孫振燕 ，秦曉明 ，章婧 ，鄭建峰 ，周奧

基底細(xì)胞癌(Basal cell carcinoma ,BCC)是最常見的皮膚惡性腫瘤之一[1]。進展緩慢，臨床表現(xiàn)多樣，早期無自覺癥狀，極易誤診、漏診。筆者分析51例臨床與病理不符確診為BCC病人臨床資料，現(xiàn)報告分析如下。

1 臨床資料

2011年3月至2017年6月就診于宣城市人民醫(yī)院的臨床與病理不符確診為BCC病人51例，男24例，女27例，男女比例1∶1.13；年齡(67.49±14.3)歲，年齡范圍為35～91歲，其中35～49歲8例，50～59歲4例，60～69歲13例，70～79歲15例，80歲以上11例；病程4月至20年，平均2.1年；發(fā)病部位：面部36例，頭部7例，軀干部7例，足部1例；就診皮膚科15例，普外科22例，眼科6例，耳鼻喉科8例。

2 結(jié)果

2.1臨床特點49例皮損單發(fā)，2例為多發(fā)。皮損最小為0.4 cm×0.3 cm，最大6.5 cm×4.0 cm。直徑<1 cm者14 例，1.0～2.0 cm者19例，2.0～5.0 cm者17例，直徑>5.0 cm者1例。按皮膚損害分型：①結(jié)節(jié)潰瘍型37例(72.5%)，病史4月至15年不等。其中結(jié)節(jié)型18例，直徑均<2.0 cm，表現(xiàn)為淡褐色或黑色的結(jié)節(jié)，部分皮損表面可見珍珠狀邊緣。結(jié)節(jié)合并潰瘍型10例，直徑1.0～6.0 cm不等，潰瘍底部呈顆粒狀或肉芽狀，表面覆有分泌物，部分可見向內(nèi)卷起的珍珠狀邊緣。潰瘍型9例，直徑0.5～3.0 cm不等，潰瘍深約0.3～0.5 cm，表面伴黑褐色痂，邊緣無明顯炎癥。②色素型11例 (21.6%)，病史2～20年不等。表現(xiàn)為黑色丘疹，表面顏色不均勻，其中有5例部分表面破潰結(jié)痂。③淺表型1例(2.0%)，病史3年余，皮損位于顳部，約甲蓋大小，表現(xiàn)為邊緣不清的淡紅色斑片，表面覆少量鱗屑。④纖維上皮瘤型2例(3.9%)，病史2年余，1例于鼻翼部，1例于肩部，在褐紅色斑中央見綠豆大小皮色凸起。

2.2組織病理特點根據(jù)McKee分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，實體型31例，色素型14例，淺表型1例，硬化型2例，囊樣型2例，腺樣型1例。組織學(xué)形態(tài)：鏡下均可見真皮內(nèi)癌細(xì)胞組成的大小、形狀不一的團塊，癌細(xì)胞核大深染，胞質(zhì)少，呈卵圓形或梭形，大小形態(tài)相對一致，浸潤性生長，部分可見核分裂象。瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙，中央排列紊亂，部分見少量淋巴細(xì)胞浸潤，一例大量漿細(xì)胞浸潤。絕大部分瘤細(xì)胞團與表皮連接，偶見瘤團與外毛根鞘接觸；14例可見多少不等黑色素細(xì)胞，瘤團周圍結(jié)締組織內(nèi)有噬黑素細(xì)胞；1例結(jié)締組織增生、致密，瘤細(xì)胞呈條索狀；2例鏡下可見腺樣結(jié)構(gòu)，排列呈條索狀，2例瘤小葉內(nèi)見多個囊腔。

2.3免疫組化2例進一步行免疫組化試驗：一例“左眉”基底細(xì)胞癌，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞AE1/AE3(+)，CK20(-)，CK5/6(+)，HMB45(-)，Ki67(約20%+)，P53(約5%+)，S100(-)。另一例頭部基底細(xì)胞癌，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞示：CgA(-)，CK20(-)，CK5/6(+)，CK8/18(+)，Ki67(約30%+)，P53(+)，P63(+)。

3 誤診分析及對策

51例基底細(xì)胞癌初步診斷、臨床及病理分型見表1。

①癥狀性診斷34例，占66.7%。29例初步診斷包塊性質(zhì)待查，5例診斷皮膚潰瘍，均為就診普外科、眼科、耳鼻喉科病人。包塊或包塊伴潰瘍，肉眼無法明確性質(zhì)。3例診斷為BCC待查。這些與目前醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)。在病理明確診斷之前，避免指向性診斷，以免初步診斷與出院診斷不符，引起醫(yī)患糾紛。

②誤診色素痣4例。1例79歲男性于腹部，3例為46歲、35歲女性和51歲男性均位于面部，病史較長。色素型BCC在臨床上很難與色素痣鑒別。尤其是病人年齡偏小，無明顯變化，更易誤診。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可以顯著提高BCC診斷率[3]。Menzies等[4]在2000年通過分析色素型BCC得出診斷色素性BCC的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1個陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)絡(luò)及6個陽性指征：藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)性藍(lán)灰色小球(圖1)。

表1 51例基底細(xì)胞癌初步診斷、臨床及病理分型/例

注:臨床分型：⑴結(jié)節(jié)潰瘍型，⑵色素型，⑶淺表型，⑷纖維上皮瘤型。病理分型:①實體型，②色素型，③淺表型，④硬化型，⑤囊樣型，⑥腺樣型

圖1 BCC皮膚鏡：1示多發(fā)性藍(lán)灰色小球;2示潰瘍

葉狀結(jié)構(gòu)；輪輻樣結(jié)構(gòu)；潰瘍；分支狀血管。而色素型BCC有50%～70%發(fā)現(xiàn)藍(lán)灰色卵圓形巢[5]。李彥波等[3]對于71例BCC皮膚鏡研究顯示，這一比例更高達(dá)81.8%。而色素痣可見較均勻的結(jié)構(gòu)模式[6]，皮內(nèi)痣一個獨特皮膚鏡表現(xiàn)可與BCC鑒別，當(dāng)用皮膚鏡頭輕微按壓皮疹時，色痣會出現(xiàn)滾動[7]。病理分型3例色素型，表現(xiàn)為瘤團周圍結(jié)締組織內(nèi)有較多噬黑素細(xì)胞及黑素顆粒。1例實體型見大量瘤細(xì)胞團，黑素細(xì)胞較少(圖2,3)。

而色素痣病理真皮見大量痣細(xì)胞可鑒別。Reeck等[8]報道臨床診斷為色素痣的送檢標(biāo)本中，2.3%病理為惡性腫瘤，1.5%為BCC。因此色素痣盡量選擇手術(shù)切除并行病理檢查明確性質(zhì)，避免誤診誤治。有2例誤診為惡性黑色素瘤，臨床及病理分型均為色素型，臨床表現(xiàn)為小的黑色丘疹，邊緣清，表面無破潰，周圍未見衛(wèi)星色素灶，無自覺癥狀。肉眼很難與色素痣和BCC鑒別。惡性黑色素瘤與色素痣有許多相同或相似的皮膚鏡學(xué)結(jié)構(gòu)。病理示皮內(nèi)瘤細(xì)胞巢，有間變或異型性，易與BCC鑒別。如果鑒別困難可以進一步行免疫病理，1例“左眉”基底細(xì)胞癌行免疫病理，S-100，HMB-45均陰性進一步與惡性黑色素瘤鑒別。

圖2 實體型：瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙，中央排列紊亂(HE染色 ×40)

圖3 實體型：瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙，中央排列紊亂，見少量黑素細(xì)胞(HE染色 ×100)

③誤診為鱗狀細(xì)胞癌(SCC)3例，臨床表現(xiàn)均為潰瘍型，SCC多繼發(fā)于原有皮疹基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為浸潤性硬斑、斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍。SCC潰瘍多呈火山口樣，邊緣高起，潰瘍底不平易出血，表面覆污穢痂或分泌物。BCC潰瘍則較為表淺，基底呈顆粒狀或肉芽狀，表面可有漿液性分泌物或血痂，周圍隆起向內(nèi)卷曲的珍珠狀邊緣，緩慢擴大，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。SCC易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，病理表現(xiàn)癌組織突破基底膜侵入真皮?？梢娊腔楹徒腔涣技?xì)胞。此3例誤診為SCC1例病理分型為色素型，2例實體型，均為典型基底細(xì)胞樣團塊與SCC明顯不同。

④其他：淺表型BCC較少見，好發(fā)于非暴露部位，此病人位于背部，表現(xiàn)為淡紅斑伴少量鱗屑，誤診為脂溢性角化癥。脂溢性角化癥特點：扁平斑片，表面光滑或乳頭瘤狀，淡黃褐色，可見毛囊角栓。而皮膚鏡下表現(xiàn)多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)(圖4)，裂隙樣結(jié)構(gòu)、鱗屑、發(fā)夾樣血管[9]。

圖4 脂溢性角化癥：皮膚鏡下見多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)

病理特點：表皮角化過度，棘層肥厚，乳頭瘤樣增生。此型還需要與銀屑病、脂溢性皮炎等紅斑鱗屑性疾病鑒別，要注意紅斑型BCC病理多灶，邊界不清，愈后復(fù)發(fā)率高。1例結(jié)節(jié)潰瘍型BCC誤診為脂溢性角化癥，而病理結(jié)果示硬化型。硬化型病理表現(xiàn)基底樣瘤細(xì)胞呈團狀或條索狀鑲嵌在增生的結(jié)締組織中，腫瘤邊界不清，浸潤深(圖5)，腫瘤范圍往往大于臨床估計的范圍。國內(nèi)權(quán)威學(xué)者建議此型擴大10～15 mm切除，術(shù)后密切隨訪[10]。

圖5 硬化型：結(jié)締組織增生、致密、瘤細(xì)胞呈條索狀(HE染色×100)

總結(jié)BCC誤診可能有以下幾個方面：①非專科醫(yī)生對于本病認(rèn)識不足：本病多發(fā)生于面部，病人就診于多個科室，皮膚科、普外科、眼科、耳鼻喉科等。由于?？萍?xì)化，跨專業(yè)就診，非皮膚科醫(yī)生更注重手術(shù)從而忽略初步診斷的準(zhǔn)確性；②本病病史長，發(fā)展比較慢，疾病的早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)；③形態(tài)多樣，每一種臨床類型均有相似疾病需要仔細(xì)鑒別，要求醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗；④缺乏必要的輔助檢查手段：僅憑皮疹臨床表現(xiàn)判斷較局限，如皮膚鏡與臨床結(jié)合能提高基底細(xì)胞癌診斷率；⑤仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，細(xì)致觀察；⑥加強學(xué)習(xí)，提高臨床技能；⑦確診必須結(jié)合病理及免疫組化。

總之，基底細(xì)胞癌易誤診、漏診，需要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，特別是皮損特征，配合皮膚鏡檢查，病理及免疫組化檢查，綜合判斷，減少誤診的發(fā)生率，使病人及時診斷、盡早治療。