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        51例基底細(xì)胞癌初診誤診分析

        2019-03-04 02:22:58孫振燕秦曉明章婧鄭建峰周奧
        安徽醫(yī)藥 2019年3期

        孫振燕 ,秦曉明 ,章婧 ,鄭建峰 ,周奧

        基底細(xì)胞癌(Basal cell carcinoma ,BCC)是最常見的皮膚惡性腫瘤之一[1]。進展緩慢,臨床表現(xiàn)多樣,早期無自覺癥狀,極易誤診、漏診。筆者分析51例臨床與病理不符確診為BCC病人臨床資料,現(xiàn)報告分析如下。

        1 臨床資料

        2011年3月至2017年6月就診于宣城市人民醫(yī)院的臨床與病理不符確診為BCC病人51例,男24例,女27例,男女比例1∶1.13;年齡(67.49±14.3)歲,年齡范圍為35~91歲,其中35~49歲8例,50~59歲4例,60~69歲13例,70~79歲15例,80歲以上11例;病程4月至20年,平均2.1年;發(fā)病部位:面部36例,頭部7例,軀干部7例,足部1例;就診皮膚科15例,普外科22例,眼科6例,耳鼻喉科8例。

        2 結(jié)果

        2.1臨床特點49例皮損單發(fā),2例為多發(fā)。皮損最小為0.4 cm×0.3 cm,最大6.5 cm×4.0 cm。直徑<1 cm者14 例,1.0~2.0 cm者19例,2.0~5.0 cm者17例,直徑>5.0 cm者1例。按皮膚損害分型:①結(jié)節(jié)潰瘍型37例(72.5%),病史4月至15年不等。其中結(jié)節(jié)型18例,直徑均<2.0 cm,表現(xiàn)為淡褐色或黑色的結(jié)節(jié),部分皮損表面可見珍珠狀邊緣。結(jié)節(jié)合并潰瘍型10例,直徑1.0~6.0 cm不等,潰瘍底部呈顆粒狀或肉芽狀,表面覆有分泌物,部分可見向內(nèi)卷起的珍珠狀邊緣。潰瘍型9例,直徑0.5~3.0 cm不等,潰瘍深約0.3~0.5 cm,表面伴黑褐色痂,邊緣無明顯炎癥。②色素型11例 (21.6%),病史2~20年不等。表現(xiàn)為黑色丘疹,表面顏色不均勻,其中有5例部分表面破潰結(jié)痂。③淺表型1例(2.0%),病史3年余,皮損位于顳部,約甲蓋大小,表現(xiàn)為邊緣不清的淡紅色斑片,表面覆少量鱗屑。④纖維上皮瘤型2例(3.9%),病史2年余,1例于鼻翼部,1例于肩部,在褐紅色斑中央見綠豆大小皮色凸起。

        2.2組織病理特點根據(jù)McKee分型標(biāo)準(zhǔn)[2],實體型31例,色素型14例,淺表型1例,硬化型2例,囊樣型2例,腺樣型1例。組織學(xué)形態(tài):鏡下均可見真皮內(nèi)癌細(xì)胞組成的大小、形狀不一的團塊,癌細(xì)胞核大深染,胞質(zhì)少,呈卵圓形或梭形,大小形態(tài)相對一致,浸潤性生長,部分可見核分裂象。瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙,中央排列紊亂,部分見少量淋巴細(xì)胞浸潤,一例大量漿細(xì)胞浸潤。絕大部分瘤細(xì)胞團與表皮連接,偶見瘤團與外毛根鞘接觸;14例可見多少不等黑色素細(xì)胞,瘤團周圍結(jié)締組織內(nèi)有噬黑素細(xì)胞;1例結(jié)締組織增生、致密,瘤細(xì)胞呈條索狀;2例鏡下可見腺樣結(jié)構(gòu),排列呈條索狀,2例瘤小葉內(nèi)見多個囊腔。

        2.3免疫組化2例進一步行免疫組化試驗:一例“左眉”基底細(xì)胞癌,免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞AE1/AE3(+),CK20(-),CK5/6(+),HMB45(-),Ki67(約20%+),P53(約5%+),S100(-)。另一例頭部基底細(xì)胞癌,免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞示:CgA(-),CK20(-),CK5/6(+),CK8/18(+),Ki67(約30%+),P53(+),P63(+)。

        3 誤診分析及對策

        51例基底細(xì)胞癌初步診斷、臨床及病理分型見表1。

        ①癥狀性診斷34例,占66.7%。29例初步診斷包塊性質(zhì)待查,5例診斷皮膚潰瘍,均為就診普外科、眼科、耳鼻喉科病人。包塊或包塊伴潰瘍,肉眼無法明確性質(zhì)。3例診斷為BCC待查。這些與目前醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)。在病理明確診斷之前,避免指向性診斷,以免初步診斷與出院診斷不符,引起醫(yī)患糾紛。

        ②誤診色素痣4例。1例79歲男性于腹部,3例為46歲、35歲女性和51歲男性均位于面部,病史較長。色素型BCC在臨床上很難與色素痣鑒別。尤其是病人年齡偏小,無明顯變化,更易誤診。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查方法,可以顯著提高BCC診斷率[3]。Menzies等[4]在2000年通過分析色素型BCC得出診斷色素性BCC的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1個陰性標(biāo)準(zhǔn):不含色素網(wǎng)絡(luò)及6個陽性指征:藍(lán)灰色卵圓形巢;多發(fā)性藍(lán)灰色小球(圖1)。

        表1 51例基底細(xì)胞癌初步診斷、臨床及病理分型/例

        注:臨床分型:⑴結(jié)節(jié)潰瘍型,⑵色素型,⑶淺表型,⑷纖維上皮瘤型。病理分型:①實體型,②色素型,③淺表型,④硬化型,⑤囊樣型,⑥腺樣型

        圖1 BCC皮膚鏡:1示多發(fā)性藍(lán)灰色小球;2示潰瘍

        葉狀結(jié)構(gòu);輪輻樣結(jié)構(gòu);潰瘍;分支狀血管。而色素型BCC有50%~70%發(fā)現(xiàn)藍(lán)灰色卵圓形巢[5]。李彥波等[3]對于71例BCC皮膚鏡研究顯示,這一比例更高達(dá)81.8%。而色素痣可見較均勻的結(jié)構(gòu)模式[6],皮內(nèi)痣一個獨特皮膚鏡表現(xiàn)可與BCC鑒別,當(dāng)用皮膚鏡頭輕微按壓皮疹時,色痣會出現(xiàn)滾動[7]。病理分型3例色素型,表現(xiàn)為瘤團周圍結(jié)締組織內(nèi)有較多噬黑素細(xì)胞及黑素顆粒。1例實體型見大量瘤細(xì)胞團,黑素細(xì)胞較少(圖2,3)。

        而色素痣病理真皮見大量痣細(xì)胞可鑒別。Reeck等[8]報道臨床診斷為色素痣的送檢標(biāo)本中,2.3%病理為惡性腫瘤,1.5%為BCC。因此色素痣盡量選擇手術(shù)切除并行病理檢查明確性質(zhì),避免誤診誤治。有2例誤診為惡性黑色素瘤,臨床及病理分型均為色素型,臨床表現(xiàn)為小的黑色丘疹,邊緣清,表面無破潰,周圍未見衛(wèi)星色素灶,無自覺癥狀。肉眼很難與色素痣和BCC鑒別。惡性黑色素瘤與色素痣有許多相同或相似的皮膚鏡學(xué)結(jié)構(gòu)。病理示皮內(nèi)瘤細(xì)胞巢,有間變或異型性,易與BCC鑒別。如果鑒別困難可以進一步行免疫病理,1例“左眉”基底細(xì)胞癌行免疫病理,S-100,HMB-45均陰性進一步與惡性黑色素瘤鑒別。

        圖2 實體型:瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙,中央排列紊亂(HE染色 ×40)

        圖3 實體型:瘤細(xì)胞在瘤團周邊排列成柵欄狀且有裂隙,中央排列紊亂,見少量黑素細(xì)胞(HE染色 ×100)

        ③誤診為鱗狀細(xì)胞癌(SCC)3例,臨床表現(xiàn)均為潰瘍型,SCC多繼發(fā)于原有皮疹基礎(chǔ)上,表現(xiàn)為浸潤性硬斑、斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍。SCC潰瘍多呈火山口樣,邊緣高起,潰瘍底不平易出血,表面覆污穢痂或分泌物。BCC潰瘍則較為表淺,基底呈顆粒狀或肉芽狀,表面可有漿液性分泌物或血痂,周圍隆起向內(nèi)卷曲的珍珠狀邊緣,緩慢擴大,一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。SCC易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移,病理表現(xiàn)癌組織突破基底膜侵入真皮??梢娊腔楹徒腔涣技?xì)胞。此3例誤診為SCC1例病理分型為色素型,2例實體型,均為典型基底細(xì)胞樣團塊與SCC明顯不同。

        ④其他:淺表型BCC較少見,好發(fā)于非暴露部位,此病人位于背部,表現(xiàn)為淡紅斑伴少量鱗屑,誤診為脂溢性角化癥。脂溢性角化癥特點:扁平斑片,表面光滑或乳頭瘤狀,淡黃褐色,可見毛囊角栓。而皮膚鏡下表現(xiàn)多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)(圖4),裂隙樣結(jié)構(gòu)、鱗屑、發(fā)夾樣血管[9]。

        圖4 脂溢性角化癥:皮膚鏡下見多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)

        病理特點:表皮角化過度,棘層肥厚,乳頭瘤樣增生。此型還需要與銀屑病、脂溢性皮炎等紅斑鱗屑性疾病鑒別,要注意紅斑型BCC病理多灶,邊界不清,愈后復(fù)發(fā)率高。1例結(jié)節(jié)潰瘍型BCC誤診為脂溢性角化癥,而病理結(jié)果示硬化型。硬化型病理表現(xiàn)基底樣瘤細(xì)胞呈團狀或條索狀鑲嵌在增生的結(jié)締組織中,腫瘤邊界不清,浸潤深(圖5),腫瘤范圍往往大于臨床估計的范圍。國內(nèi)權(quán)威學(xué)者建議此型擴大10~15 mm切除,術(shù)后密切隨訪[10]。

        圖5 硬化型:結(jié)締組織增生、致密、瘤細(xì)胞呈條索狀(HE染色×100)

        總結(jié)BCC誤診可能有以下幾個方面:①非專科醫(yī)生對于本病認(rèn)識不足:本病多發(fā)生于面部,病人就診于多個科室,皮膚科、普外科、眼科、耳鼻喉科等。由于??萍?xì)化,跨專業(yè)就診,非皮膚科醫(yī)生更注重手術(shù)從而忽略初步診斷的準(zhǔn)確性;②本病病史長,發(fā)展比較慢,疾病的早期缺乏典型的臨床表現(xiàn);③形態(tài)多樣,每一種臨床類型均有相似疾病需要仔細(xì)鑒別,要求醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗;④缺乏必要的輔助檢查手段:僅憑皮疹臨床表現(xiàn)判斷較局限,如皮膚鏡與臨床結(jié)合能提高基底細(xì)胞癌診斷率;⑤仔細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,細(xì)致觀察;⑥加強學(xué)習(xí),提高臨床技能;⑦確診必須結(jié)合病理及免疫組化。

        總之,基底細(xì)胞癌易誤診、漏診,需要仔細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,特別是皮損特征,配合皮膚鏡檢查,病理及免疫組化檢查,綜合判斷,減少誤診的發(fā)生率,使病人及時診斷、盡早治療。

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