型5例。所有病人均簽署了知情同意書。本研究得到了合肥市濱湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法手術(shù)器械：橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)包括固定棒、連接塊和鎖定螺釘。①根據(jù)直徑粗細(xì)不同，圓形固定棒分為4個(gè)規(guī)格；②連接塊有橫向的棒孔和縱向的螺釘孔，固定棒和螺釘通過連接塊連接在一起，主要有單棒單孔、單棒雙孔、雙棒雙孔等形式，與固定棒一樣可根據(jù)不同骨折形態(tài)和病人骨骼情況適當(dāng)選用；螺釘孔分為普通孔和鎖定孔，與鎖定鋼板類似，通過鎖定螺釘尾端的螺紋和鎖定孔的內(nèi)螺紋互相吻合來(lái)達(dá)到鎖定效果，鎖定螺釘擰緊之前連接塊可在固定棒上360°軸向旋轉(zhuǎn)和縱向滑動(dòng)。

手術(shù)方法：采用全麻或硬膜外麻醉，病人取仰臥位，墊高患側(cè)股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)屈曲50°，以利復(fù)位和固定。大腿外側(cè)下1/3處縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，必要時(shí)可向下延長(zhǎng)切口以更好的顯露骨折端。直視下完成骨折復(fù)位后，數(shù)枚克氏針初步臨時(shí)固定，通過手術(shù)切口插入固定棒及連接塊，選擇好螺釘置入位置后，作一長(zhǎng)約1 cm的微創(chuàng)切口，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，電鉆打孔，植入鎖定螺釘，依此法擰入剩余螺釘。骨折近、遠(yuǎn)端至少植入3枚卡塊及螺釘，并且術(shù)中需根據(jù)骨折的具體情況，適當(dāng)使用可任意旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)的掛鉤型卡塊，以便于手術(shù)操作；對(duì)于較大的骨折塊也需進(jìn)行固定，以防止內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)生整體不穩(wěn)。

術(shù)后處理：常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，老年病人常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后次日即行股四頭肌舒縮功能鍛煉，拔出引流管后，CPM機(jī)輔助下增加連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定情況調(diào)整膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；術(shù)后根據(jù)X線片顯示骨折的愈合情況，3～4個(gè)月左右開始部分或完全負(fù)重。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和肢體功能評(píng)價(jià)。以X線片顯示骨折線完全消失，骨折處有連續(xù)性骨痂通過，承受應(yīng)力無(wú)疼痛，患肢能連續(xù)行走3 min且不少于30步為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。肢體功能按Sanders[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

本組31例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(15.6±3.4)個(gè)月(9～36個(gè)月)；手術(shù)時(shí)間2.6 h (1.5～3.5 h)；出血量220 mL(100～400 mL)；骨折愈合時(shí)間(4.5±2.8)個(gè)月(3～7個(gè)月)。所有病人均獲骨性愈合，并且術(shù)后無(wú)感染、骨折不愈合及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(123±9.1)°(100°～130°)。膝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為(92.3±3.7)分(89～96分)。Sanders肢體功能評(píng)價(jià)，優(yōu)24例，良4例，可3例，優(yōu)良率90.3%。典型病例見圖1。

注：A為股骨遠(yuǎn)端骨折，呈粉碎性，移位明顯；B為X線片顯示股骨遠(yuǎn)端骨折橋接固定，對(duì)位對(duì)線良好(術(shù)后1個(gè)月)

圖1橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療左股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

(男，35歲，交通意外傷)

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通和工農(nóng)業(yè)的快速發(fā)展，由高能量暴力所導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越多見，約占整個(gè)股骨骨折的6%[5]。股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)薄、髓腔大、鄰近關(guān)節(jié)，以上特點(diǎn)導(dǎo)致該處骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，而且容易累及關(guān)節(jié)面，骨折端的解剖復(fù)位、固定牢靠、早期可功能鍛煉為其治療原則，否則易形成關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，早期的保守治療導(dǎo)致的各種并發(fā)癥較多，特別是由于長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙大大降低了病人骨折愈合后的生活質(zhì)量。因此，近年來(lái)，除小兒股骨遠(yuǎn)端骨骺分離和合并癥較嚴(yán)重的高齡病人外，骨科醫(yī)生多主張積極手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折[6]，但要獲得良好的預(yù)后仍不容易[7]。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)能夠很好的解決上述問題。與LISS鋼板、動(dòng)力髁螺釘和鎖定鋼板等系統(tǒng)相比，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)表現(xiàn)出以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需術(shù)中透視，減少了醫(yī)護(hù)人員和病人的輻射危害，也間接較少了手術(shù)時(shí)間和切口污染的風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)于牽引復(fù)位不佳者，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可將骨折一端先行固定，然后利用連接塊在棒上的滑動(dòng)撐開復(fù)位骨折，再鎖緊螺釘進(jìn)行固定，使骨折的復(fù)位與固定更加容易。③與釘板系統(tǒng)類似，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)無(wú)需緊貼骨表面，且連接棒可根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形狀進(jìn)行塑形，有利用重塑股骨遠(yuǎn)端的生理解剖形態(tài)和機(jī)械力學(xué)，確保骨折的解剖復(fù)位。④術(shù)中可將連接塊固定于棒的任意部位，使骨折復(fù)位內(nèi)固定操作更加方便靈活。⑤單棒型和掛鉤型連接塊能有效解決粉碎性骨塊的固定以及復(fù)位后難以維持的難題，避免因?yàn)閺?fù)位不足引起的固定強(qiáng)度的下降，從而減少骨折畸形愈合、骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生[8]。⑥已有研究表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)上最大應(yīng)力比釘板系統(tǒng)小19.2%[9]，從而大大促進(jìn)骨折區(qū)域骨組織之間的相互融合，提高了骨組織自身穩(wěn)定性，而且內(nèi)固定折彎及斷裂的發(fā)生率更低。此外，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)還能顯著減少對(duì)骨折端血供的破壞[10]。

本研究選取的31例股骨遠(yuǎn)端骨折病人采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行骨折復(fù)位，骨折愈合時(shí)間 3～7個(gè)月，平均為4.5個(gè)月。所有病人均獲骨性愈合，病人肢體功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為90.3%，與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的生物學(xué)固定結(jié)論一致[11]。隨著骨外科學(xué)的發(fā)展，生物學(xué)固定(BO)原則更加重視局部軟組織血運(yùn)的保護(hù)及骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。已有研究表明：橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，生物力學(xué)特性符合骨科發(fā)展的 BO 原則，術(shù)者可根據(jù)不同的骨折類型，選用不同固定棒和連接塊組合，實(shí)現(xiàn)靈活的搭配模式，形成解剖固定，從而根據(jù)具體的骨折情況選用不同的組合體來(lái)滿足治療需要。本研究結(jié)果顯示，所有病人術(shù)后均達(dá)到骨性愈合，圍手術(shù)期間沒有惡性并發(fā)癥的發(fā)生，證明了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的安全性。且術(shù)后均無(wú)切口感染、內(nèi)固定失敗和骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

隨著橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷推廣，其應(yīng)用上的不足也逐漸顯現(xiàn)，連接棒直徑過小，螺釘固定不牢靠或螺釘與單棒把持力不夠等導(dǎo)致的連接棒滑動(dòng)最為常見[12]。本文的31例研究對(duì)象均采用雙棒橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定，無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。因此，在使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療病人時(shí)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的具體情況，選擇合適直徑的連接棒，并在插入連接棒后安裝連接塊，或預(yù)先確定連接塊位置并將連接塊與連接棒充分鎖緊再插入，避免在插入過程中連接塊脫落于未切開的軟組織中，甚至在術(shù)后出現(xiàn)連接棒滑移的并發(fā)癥。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，符合骨折生物力學(xué)固定的特性，固定牢靠，有利于骨折生長(zhǎng)，內(nèi)植物失敗的概率小，在股骨遠(yuǎn)端骨折的治療上操作靈活性高、適應(yīng)證廣，具有骨折內(nèi)固定的一種更好選擇臨床療效滿意的特點(diǎn)，但其優(yōu)勢(shì)及潛在缺陷，仍需進(jìn)一步大樣本的臨床應(yīng)用研究。