馬俊，馬志明，鄒志浩，修彬華，楊江河

小兒腦積水是小兒神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重腦部疾病[1]。腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）在神經(jīng)外科被廣泛用于成人、小兒腦積水治療，其手術(shù)效果良好，安全性高[2,3]。但術(shù)后易出現(xiàn)管道堵塞、術(shù)后感染、腦出血等并發(fā)癥，并影響預(yù)后。近年來，全麻下氣腹腹腔鏡下VPS成為了治療腦積水的首選外科手術(shù)方式[4]。在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上可降低顱內(nèi)壓及腦組織的損害程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，快速恢復(fù)腦部功能[5,6]。本研究對(duì)我院收治的小兒腦積水患者應(yīng)用腹腔鏡下VPS進(jìn)行治療，收到良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月至2016年12月我院神經(jīng)外科救治的小兒腦積水56例，年齡＜15歲；主要臨床表現(xiàn)為顱高壓癥狀，有惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、血壓升高及視力模糊、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙等；均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，并顯示皮質(zhì)萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大、側(cè)腦室額角間質(zhì)性腦水腫表現(xiàn)明顯。排除對(duì)手術(shù)不耐受，有手術(shù)禁忌癥者；合并顱內(nèi)及腹腔感染者；腦脊液蛋白＞500 mg/L或有新鮮出血者；臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)且所有納入患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組 將56例患兒依據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組與腹腔鏡組，各28例。對(duì)照組男17例，女11例；年齡7個(gè)月～13歲，平均（3.33±4.26）歲；腦積水致病原因：先天性15例，外傷性10例，腫瘤性3例；腦積水Vassilouthis分級(jí)：輕度腦積水10例，中度腦積水16例，重度腦積水2例。腹腔鏡組男19例，女9例；年齡5個(gè)月～12歲，平均（3.26±4.33）歲；腦積水致病原因：先天性16例，外傷性9例，腫瘤性3例；腦積水Vassilouthis[4]分級(jí)：輕度腦積水9例，中度腦積水16例，重度腦積水3例。2組患兒年齡、病程、病因、Vassilouthis分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療 2組患兒手術(shù)中頭顱部分操作相同，患兒仰臥位頭轉(zhuǎn)向左，背下墊高，暴露頸部，頭部切口均為右側(cè)額角，經(jīng)右側(cè)額角側(cè)腦室穿刺，并于耳后皮下固定分流閥，用腦室腹腔專用通條，將分流管自頭皮下經(jīng)乳突后方，胸骨前面引至腹壁。對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)VPS術(shù)式，于腹部劍突下，做旁正中切口，長約5 cm，逐層切開腹壁，將通條沿胸骨皮下引至腹壁切口處，撤出通條，將分流管尾端從腹壁向腹腔內(nèi)引入，見分流管腹腔端腦脊液流出通暢后，將腦室-腹腔分流管尾端置入腹腔右髂窩，不固定，逐層縫合腹壁，手術(shù)完畢。腹腔鏡組患兒采用腹腔鏡下VPS：患兒臍緣做一約10 mm切口，穿刺后制造氣腹，腹壓控制在10 mmHg，置入腹腔鏡，腔鏡下常規(guī)對(duì)腹腔各器官進(jìn)行探查，排除有無腹腔粘連及腹腔病灶，在上腹劍突下及右側(cè)季肋下再分別做約10 mm、5 mm表淺小口，由腔鏡套管于患兒劍突下將腦室-腹腔分流管腹腔端導(dǎo)入腹腔，分流管尾端固定于肝圓韌帶上，防止脫落，確定分流管腹腔端通暢后停氣腹，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。2組患兒均隨訪12個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo) ④Kamofsky評(píng)分[7]評(píng)價(jià)2組手術(shù)前后臨床癥狀改善情況：0分表示死亡，100分表示健康，無臨床癥狀和體征。④Salmon標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)2組手術(shù)效果，分為臨床治愈、明顯好轉(zhuǎn)、輕度改善、無變化、惡化及術(shù)后死亡；總有效率%＝(臨床治愈例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)+輕度改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④于術(shù)前及術(shù)后3 d和1月各時(shí)間點(diǎn)采集2組患兒晨起空腹血清標(biāo)本，采用ELISA法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和S-100蛋白含量[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）；但2組手術(shù)前后雙側(cè)腦室額角變化及腦積水癥狀好轉(zhuǎn)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組Kamofsky評(píng)分均明顯升高（P＜0.01），且腹腔鏡組評(píng)分高于對(duì)照組[10]（P＜0.05），見表1。

2.2 NSE及S-100蛋白含量比較

術(shù)前2組血清NSE及S-100蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組NSE及S-100蛋白含量均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，與同組術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第3天腹腔鏡組血清NSE及S-100蛋白含量均低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月2組間NSE及S-100蛋白含量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 臨床療效及并發(fā)癥比較

2組術(shù)后Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，腹腔鏡組總有效率為85.71%，高于對(duì)照組的60.71%（P＜0.05），見表2。腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.71%，明顯低于對(duì)照組的39.29%（P＜0.05），見表4。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后各臨床指標(biāo)的比較[(x±s)或例(%)]

表2 2組術(shù)后Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果[例(%)]

表3 2組手術(shù)前后NSE、S-100蛋白含量比較（μg/mL,x±s）

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

小兒腦積水多由先天因素造成；患兒臨床死亡率高、預(yù)后差，并嚴(yán)重影響患兒身體和智力的發(fā)育[11]，是小兒神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。手術(shù)治療是小兒腦積水最常用且最有效的治療方法。但對(duì)于晚期重度腦積水患兒，手術(shù)治療的預(yù)后也通常較差[12]。VPS是臨床常用治療腦積水的術(shù)式，但術(shù)中需開腹，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，同時(shí)由于無法直視下將分流管被置入腹腔，容易產(chǎn)生腹部感染、分流管阻塞、腹腔穿孔及消化道癥狀等并發(fā)癥，降低手術(shù)療效[13]。腹腔鏡下VPS具有切口小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患兒預(yù)后快的特點(diǎn)，術(shù)中腦室穿刺采用額角，腦室端分流管沿矢狀面走行，生理性腦脊液循環(huán)更符合，對(duì)患者腦脊液正常循環(huán)通路的影響較小[14]。同時(shí)，腹腔鏡操作手術(shù)視野開闊，可避免分流管對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷，且分流管末端被固定在肝膈間隙，降低了分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹而阻塞，提高手術(shù)成功率。

本組研究顯示，先天因素是引起小兒腦積水的主要原因，占本組的64.6%，與此前報(bào)道相類似；同時(shí)，雖然2組手術(shù)前后雙側(cè)腦室額角變化及腦積水臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況無顯著性差異，但是腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短；同時(shí)，術(shù)后2組Kamofsky評(píng)分雖然均明顯升高，但是腹腔鏡顯著高于對(duì)照組，腹腔鏡組治療的總有效率也明顯高于對(duì)照組，且腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這提示腹腔鏡下VPS較傳統(tǒng)VPS治療小兒腦積水療效更好，術(shù)后腹腔并發(fā)癥更低。

腦損傷與血液代謝產(chǎn)物及局部酸中毒后釋放多種生化物質(zhì)造成的繼發(fā)損傷有關(guān)[15,16]，目前研究較多的生化標(biāo)志物有NSE、S-100蛋白、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）等，均與腦損傷及神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。NSE特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，腦積水后周圍神經(jīng)元大量壞死，NSE釋放并由血腦屏障進(jìn)入外周血，造成外周血NSE水平升高。腦積水后血清NSE升高的程度與腦積水發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，呈動(dòng)態(tài)變化過程[17]；血清NSE的濃度與腦損傷后近、遠(yuǎn)期腦功能的恢復(fù)也密切關(guān)系。S-100蛋白是一種生物學(xué)活性較強(qiáng)的酸性鈣離子結(jié)合蛋白，存在于中樞神經(jīng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞中。S100蛋白增高及進(jìn)入外周血的方式與NSE類似[17]，并與巨噬細(xì)胞降解作用、腦損傷程度和血腦屏障損傷程度呈正相關(guān)，是評(píng)價(jià)腦組織內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷的程度的特異性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后NSE及S-100蛋白含量呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，且術(shù)后3 d腹腔鏡組NSE及S-100蛋白含量均低于對(duì)照組。該結(jié)果表明腹腔鏡下VPS的應(yīng)用可加快血腦屏障功能的修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡下VPS治療小兒腦積水可明顯提高治愈率，改善臨床癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全有效。但本次臨床研究中病例數(shù)較少，需要積累更多的病例以進(jìn)一步確認(rèn)腹腔鏡下VPS治療小兒腦積水的臨床療效。