陳 倩，嚴(yán) 虹，劉才華，楊仕杰

（1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430014）

羥乙基淀粉氯化鈉注射液（hydroxythyl starch，HES）是一種以糯玉米淀粉為原材料，經(jīng)過(guò)輕度的酸水解，而在堿性條件下經(jīng)過(guò)環(huán)氧乙烷羥化制成的血漿代用品。HES 是目前在國(guó)內(nèi)容量治療中使用最多的一種人工膠體液，臨床上使用它主要是因其可以維持血容量、改善微循環(huán)、提高組織氧供［1］，所以對(duì)于治療和預(yù)防血容量不足以及急性的等容性血液稀釋（ANH）HES 是一種很好的血漿代用品。

本文介紹發(fā)生于武漢市中心醫(yī)院的1 例全麻術(shù)中患者對(duì)羥乙基淀粉130/0.4 出現(xiàn)過(guò)敏性休克的病例，通過(guò)查找和解讀相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者曾某，男性，65 歲，體重62 kg，住院號(hào)156XX57。術(shù)前診斷:胃惡性腫瘤，擬全麻下行腹腔鏡下胃病損切除術(shù)?；颊呱裰厩宄g(shù)前評(píng)估一般情況良好，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病史，否認(rèn)過(guò)敏史，術(shù)前各項(xiàng)檢查中心電圖顯示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其余胸片、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

患者于2019年1月16日手術(shù)，8 時(shí)55 分入手術(shù)室，開(kāi)放上肢外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)心率（HR）72次/min、脈搏氧飽和度（SpO2）96%、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓（BP）153/92 mmHg 。麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼30 μg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨20 mg、丙泊酚120 mg，氣管插管順利，行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù):潮氣量450 mL、通氣頻率RR 12 次/min、吸呼比1∶2，此時(shí)麻醉機(jī)顯示患者氣道壓12 cmH2O，PETCO236 mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，此時(shí)患者BP 105 /65mmHg，HR 52 次/min，SpO2100%。打開(kāi)七氟烷揮發(fā)罐濃度1% ，完善橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺，經(jīng)過(guò)順利，行橈動(dòng)脈及中心靜脈壓測(cè)定。穿刺成功后，行丙泊酚0.85～1 mg/kg/min及瑞芬太尼0.8 ～0.1 μg/kg/min 靜脈泵注維持麻醉，靜脈輸液換為鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL，患者生命體征平穩(wěn)。10 點(diǎn)手術(shù)開(kāi)始，10 點(diǎn)30 分考慮到手術(shù)的刺激，從外周靜脈給予50 mg 凱紛，待凱紛完全進(jìn)入患者血管后更換外周靜脈輸液為羥乙基淀粉130/0.4 溶液500 mL（萬(wàn)汶，生產(chǎn)廠家:北京費(fèi)森尤思卡比醫(yī)藥有限公司；產(chǎn)品批號(hào):81ML707；規(guī)格:6% HES 130/0.4 500 mL）。輸注萬(wàn)汶后約1 min 患者血壓開(kāi)始下降，最低時(shí)達(dá)56/35 mmHg，心率63 次/min，SpO2100%，減小麻醉維持藥物用量，間斷給予鹽酸麻黃堿30 mg 后血壓仍無(wú)明顯回升，懷疑患者可能是氣腹壓導(dǎo)致或者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，過(guò)敏原可能為凱紛或者萬(wàn)汶，立即停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼，關(guān)掉七氟烷揮發(fā)罐，囑手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)操作，關(guān)掉CO2氣腹，患者血壓無(wú)明顯變化，此時(shí)掀開(kāi)無(wú)菌單觀察患者胸前及手臂皮膚無(wú)明顯異常，麻醉機(jī)各項(xiàng)呼吸參數(shù)正常，較血壓明顯下降前無(wú)明顯變化。立即停止外周靜脈萬(wàn)汶輸注，從中心靜脈導(dǎo)管快速補(bǔ)液，同時(shí)靜脈給予甲強(qiáng)龍40 mg、推注鹽酸腎上腺素40 μg、葡萄糖酸鈣1 g，后間斷推注鹽酸腎上腺素30 μg/次，患者血壓逐漸回升至正常，血壓143/65 mmHg，HR 100 次/min，SpO2100%，在整個(gè)過(guò)程中患者氣道壓及心率無(wú)明顯變化。進(jìn)行休克處理過(guò)程中由助理護(hù)士緊急安裝FloTrac 監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者外周血管處于舒張狀態(tài)，外周循環(huán)血管阻力（SVRI）僅947 dyne-s-m2/cm5，此時(shí)每搏變異度（SVV）為6%、心指數(shù)（CI）為4.3 L/min/m2、心輸出量（CO）為 7.6 L/min 均在正常范圍內(nèi)。經(jīng)過(guò)處理后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，麻醉維持藥物繼續(xù)使用，囑醫(yī)生手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。將外周靜脈輸液更換為鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL 后，患者立即又出現(xiàn)血壓驟降，動(dòng)脈血壓最低至69/41 mmHg，此時(shí)HR 72次/min，SpO2100%。依據(jù)上述搶救方法實(shí)施后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)又恢復(fù)正常，此后患者各項(xiàng)生命體征基本維持正常至12 時(shí)15 分手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束后15 min 患者清醒，拔掉氣管導(dǎo)管，觀察患者生命體征平穩(wěn)，送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察，麻醉恢復(fù)室觀察30 min 后患者無(wú)明顯不適，脫氧5 min 患者SpO2維持在97% 以上，出恢復(fù)室時(shí)血壓140/62 mmHg，HR 73 次/min，送回病房交班。術(shù)后隨訪，患者生命體征正常，無(wú)明顯術(shù)后不良反應(yīng)。

2 討論

麻醉過(guò)程中，由于麻醉藥物的擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)等作用，往往會(huì)導(dǎo)致患者血壓的下降，因此為了維持患者循環(huán)的穩(wěn)定，除了使用血管升壓藥以及晶體液如林格液等，常常還需要輸注一定量的膠體溶液來(lái)補(bǔ)充容量。HES 的擴(kuò)容強(qiáng)度和作用維持時(shí)間優(yōu)于晶體液，主要是因其分子量大，能夠在血管內(nèi)留存的時(shí)間長(zhǎng)，因此擴(kuò)容作用較晶體液持久。除手術(shù)麻醉過(guò)程中、住院期間容量治療會(huì)應(yīng)用到HES，有研究［2-3］指出HES 對(duì)預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）有明確的效果，可以降低OHSS 發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并且孕期使用對(duì)胎兒也是安全的。

HES 的常見(jiàn)不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)、過(guò)敏性休克、呼吸困難、胸悶、高熱/發(fā)熱、過(guò)敏樣反應(yīng)、皮疹、腎功能損害、非心源性肺水腫以及凝血障礙［4］等。大劑量使用HES 時(shí)，由于血容量的增加，可能會(huì)引起血液成分如凝血因子、血漿蛋白的稀釋，同時(shí)紅細(xì)胞壓積也可能下降，機(jī)體紅細(xì)胞的攜氧能力相應(yīng)地可能會(huì)受到一定的影響。HES 主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝，其對(duì)腎臟功能的負(fù)面影響是眾所周知的［5］。本例患者術(shù)前訪視無(wú)HES 使用禁忌癥，兩次血壓的驟降證實(shí)了患者為HES 過(guò)敏，其過(guò)敏性休克癥狀主要表現(xiàn)為血壓驟降，整個(gè)過(guò)程中患者心率、皮膚及氣道壓均無(wú)明顯改變，相對(duì)于典型的過(guò)敏性休克癥狀本患者表現(xiàn)不是非常明顯，這也是導(dǎo)致患者第一次出現(xiàn)血壓驟降未能及時(shí)作出過(guò)敏性休克診斷最主要的原因。術(shù)后隨訪，再次詢問(wèn)患者及家屬均指出患者無(wú)食物和藥物過(guò)敏史，但患者全家人均不食用玉米。事后，查找學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，孟曉鐘等［6］曾指出術(shù)中出現(xiàn)難以糾正的低血壓可能是全身麻醉下發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的唯一早期表現(xiàn)，本例患者在出現(xiàn)血壓驟降后在使用血管升壓藥無(wú)明顯改善后及時(shí)按照過(guò)敏反應(yīng)來(lái)處理，效果明顯。

朱玉彥等［7］報(bào)道在所觀察到的HES 53 例不良反應(yīng)中，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，時(shí)間可短至4 min，也可長(zhǎng)達(dá)220 min，其中10～30 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的占比是最大的，達(dá)到了43.3%。本例患者輸入HES 至血壓驟降前后時(shí)間不超過(guò)2 min，說(shuō)明該患者對(duì)HES 異常敏感。全身麻醉狀態(tài)下，對(duì)患者出現(xiàn)羥乙基淀粉過(guò)敏作出及時(shí)的診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和采取積極有效的搶救措施對(duì)于挽救患者的生命尤為重要。一旦懷疑患者出現(xiàn)HES 過(guò)敏反應(yīng)，必須做到:①停止HES 輸注；②及時(shí)靜注小劑量腎上腺素，30～50 μg，5～10 min 重復(fù)輸注，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注1～10 μg/min，循環(huán)嚴(yán)重受抑制時(shí)可持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；③緩解支氣管痙攣；④靜注腎上腺皮質(zhì)激素，宜選用起效迅速的氫化可的松，如靜注琥珀酸氫化可的松1～2 mg/kg，可6 h 后重復(fù)給予，24 h 不超過(guò)300 mg；⑤抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用:異丙嗪+雷尼替丁［8］。

HES 作為目前國(guó)內(nèi)主要使用的膠體物質(zhì)之一，雖然其使用量依然很大，但是在歐美等國(guó)家已經(jīng)在很大程度上開(kāi)始抵制HES 的使用，美國(guó)FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）和歐洲EMA（歐洲藥物管理局）均對(duì)其進(jìn)行黑框警示，HES 嚴(yán)禁用于嚴(yán)重?zé)齻?、重癥、膿毒血癥、腎功能不全者等患者［9］。另一項(xiàng)包括明膠治療低血容量的隨機(jī)和非隨機(jī)研究的Meta 分析也提出，相較于晶體或白蛋白，使用膠體溶液的患者不僅死亡率有所增加，而且急性腎損傷和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［10］。

雖然HES 導(dǎo)致過(guò)敏的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)很低，導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克死亡的病例更是少見(jiàn)［11］，但是臨床工作中對(duì)于HES 使用的適應(yīng)癥以及用法用量一定要把握好，在使用過(guò)程中一定要權(quán)衡利弊，尋求對(duì)患者最為有利的補(bǔ)液方法。