寧艷嬌，萬紫旭，劉 娜，張 揚(yáng)，韓 笑，張秋菊，韓建閣

(1.河北承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000；2.天津市胸科醫(yī)院麻醉科 300350)

冠狀動(dòng)脈疾病已成為威脅人類健康的第一殺手，其發(fā)病率及病死率高，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前國際上公認(rèn)的治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效手段之一[1]，在臨床得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)可以緩解心肌缺血癥狀，但不能消除高血壓、高血脂、高血糖及肥胖等危險(xiǎn)因素，且目前國內(nèi)外的研究多為患者提供住院期間的康復(fù)指導(dǎo)[2]，或出院后由護(hù)士為其提供單一的電話隨訪，患者出院后自我管理行為不良、失訪率較高，因此,為了促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低心血管事件的發(fā)生率，為其提供規(guī)范化的隨訪至關(guān)重要。程序化的隨訪模式，主要是針對參加臨床試驗(yàn)的人群，根據(jù)已經(jīng)設(shè)計(jì)好的方案，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，定期通過電話、傳真等多種方式進(jìn)行電話交流和一定的文件交流[3]。醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士以改善患者臨床結(jié)局為共同目標(biāo)，彼此間自主平等，互相尊重和信任，正確認(rèn)識雙方專業(yè)角色，信任對方專業(yè)技能，并通過開放溝通，共享信息，共同決策，達(dá)到解決問題并承擔(dān)責(zé)任的互動(dòng)過程[4]。本研究將兩種模式有效地結(jié)合，旨在探討程序化、團(tuán)隊(duì)式隨訪方案對增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知、改善患者術(shù)后康復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用便利抽樣法選取2015年3月至2016年9月在承德市某三甲醫(yī)院心外科住院的114例確診為冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，分為試驗(yàn)組58例和對照組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病，首次單純行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；(2)患者病情相對穩(wěn)定；(3)具備一定的學(xué)習(xí)能力、理解能力和語言溝通能力；(4)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病和嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；(2)合并惡性腫瘤及腦血管事件后遺癥；(3)研究期間猝死者。所有患者中男80例，女34例，年齡50～76歲；居住地：城市72例，農(nóng)村42例；文化程度：小學(xué)及以下27例，初中、高中及中專73例，大專及以上14例；已婚104例，喪偶8例，離異2例；在職34例，離/退休69例，其他11例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施

1.2.1.1對照組 由護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)的出院宣教，包括飲食、治療、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查的指導(dǎo)并對患者疑問進(jìn)行解答，時(shí)間約為15 min。出院后囑患者定期門診復(fù)查，由門診醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行常規(guī)的健康宣教。

1.2.1.2試驗(yàn)組 在此基礎(chǔ)上采用程序化、團(tuán)隊(duì)式隨訪方案：(1)隨訪團(tuán)隊(duì)的人員組成及要求。①隨訪小組由責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生組成，護(hù)士具備本科以上學(xué)歷，醫(yī)生具備研究生以上學(xué)歷，均在臨床工作10年以上，且具備良好的語言溝通、組織協(xié)調(diào)能力。②邀請?jiān)簝?nèi)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科主任醫(yī)師、心臟外科主任醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、藥劑師作為支持團(tuán)隊(duì)，隨時(shí)為隨訪小組提供理論支持。③由心外科主任、護(hù)士長、護(hù)理部主任組成的專家團(tuán)隊(duì)對隨訪方案的質(zhì)量進(jìn)行把控。(2)隨訪小組的培訓(xùn)。①標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式：即現(xiàn)狀-背景-評估-建議(situation-background-assessment-recommendation，SBAR),其包括4個(gè)要素：患者目前的狀況、患者既往的狀況、對患者現(xiàn)狀的評估、提出改變患者現(xiàn)狀的建議[5]，SBAR現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可有效提高醫(yī)護(hù)溝通效率。②流程化的溝通方式，即“接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開”(connect-introduce-communicate-ask-respond-exit，CICARE)，接觸為稱呼患者喜歡的稱謂，介紹為告訴患者研究者是誰，溝通為告訴患者研究者為什么來，研究者將要做什么，需要配合什么，詢問為詢問患者需要什么、擔(dān)心什么，回答為對患者的問題和要求給予恰當(dāng)?shù)姆答?，離開為有禮貌地離開[6]。③隨訪的程序及電話隨訪的要點(diǎn)。④冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者出院后常見的問題及處理方法。(3)構(gòu)建隨訪方案的內(nèi)容。①為了強(qiáng)化隨訪的效果，將隨訪的時(shí)間確定為出院后1、2、4、8、12、18、24周。②出院前1 d，為患者建立隨訪檔案，由隨訪團(tuán)隊(duì)成員按照SBAR溝通方式，根據(jù)患者的文化背景和接受能力及患者的現(xiàn)存問題和可能出現(xiàn)的問題制訂個(gè)性化的隨訪方案，告知患者及家屬隨訪程序及隨訪時(shí)間，發(fā)放《冠狀動(dòng)脈搭橋患者隨訪手冊》，手冊中包括患者術(shù)后一些常見并發(fā)癥的應(yīng)對措施、每日患者飲食要求、運(yùn)動(dòng)處方、服藥禁忌等，手冊每頁留有筆記區(qū)域，告知患者記錄每日的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)及出現(xiàn)的問題。③出院后根據(jù)事先制訂的隨訪方案，應(yīng)用CICAER溝通方式進(jìn)行電話隨訪，結(jié)合一對一講解、團(tuán)體授課等方式在患者門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行面對面隨訪，由淺入深地針對患者現(xiàn)存癥狀、治療情況、檢查結(jié)果、運(yùn)動(dòng)情況、飲食情況、生活方式、疾病自我檢測等7個(gè)維度進(jìn)行詳細(xì)評估并給予科學(xué)指導(dǎo)，隨訪過程要求家屬參與，并監(jiān)督患者。

1.2.2評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1評價(jià)工具 (1)冠狀動(dòng)脈搭橋患者一般資料調(diào)查量表，包括患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地等，量表由研究者編制；(2)冠心病患者疾病認(rèn)知情況調(diào)查問卷，包括5個(gè)維度，即飲食(7個(gè)條目)、治療(11個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(4個(gè)條目)、預(yù)防(13個(gè)條目)、臨床表現(xiàn)(5個(gè)條目)，設(shè)是、否、不知道3個(gè)選項(xiàng)，回答正確者計(jì)1分，回答錯(cuò)誤和不知道者計(jì)0分，總分范圍0～40分，得分越高者對于疾病的認(rèn)知水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)問卷的內(nèi)容效度指數(shù)值為0.81，Cronbach′s α系數(shù)為0.86；(3)康復(fù)指標(biāo)：6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walking test,6MWT)在安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜的心外科病房走廊中間量取30 m長的距離，兩端各安放一把椅子供患者休息用，囑患者以其自覺適宜的速度沿直線盡可能快速來回行走，避免走環(huán)形路線，以其6MWT距離為試驗(yàn)結(jié)果，如患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、面色蒼白則停止試驗(yàn)，試驗(yàn)時(shí)備硝酸甘油等搶救藥品；記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、血氧飽和度(SpO2)、基礎(chǔ)心率、最大心率值。

1.2.3評價(jià)方法 本研究遵循知情同意的原則，于出院前2 d告知患者本研究的目的，簽署知情同意書，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫冠狀動(dòng)脈搭橋患者一般資料調(diào)查量表、冠心病患者疾病認(rèn)知情況調(diào)查問卷,試驗(yàn)組接受團(tuán)隊(duì)式、程序化的隨訪方案，對照組接受心外科常規(guī)健康宣教，于出院后2、6個(gè)月再次完成冠心病患者疾病認(rèn)知情況調(diào)查問卷的評定并記錄患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)。量表均由研究者本人發(fā)放，盡量保證患者單獨(dú)完成，問卷當(dāng)場收回，有漏項(xiàng)者及時(shí)補(bǔ)充完整。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者疾病認(rèn)知情況差異比較 出院時(shí)兩組患者的疾病認(rèn)知水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后2、6個(gè)月，試驗(yàn)組患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、治療、預(yù)防、臨床表現(xiàn)等方面的疾病認(rèn)知水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出院時(shí)、出院2、6個(gè)月疾病認(rèn)知情況比較分)

2.2兩組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)差異比較 出院時(shí)兩組患者的6MWT距離、LVEF、SpO2、基礎(chǔ)心率、最大心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后2、6個(gè)月，試驗(yàn)組患者6MWT距離、LVEF、SpO2、基礎(chǔ)心率、最大心率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表 兩組患者出院時(shí)、出院2、6個(gè)月時(shí)康復(fù)情況比較

3 討 論

疾病認(rèn)知是個(gè)體處于健康威脅或疾病狀態(tài)下，通過個(gè)體的認(rèn)知表征和情緒表征，喚起自身的心理應(yīng)對反應(yīng)，并不斷評估應(yīng)對結(jié)果以調(diào)整應(yīng)對行為，最終形成自己應(yīng)對模式的過程[7]。疾病認(rèn)知決定患者的應(yīng)對方式[8]，對疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。本研究顯示，患者對于疾病的認(rèn)知水平不理想，與毛貴如等[9]研究一致。分析原因考慮以下幾點(diǎn)：(1)患者接受的健康教育知識片面、機(jī)械，患者無法系統(tǒng)地掌握疾病相關(guān)知識；(2)患者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)可以一勞永逸地治愈疾病，缺乏進(jìn)一步獲取疾病相關(guān)知識的動(dòng)力；(3)患者出院后脫離醫(yī)院環(huán)境且我國社區(qū)健康宣教機(jī)制處于建設(shè)和完善的過程中，患者缺乏獲取疾病相關(guān)知識的途徑。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可有效改善心臟的血供，然而術(shù)后的康復(fù)對于疾病的預(yù)后和復(fù)發(fā)起著至關(guān)重要的作用，患者年齡偏大，記憶力、理解能力偏低，出院后失去醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，遵醫(yī)行為和自我管理能力不足，影響術(shù)后的康復(fù)，因此,在患者出院后為其提供持續(xù)性的隨訪至關(guān)重要。

本研究顯示試驗(yàn)組患者出院后2、6個(gè)月對于疾病的認(rèn)知水平顯著高于對照組，術(shù)后6MWT距離、LVEF、最大心率、SpO2等反映心臟功能的指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。李玲等[10]對冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者實(shí)施規(guī)范化的隨訪后發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化隨訪患者的冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率顯著低于非規(guī)范化隨訪的患者，說明程序化、規(guī)范化的隨訪方案具有臨床應(yīng)用價(jià)值。分析原因，考慮以下幾點(diǎn)：(1)本研究中應(yīng)用醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科參與的方式，并引入SBAR醫(yī)護(hù)溝通流程，能夠保證醫(yī)護(hù)之間信息準(zhǔn)確的傳遞，醫(yī)護(hù)雙方可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成一致的專業(yè)判斷，制訂更加符合患者情況的個(gè)性化干預(yù)措施；(2)在電話隨訪的過程中引入CICARE溝通流程，使得醫(yī)患之間的溝通更加規(guī)范、有序、順暢，患者可以在有限的時(shí)間內(nèi)獲取更多的疾病預(yù)后、康復(fù)的知識；(3)隨訪團(tuán)隊(duì)人員固定且有強(qiáng)大的支持團(tuán)隊(duì)，保證了患者獲取疾病康復(fù)知識的科學(xué)性，同時(shí)設(shè)立反饋機(jī)制和家屬監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化了患者的遵醫(yī)行為，加速了術(shù)后康復(fù)。