齊智偉，張淑君，張宇麗，陸鴻略，張 潔，黃躍雁

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北承德 067000)

咽喉反流(laryngop haryngeal reflux，LPR)或反流性咽喉炎是與反流相關(guān)的慢性咽喉炎，可引起聲嘶、咽痛、咳嗽、呼吸困難、喉痙攣、哮喘、慢性鼻竇炎甚至喉癌等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，耳鼻咽喉科近10%的門診患者與LPR有關(guān)[3]，50%聲嘶患者與LPR相關(guān)[4]。本院按常規(guī)慢性咽喉炎治療LPR效果不理想，采用奧美拉唑聯(lián)合甘桔冰梅片治療后療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1月至2017年1月門診收治的LPR患者共80例，分治療組40例，采用甘桔冰梅片(重慶華森，每片0.2 g)0.4 g每天3次+奧美拉唑腸溶片(山東新時代，每片10 mg)20 mg每天2次；對照組40例，采用奧美拉唑腸溶片20 mg每天2次。治療組中男25例，女15 例，年齡19～68歲，平均(35.2±11.7)歲；對照組中男21例，女19例，年齡18～65 歲，平均(33.5±9.8)歲。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會通過，所有患者均知情同意參與研究。兩組患者治療前基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1盲法 采用雙盲對照法，由1名主任醫(yī)師對門診LPR患者做出明確診斷。然后由 1 名藥師根據(jù)患者的編號分發(fā)藥物。臨床療效和量表評定由1 名主任醫(yī)師進(jìn)行。醫(yī)師、藥師、患者間不交流受試信息。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者完成咽喉反流癥狀指數(shù)(RSI)量表[5](共9項(xiàng)癥狀，包括聲嘶、清嗓、痰多或涕后流、吞咽困難、飯后或躺下時咳嗽、呼吸困難或窒息發(fā)作、慢性咳嗽、咽異物感、反酸燒心。每種癥狀從無到最嚴(yán)重為0～5分，最高分45分)和反流體征指數(shù)(RFS)量表[6](喉鏡檢查，包括假聲帶溝、喉水腫、喉室消失、紅斑或充血、后聯(lián)合增生、聲帶水腫、肉芽腫、喉黏膜增厚共8項(xiàng)體征，部分項(xiàng)0～2分，部分項(xiàng)0～4分，滿分26分)，從中選取RSI評分大于13分和RFS評分大于7分的患者?？诜W美拉唑，診斷性治療8周，患者癥狀改善，確診為LPR，納入本研究，根據(jù)LPR疾病診斷與治療專家共識(2015年)制訂納入標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近1個月服用過促胃動力藥、抗酸藥物或治療咽喉炎的中西藥物；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)對治療藥物過敏的患者；(4)近期出現(xiàn)呼吸道或肺部感染患者及腫瘤患者；(5)精神或智力障礙；(6)肝腎功能不全患者。

1.2.4治療方法 對照組患者口服奧美拉唑腸溶片，每次20 mg，每天2次，于早餐和晚餐前0.5 h口服，療程 8周。治療組患者口服奧美拉唑腸溶片，每次20 mg，每天2次+甘桔冰梅片，每次0.4 g，每天3次，療程8周。

1.2.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1量表評分 癥狀、體征評價標(biāo)準(zhǔn)參照RSI、RFS量表。治療前和治療8周后分別行量表評分。

1.2.5.2療效評定 經(jīng)過8周治療，癥狀均消失，電子喉鏡下咽喉部未見水腫、充血等炎癥表現(xiàn)，確認(rèn)為顯效；治療后癥狀減輕，喉鏡下咽喉部組織水腫、充血等情況好轉(zhuǎn)，確認(rèn)為有效；治療后患者咽喉部癥狀無改善或癥狀加重，電子喉鏡下咽喉部組織水腫、充血等情況無好轉(zhuǎn)甚至惡化，評定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組患者治療前后RSI、RFS 評分比較分)

1.2.5.3食管pH值 pH檢測儀器(美國GIVEN公司)采用雙通道檢測電極導(dǎo)管，pH梯度法進(jìn)行導(dǎo)管定位，下端檢測電極置于食管下括約肌上方5 cm ，上端電極置于食管上括約肌至其下方2 cm內(nèi)，并使用電子喉鏡檢查電極位置。檢測前禁食4～6 h。記錄治療前后,兩個通道pH<4的時間百分比。

1.2.5.4胃蛋白酶檢測 采集所有入選者深咳后鼻咽部唾液不少于1 mL于液氮中，37 ℃水浴10 min后，4 ℃下離心15 min ，取上清液，胃蛋白酶檢測采用ELISA試劑盒(上海滬峰化工有限公司)，胃蛋白酶水平大于0.108 1 ng/mL則認(rèn)為LPR陽性[8]。

1.2.5.5不良反應(yīng) 記錄患者發(fā)生腹瀉、頭痛、惡心、腹痛、胃脹氣、便秘、皮疹、眩暈、失眠等不良反應(yīng)的發(fā)生情況、發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后RSI、RFS 評分變化情況比較 治療前兩組RSI、RFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組RSI、RFS 評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組的RSI、RFS 評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2治療總有效率比較 治療組患者治療的總有效率為95.0%,對照組患者治療的總有效率為85.0%。 治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.53，P=0.04)，見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較[n(%)]

2.3食管內(nèi)24 h pH監(jiān)測 治療前后，兩組患者24 h食管內(nèi)pH<4.0的時間占總時間的百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后24 h食管內(nèi)pH<4.0的時間百分比明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后24 h食管內(nèi)pH<4.0占總時間的百分比

2.4兩組胃蛋白酶陽性率比較 治療前后兩組患者胃蛋白酶陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者組內(nèi)比較，治療后胃蛋白酶陽性率均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后胃蛋白酶陽性率比較[n(%)]

2.5不良反應(yīng) 治療組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)3例,其中腹脹2例,腹瀉1例,發(fā)生率為7.5%；對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例,其中腹脹有1例,便秘1例， 發(fā)生率為5.0%。對照組低于治療組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P=0.64)。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，LPR疾病的發(fā)病率有增加趨勢，但LPR一直缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RSI、RFI量表可以對患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行量化，在LPR的診斷和療效評估中具有重要的價值，但存在主觀性大的缺點(diǎn)。24 h雙探針pH值監(jiān)測為食管外反流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，胃蛋白酶檢測為診斷食管外反流的可靠方法[10]，因此本研究增加了這兩個客觀指標(biāo)。

治療LPR的最佳方案尚無定論，主要有藥物治療和手術(shù)治療，有文獻(xiàn)報道中西醫(yī)結(jié)合治療LPR效果頗佳[11]。甘桔冰梅片是依據(jù)中醫(yī)古籍《證治準(zhǔn)繩·類方》中經(jīng)典古方清音丸改良而成，具有消炎散結(jié)、利咽開音、止咳化痰之功效，能有效減輕組織充血水腫，降低毛細(xì)血管通透性，抑制細(xì)菌生長，行氣逐瘀、清熱開音，抑制肉芽腫生長、消除聲帶增生性病變[12]。本研究采用奧美拉唑腸溶片聯(lián)合甘桔冰梅片(治療組)和單獨(dú)應(yīng)用奧美拉唑(對照組)治療LPR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩組的RSI、RFS評分均顯著低于治療前，治療組的RSI、RFS 評分均低于對照組，治療的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明奧美拉唑腸溶片聯(lián)合甘桔冰梅片治療LPR能更有效地改善患者咽喉炎的癥狀和體征，提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示，治療組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明柑橘冰梅片在增加患者治療有效率的同時，不增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，治療安全有效。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者24 h食管內(nèi)pH<4.0的時間占總時間的百分比、胃蛋白酶陽性率均低于治療前(P<0.05)，但治療前后兩組患者之間這兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明聯(lián)合甘桔冰梅片治療LPR疾病，雖然改善了咽喉炎的癥狀及體征，但患者的反流改善情況與單獨(dú)奧美拉唑治療組比較，并無明顯差異。因此，如果單獨(dú)應(yīng)用甘桔冰梅片治療反流性咽喉炎，筆者認(rèn)為雖然可能改善癥狀，但無法從LPR疾病的病因上解決反流問題，導(dǎo)致單純應(yīng)用柑橘冰梅片治療停藥后遠(yuǎn)期效果不佳，考慮甘桔冰梅片是通過抑菌、降低毛細(xì)血管通透性、消除組織腫脹而改善反流所導(dǎo)致的咽喉部癥狀。

綜上所述，奧美拉唑腸溶片聯(lián)合甘桔冰梅片治療咽喉反流性疾病能更有效降低患者的RSI、RFS 評分，改善患者癥狀和體征，使治療總有效率提高，但由于甘桔冰梅片屬對癥治療，更主要是針對LPR所引起的局部癥狀和體征進(jìn)行治療從而提高治療的有效率。在治療反流的病因方面，聯(lián)合用藥與單純應(yīng)用奧美拉唑并無差異，說明甘桔冰梅片不能減少反流至咽喉部的胃蛋白酶及胃酸量，所以推薦聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑加甘桔冰梅片治療，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，提高治療有效率的目的。