劉仕杰，史福東△,左金增

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院骨科 063001；2.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷科 063000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)抗壓及抗扭轉(zhuǎn)的重要結(jié)構(gòu)之一[1]。ACL、PCL同時(shí)損傷多由高速或慢速膝關(guān)節(jié)脫位引起，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)軟骨及半月板退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病，需早期積極手術(shù)修復(fù)功能重建[2-3]。ACL與PCL是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，同時(shí)斷裂時(shí)單獨(dú)重建一根韌帶，無(wú)法維持重建韌帶的張力，亦無(wú)法達(dá)到維持脛骨相對(duì)于股骨中立位的治療目標(biāo)，因此重建需同期進(jìn)行[4-5]。而關(guān)于韌帶重建移植物材料的選擇一直是學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。傳統(tǒng)重建移植物包括腘繩肌腱重建、骨-髕腱-骨移植物重建和同種異體肌腱重建；20世紀(jì)70年代相繼出現(xiàn)了各種人工材料的韌帶移植物[6]。從臨床應(yīng)用情況來(lái)看，前者存在髕韌帶斷裂、髕骨骨折、屈膝功能減退、隱神經(jīng)受損等供區(qū)并發(fā)癥及排斥反應(yīng)、疾病傳染風(fēng)險(xiǎn)等；后者則會(huì)出現(xiàn)滑膜炎、移植物斷裂、松弛等缺陷[7-8]。鑒于此，唐山市人民醫(yī)院采用生物力學(xué)和解剖學(xué)具備足夠強(qiáng)度、長(zhǎng)度的腓骨長(zhǎng)肌腱作為重建移植物，開(kāi)展新術(shù)式治療前后交叉韌帶斷裂患者，為此類治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2015年6月唐山市人民醫(yī)院546例前后交叉韌帶斷裂患者，以2010年6月1日至2013年6月30日應(yīng)用傳統(tǒng)自體雙側(cè)腘繩肌腱重建前后交叉韌帶者為對(duì)照組，2013年7月1日至2015年6月30日應(yīng)用自體雙側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱雙束重建前后交叉韌帶者為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確膝關(guān)節(jié)受傷史；(2)磁共振(MRI)檢查明確ACL、PCL完全斷裂[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)合并其他內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，外側(cè)復(fù)合體損傷，以及同時(shí)進(jìn)行半月板縫合；(2)合并脛骨髁間棘骨折、脛骨平臺(tái)骨折等膝關(guān)節(jié)周圍骨折；(3)伴嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；(4)伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。對(duì)照組共276例，其中男207例、女69例，年齡30～55歲，平均(39.1±13.6)歲，左膝112例、右膝164例，交通原因損傷154例、運(yùn)動(dòng)性損傷122例，術(shù)前Lachman評(píng)分均為陽(yáng)性、平均(43.22±8.33)分，術(shù)前國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee,IKDC)評(píng)級(jí)中C級(jí)89例、D級(jí)187例。試驗(yàn)組共270例，其中男210例、女60例，年齡33～54歲，平均(39.6±13.8)歲，左膝120例、右膝150例，交通原因損傷163例、運(yùn)動(dòng)性損傷107例，術(shù)前Lachman評(píng)分均為陽(yáng)性、平均(42.06±9.16)分，術(shù)前IKDC評(píng)級(jí)中C級(jí)93例、D級(jí)177例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1雙側(cè)腘繩肌腱重建前后交叉韌帶 對(duì)照組：取雙側(cè)腘繩肌腱(股薄肌腱和半腱肌腱)，修整編織縫合后兩者合并分別對(duì)折(各2股，共4股)形成肌腱束(此時(shí)為柱狀)，測(cè)量編織后的肌腱，長(zhǎng)13 cm，直徑6～8 mm，平均7 mm。移植物均用 10 磅的拉力牽拉預(yù)張10 min。首先建立PCL骨隧道，屈膝90°，從前外入路插入PCL脛骨隧道定位器，穿刺定位，隧道外口骨道外口放在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，形成50°的隧道與脛骨軸夾角，股骨止點(diǎn)定位于股骨踝間窩內(nèi)側(cè)壁，屈膝90°，4.5 mm鉆頭經(jīng)前外側(cè)入路自內(nèi)向外打通股骨隧道，計(jì)算選擇合適的紐扣鋼板，用同肌腱相同直徑鉆頭擴(kuò)大隧道內(nèi)口，移植物進(jìn)入隧道長(zhǎng)度至少為2 cm，以保證骨腱愈合。

再建立ACL骨隧道，脛骨止點(diǎn)于ACL殘端止點(diǎn)，鉆取與移植腱相同直徑的脛骨隧道，屈膝90°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位股骨隧道，同PCL股骨隧道法制作ACL股骨隧道，分別牽拉PCL、ACL移植物，固定。

1.2.1.2雙側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱重建前后交叉 韌帶組于外踝上方5 cm處沿腓骨長(zhǎng)肌腱走形取縱行切口，長(zhǎng)約2 cm，找到腓骨長(zhǎng)肌腱。于第五跖骨基底處取長(zhǎng)約2 cm切口，找到腓骨長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端，保留1.5 cm并切斷腓骨長(zhǎng)肌腱，斷端與腓骨短肌腱吻合。取腱器自外踝上方切口處向近端取出腓骨長(zhǎng)肌腱，對(duì)折，測(cè)量直徑約7～9 mm，平均8 mm。移植物均用10磅的拉力牽拉預(yù)張10 min。移植物重建手術(shù)同腘繩肌腱組。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)式支具佩戴6周，休息時(shí)固定于0°位，術(shù)后第1天進(jìn)行閉鏈的肌力鍛煉，術(shù)后2周開(kāi)展膝關(guān)節(jié)伸0°、屈90°鍛煉，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行慢跑等靈活性訓(xùn)練，術(shù)后12個(gè)月基本恢復(fù)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入選者均進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月的隨訪，采用Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；應(yīng)用Lachman分級(jí)、關(guān)節(jié)屈伸度評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況；對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組Lysholm評(píng)分(t=9.85,P=0.00)、IKDC評(píng)分(t=8.42,P=0.00)顯著高于對(duì)照組。

2.2兩組患者Lachman檢查分級(jí)比較 分別在術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Lachman檢查，術(shù)前兩組分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98)；術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組0級(jí)、1級(jí)例數(shù)多于對(duì)照組，兩組均未出現(xiàn)3級(jí)患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.70，P=0.00)；術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組0級(jí)、1級(jí)例數(shù)顯著高于對(duì)照組，且較術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(F=28.64，P=0.00)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后評(píng)分比較分)

表2 兩組患者術(shù)后Lachman檢查比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組活動(dòng)度均恢復(fù)正常。

表3 兩組患者手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4手術(shù)前、后踝關(guān)節(jié)功能比較 兩組間患者踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)測(cè)試以術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月測(cè)試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，兩組間患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組間手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶斷裂的最佳治療方式是手術(shù)重建，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建已成為最佳治療方式[9-10]。傳統(tǒng)手術(shù)中多以腘繩肌腱作為重建材料[11-12]，然而，雙交叉韌帶損傷手術(shù)方案的制訂需要考慮的因素較多，如肢體血運(yùn)情況、伴隨的多種結(jié)構(gòu)損傷等，因此對(duì)重建物的要求較高。從學(xué)術(shù)報(bào)道來(lái)看，傳統(tǒng)的腘繩肌腱具有一定局限性，而腓骨長(zhǎng)肌腱則具備一定優(yōu)勢(shì)。左立新等[13]通過(guò)對(duì)8 具下肢標(biāo)本解剖研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長(zhǎng)肌腱具有足夠長(zhǎng)度、直徑和強(qiáng)度，可作為重建交叉韌帶的理想移植物，其極限拉伸強(qiáng)度、剛度均明顯大于同等條件下腘繩肌腱；且雙股腓骨長(zhǎng)肌腱直徑平均8～9 mm，從直徑上可以滿足符合ACL、PCL直徑的要求。WANG等[14]通過(guò)對(duì)離體肌腱研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)度為22～28 cm，體部橫截面積為22.4～37.0 mm2，雙股強(qiáng)度為2 483 N，也符合交叉韌帶標(biāo)準(zhǔn)。從本次研究情況來(lái)看，試驗(yàn)組在應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后12個(gè)月的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腘繩肌腱替代物的對(duì)照組。同時(shí)，從術(shù)后6、12個(gè)月隨訪的Lachman檢查情況來(lái)看，試驗(yàn)組在3個(gè)月時(shí)1級(jí)占比51.11%，高于對(duì)照組的38.77%；6個(gè)月時(shí)前者(61.48%)高于后者(49.64%)，且試驗(yàn)組0級(jí)比例高于對(duì)照組(28.52%vs.23.55%)。Lachman檢查是對(duì)前后交叉韌帶斷裂的特殊試驗(yàn)，其不同分級(jí)反映了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度的不同，0級(jí)為正常，1級(jí)為脛骨輕度前移，試驗(yàn)組的0、1級(jí)占比高說(shuō)明在同期恢復(fù)中，試驗(yàn)組的恢復(fù)效率較高。

自體肌腱作為重建物的主要并發(fā)癥之一即對(duì)取出肌腱部位的創(chuàng)傷性影響[15-16]。本研究將腓骨長(zhǎng)肌腱完全取出，將遠(yuǎn)端保留1.5 cm與腓骨短肌腱吻合，以期代償部分腓骨長(zhǎng)肌腱的功能。從隨訪情況來(lái)看，術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)外翻、跖屈生物力學(xué)的測(cè)評(píng)結(jié)果與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明本術(shù)式對(duì)足和踝關(guān)節(jié)功能并未產(chǎn)生明顯的影響。利用自體腘繩肌肌腱重建交叉韌帶已為眾多學(xué)者接受，其具有良好的生物性能，且供區(qū)并發(fā)癥少[17-18]。前后交叉韌帶同時(shí)斷裂，單獨(dú)建立一條韌帶難以維持良好的脛股關(guān)系，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失，因此本研究中用雙側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱實(shí)施同時(shí)重建，使前后交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的調(diào)控能力得到恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能的恢復(fù)，且關(guān)節(jié)鏡下操作創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床效果較好[19-20]。